张雯雯

作者单位：271200 山东省新泰市人民医院

静脉用药调配中心(PIVAS)是医疗机构为患者提供静脉用药集中调配专业技术服务的部门,主要承担静脉用药处方医嘱审核干预、加药混合调配、参与静脉输液使用评估等药学服务工作[1]。我国静脉用药集中调配模式因操作流程科学、先进、顺畅,减少了输液调配人员的职业暴露问题,大幅提高了成品输液质量,促进了合理用药,优化人力资源配置,规范药品管理,保护了护士身体健康和病房环境[2]。本文主要阐述了山东省新泰市人民医院(以下称本院)PIVAS临时医嘱运行情况。

1 资 料

新泰市人民医院PIVAS于2012年10月启动试运行,2013年11月通过验收。PIVAS人员由药剂人员19名、护理人员20名、工勤人员9名构成,互相协作完成日常工作。目前PIVAS承担43个临床科室的长期和临时医嘱的静脉输液调配工作。2020—2021年长期医嘱调配量平均每天2 926袋,临时医嘱调配量平均每天566袋,临时医嘱占医嘱总数量的19.34%。

2 PIVAS临时医嘱运行实践

2.1 配送批次和人员 临时医嘱是指医师按照患者病情变化,随时对医嘱进行的补充和修改[3-4]。本院临时医嘱主要包括:因病情变化需要用药,新入院患者首日用药,患者手术当天用药。全院临时医嘱的接收和调配可保证患者非急需用药,均可使用PIVAS成品输液。对于急需输液者护士在住院药房领取并及时使用,不由PIVAS提供。本院PIVAS由原来6个批次调整为临时医嘱7个调配批次,服务时间调整为8:00—20:00,基本保证临时医嘱接收后150 min内送至临床,具体时间见表1。所有临时医嘱输液调配需在每一批次配送前30 min内完成,调配完成后立即出科送至病区,保证药品稳定性。临时医嘱调配岗位设置5组人员:审方、摆药组,贴签、复核包装组,普通药品调配组,危害药品调配组,夜班。白班1～4组每个工作小组各安排2名人员,保证双人复核。夜班安排5名人员调配16:00—20:00临时医嘱及长期医嘱每12小时1次、每8小时1次、每6小时1次晚间的输液用药。每袋输液批次由科室护士根据临床治疗情况分配批次,审方药师再根据情况审核批次。出现失误较多的情况是:(1)过期医嘱会被提交至临时医嘱窗口,但批次是长期医嘱批次,若未发现会导致患者已用过的输液重复计费。这需要当班药师在每个班次完成后清场时检查系统内是否有未打印的长期和临时医嘱输液标签,以核查是否有重复计费未配送的药品,发现后及时让科室申请退费。(2)由于下午时段临时医嘱和长期医嘱的处理时间存在交叉,临时医嘱退回批次不适宜的医嘱时,同时间长期医嘱在计费,会导致次日长期医嘱已计费,无记录,且无相应输液标签而延误临床用药。这需要处理长期医嘱发药计费的时间段,临时医嘱暂停退回不适宜医嘱,需等长期医嘱计费结束再退回。(3)护士忘记分批次,提交PIVAS医嘱全部是系统默认的临1批次,如果药师审核未发现,会导致大量药品完成配制后放置过久而无法使用,造成药品损耗。(4)防止紫杉醇类药物发生过敏反应:临床通常将1次剂量的紫杉醇分成2次使用,批次会分为前后2个不同批次。护士有时会将2袋紫杉醇类药品分在同1个临时批次中,失去分成2袋滴注的意义了。

表1 PIVAS临时医嘱接收、调配和配送时间

2.2 医嘱审核 药师是处方审核工作的第1责任人,PIVAS接收医嘱后经药师审核合格后方可打印生成输液标签[5]。本院PIVAS根据处方审核相关规定,遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等,对静脉用药医嘱的适宜性进行审核,审核静脉用药医嘱的合理性、相容性和稳定性[1,5];溶媒的选择与基础输液用量的适宜性。未开展临时医嘱调配工作之初,患者的当日新医嘱(临时医嘱)用药全由住院药房发药,PIVAS负责审核长期静脉用药医嘱。临时医嘱调配后可有效保证患者所有静脉用药医嘱均由药师前置审核后使用。(1)通过本院信息系统升级,更新PIVAS医嘱审核程序,由原来各个科室更换工作窗口逐个审核、计费,改进为所有临时医嘱接收之后可同一窗口进行实时审核、一键计费。医护端系统可随时提交新医嘱,PIVAS在各批次节点之前实时审核医嘱,并计费发药,打印标签。(2)在医嘱审核过程中发现问题医嘱时可直接退回临床,临时医嘱退回的同时绑定次日长期医嘱退回,减少重复审核的工作量;如果当日长期医嘱存在不合理情况而退回时,也可开具临时医嘱补充,保证患者当日用药。(3)对于不适宜医嘱、短缺药品医嘱,审方药师在系统中编辑或选择退回原因,在电子医嘱退回病区时,医师可在医护工作站随时查看原因并进行修改。信息化医嘱反馈通道极大缩短了电话反馈不合理医嘱的时间,提高了工作效率。(4)由于临时医嘱处方审核时间较紧张,所以在后续贴签和加药环节同时进行处方适宜性审核,发现不合理医嘱及时告知当班药师处理。

2.3 摆药贴签

2.3.1 摆药:首先拆零药品补充是PIVAS工作的首要环节。这项工作由二级库管理员与当班药师完成。首先二级库管理员根据每日用药情况准备药品,药师拆包装补药。严格遵循“先进先用、近期先用”的原则摆放药品。药师根据每次标签打印后的摆药汇总单进行摆药。临时医嘱较长期医嘱药品种类多,单个品种数量少,为便于调配间混合调配操作,减少差错发生,临时医嘱药品摆放给予统一要求。首先将危害药品单独放置于专用药筐内;然后根据注射剂容器不同将西林瓶和安瓿装的药品分开放置于2个不同的药筐内;最后将“看似”药品放置于不同小药筐内隔断区分。由于每一批次临时医嘱会多次重复摆药,摆药环节会出现拿药不准确的情况,如:药品品种、数量错误或漏拿,且工作中偶有突发状况干扰,因此安排2名人员负责摆药及其他各环节工作统筹处理。复核摆药2人,根据摆药汇总单读数1人,取药1人,然后2人互换再核对1遍,以降低错误率,提升工作质量。

2.3.2 贴签:根据日常工作差错分析,改进贴签流程。2名工作人员按照前1天发药汇总单准备定量(取整)输液,输液摆放顺序与排药单顺序(同于标签排序)相同,不同种类输液之间应保持>50 cm的距离,输液摆放整齐、品名规格朝上。同时检查输液袋(瓶)是否完整,是否在所标效期内。统一贴签手法,粘贴时保证标签二维码平整,标签不得遮盖输液品名、规格、有效期。标签字迹模糊,标签不完整、不平整或歪斜均应重新贴签。标签排序时增加免混合输液标签和需加药输液标签设置,分开出签,然后2人分别负责免混合和需混合输液贴签。贴签之后,2人互相核对所贴输液的名称、规格、数量是否正确。完毕后,将危害药品、西林瓶及安瓿装药品所需溶液分类放置于不同药箱内,并送至调配间传递窗。

2.4 混合调配 本院PIVAS设有4个调配间,包括2个普通药品调配间(分别配备5、3台水平层流洁净台)和2个抗菌药物/危害药物调配间(分别配备5、3台生物安全柜)。其中1个抗菌药物/危害药物调配间为临时医嘱调配专用,便于清洁消毒管理,且可减少多组风机共同运行的负担。临时医嘱调配间内有3台生物安全柜,为方便医疗废物分类和处理,给予定置药品调配。第1台生物安全柜混合调配安瓿装普通药品,第2台生物安全柜混合调配西林瓶装普通药品及抗菌药物,第3台生物安全柜调配危害药品。混合调配操作按照“一主一辅”工作模式进行:主班负责加药,辅班负责按照标签内容摆药和成品输液复核。操作台中物品摆放应规范、合理,避免跨越无菌区域,避免交叉调配[1]。由于临时医嘱药品种类繁多,数量少,要求操作台上按照药品种类调配同1种药品,在工作台操作区域内按10～15 cm间距摆放多袋输液,但要注意药品或物品不得阻挡生物安全柜散流孔,操作前将防护玻璃下拉至指定位置,保证安全柜内负压,确保操作区域流通洁净空气,并能顺利排出污染空气。

2.5 打包配送 成品输液出调配间后首先进行成品输液检查:是否加药,遮光,加药后颜色,是否有漏液,是否有异物、沉淀或结晶等,同时将成品输液按照病区不同分类摆放。然后核对各病区成品输液数量与袋数汇总单数量核对是否一致,如果不一致立即查找原因,常见原因有:调配间内有剩余药品未找到输液;退药;打印机丢签;贴签时丢签;调配间内清场不彻底;打包错误等。例如人血白蛋白打包发药时统一发药流程,避免差错发生:(1)调整人血白蛋白两个规格10 g和5 g库位,一个在输液库位上,一个在药品库位上,增加二者在摆药单上的距离,避免药师发错药品;(2)复核打包人员再次与标签核对人血白蛋白品名、规格、数量,并粘贴于相应药盒上,减少发药和打包错误发生;(3)各个班次盘点药品数量是否账物相符。

2.6 退药 如果需要停止医嘱且输液尚未调配,可以提交退药申请。审方药师可实时执行退药,且退药后的标签自动取消打印任务,减少了调配前寻找退药的时间,避免了因找退药造成的差错。药品短缺需要将大量医嘱退回,还需与临床电话沟通,工作繁琐。完善信息系统后,如果药品库存不足,医嘱不能提交至PIVAS,医师可自行调整医嘱,减少PIVAS电话数量。

3 不合理医嘱审核情况

2020—2021年共审核临时医嘱413 269条,拦截不合理医嘱814条,占比0.20%。其中细胞毒药物不合理医嘱21份,主要是溶媒剂量选择不适宜71.42%。不同类型不合理医嘱数量见表2。不合理医嘱中所涉及药品见表3。

表2 2020—2021年临时医嘱中不合理医嘱类型

表3 不合理医嘱中所涉及的药品种类

4 讨 论

4.1 可提高PIVAS运行效率 静脉用药集中调配中心建设初始,《医疗机构药事管理暂行规定》[6]提出:医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心(室),实行集中配制和供应。PIVAS建设作用十分明显,同时,PIVAS建设的人力资源、房屋建筑与装修、设施设备及日常维护保养费用等已大量投入,应尽可能凸显其作用,减少资源浪费。随着PIVAS发展,PIVAS调配药品范围由肿瘤化疗药物和肠外营养液逐渐发展到包括普通药品在内的所有长期医嘱静脉用药。“静脉用药集中调配工作模式”已得到患者、社会各界和广大医务人员的普遍认同[2]。由于信息系统无法跟进,需更多人力和时间的投入,所以将临时医嘱调配纳入日常PIVAS工作有一定难度。临时医嘱集中调配已经大量实践经验证明其可操作性[7-11],PIVAS建立并实施临时医嘱集中调配模式,可提升工作效率和质量[12]。通过向上级医院学习,结合危害药品临时医嘱调配经验,本院逐渐开展调配全院长期和临时医嘱(8:00—20:00)服务,且做到不打包外送,进一步保障患者输液使用安全。由于本院夜间使用输液量不多,多为病情突变时的急需用药,从成本运行考虑,PIVAS暂时未纳入20:00—8:00使用的药品。通过扩展PIVAS服务范围,提高工作效率,减少了临床日均调配人数和调配时间,满足了临床调配临时医嘱的需求,增进了科室之间的沟通协作,提高了临床医务人员的满意度,保证了静脉用药的安全性和合理性[9-11]。

4.2 增加静脉用药医嘱审核覆盖面 从审核临时医嘱开始为临床治疗保驾护航,进一步保障患者权益。PIVAS从启动运行开始根据说明书和文献数据库逐渐完善医嘱审核内容,建立本院PIVAS医嘱审核规则,统一审核标准。不合理医嘱审核主要是参考药品说明书判断静脉用药医嘱是否合理。如果医嘱中有超说明书用法,PIVAS审方药师会查阅文献,结合临床需求判断是否合理,并告知临床医师说明书用法,建议其提供参考证据进行超说明书用药备案后方可调配。具体分析如下:(1)不合理医嘱中占比较大的是溶媒超剂量、溶媒种类不合理,其主要参考药品说明书中建议的药品选择溶媒和基础输液的种类及剂量。说明书中未明确输液选择时可选择5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液。(2)药品用法用量审核主要是根据药品说明书推荐用法和剂量。如果说明书未明确静脉使用为推注还是滴注,PIVAS药师通过查阅文献判断可选择的使用方法,如酮咯酸氨丁三醇注射液可静脉滴注[13];注射用矛头蝮蛇血凝酶建议选择静脉注射,可静脉滴注;盐酸帕洛诺司琼注射液可静脉推注或静脉滴注[14]。如医师使用的药品剂量超出说明书剂量,PIVAS药师告知医师说明书推荐剂量,或查阅文献判断超剂量是否安全、有效,并建议进行超说明书备案后使用。(3)药品配伍不适宜情况,说明书中较少提及,且可查阅资料有限,需要药学专业知识结合实验数据或临床经验数据判断药品配伍是否合理。本院PIVAS常见混合调配的药品主要为电解质和维生素制剂配伍。其他药品配伍需查询证据,保证混合后药品安全有效再予以通过,如单硝酸异山梨酯注射液和氯化钾注射液、西咪替丁注射液和地塞米松注射液、西咪替丁注射液和维生素类制剂[15-17]。(4)药品数量录入错误。此类医嘱有28条,医师在输入信息系统医嘱时剂量是正确的,但可能会将数量录错,如左氧氟沙星注射液(2 ml∶0.2 g)2支错录为20支;痰热清注射液(10 ml)2支错录成20支;依替米星注射液(2 ml∶0.1 g)错录成30支;氯化钠注射液(250 ml)袋错录成250袋等。如未审核出,则会增加患者治疗费用而引发医疗纠纷。

综上所述,临时医嘱调配服务是PIVAS在调配长期医嘱基础上进一步开展的业务,可有效利用资源,提高PIVAS运行效率,且能更全面保证静脉用药的合理性和安全性。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。