冯杭威,庄颖峰,翁翠莲,林兴盛

作者单位：350001 福州市,福建省立医院南院重症医学一科

脓毒症是由局部感染引起的一种全身性炎性反应综合征,若早期脓毒症未得到及时有效的治疗,可快速进展为重症脓毒症,患者出现休克、多种器官功能发生障碍等严重并发症,严重时危及生命安全[1]。临床研究显示,美国每年新发重症脓毒血症约75万例,病死率高达30%～50%[2]。目前,连续性血液净化(CBP)是临床主要的治疗方法,通过模拟肾小球滤过功能,滤除体内多余的水分、内毒素、代谢废物、炎性递质等,达到血液净化的目的[3]。病理研究显示,凝血功能在脓毒症发病过程中发挥了重要作用,炎性级联反应与凝血级联反应共同促进病情的发展,因而严重脓毒症患者常伴有严重出血倾向,在CBP治疗时需辅助应用抗凝治疗,以降低出血风险,改善机体血流动力学[4]。以往临床多采用普通肝素(HP)抗凝治疗,但HP抗凝效果一般,且增加了出血风险,导致临床应用效果不能令人满意。低分子肝素钙(LMWHC)是从HP中分离或降解产生,能拮抗Xa因子,起效迅速,半衰期较长,生物利用度高,兼具抗凝、抗炎等作用,且出血风险低,显示出了较好的治疗优越性[5]。本研究观察LMWHC联合CBP治疗严重脓毒症的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2020年12月福建省立医院南院ICU收治的严重脓毒症患者120例,根据随机数字表法分为HC组和HS组,各60例。HC组男33例,女27例;年龄32～75(54.97±11.25)岁;原发疾病中重症肺炎24例,急性胰腺炎16例,严重烧伤11例,严重多发性创伤7例,其他2例。HS组男34例,女26例;年龄33～78(55.01±11.26)岁;原发疾病中重症肺炎23例,急性胰腺炎15例,严重烧伤12例,严重多发性创伤7例,其他3例。2组患者的年龄、性别、原发疾病类型等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准:患者符合《2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》[6]中严重脓毒症诊断标准;存在组织低灌注,收缩压<90 mmHg或较基础压降低≥40%,伴意识障碍、酸中毒、多器官功能损害等,具有CBP治疗指征;患者及家属积极参与,签署知情同意书。排除标准:严重肝肾功能障碍患者;合并自身免疫系统疾病或血液系统疾病者;有血液净化禁忌证者;对本研究药物过敏者。

1.3 治疗方法 2组患者入院后均完善各项检查,根据检查结果及病因制定个体化治疗方案,包括清除感染组织、祛除感染源、抗生素抗全身感染、对各个器官给予功能支持、控制血糖、营养支持、维持水电解质平衡等,必要时行机械通气给予呼吸支持,并实施CBP,使用百特Aquarius床旁连续性肾脏替代治疗机,HF1200聚砜膜高通量透析器,选择股静脉或右颈内静脉血管通路,输入37 ℃下置换液,流量3 000 ml/h,血流量150～200 ml/h,置换时间8～10 h/d,持续3～7 d,期间及时更换凝血过滤器[7];置换液为0.9%氯化钠注射液3 000 ml+5%碳酸氢钠175 ml+25%硫酸镁1.5 ml+5%葡萄糖注射液250 ml+灭菌注射水500 ml+10%氯化钾注射液7.5 ml,根据患者电解质变化及时调整氯化钾用量。在此基础上,HC组使用低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司生产,规格:1.0 ml∶5 000 AXa单位)辅助治疗,有活动性出血者给予2～4单位血管内注射给药,维持在200～400 单位/h[8]。HS组使用肝素钠注射液(常州千红生化制药股份有限公司生产)辅助治疗,5 000～10 000 U血管内注射给药,8 h 1次。2组均治疗3 d后评价疗效。

1.4 观察指标与方法 (1)血流动力学参数:治疗前后采用血流动力学监测仪测定,参数包括中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、系统血管阻力指数(SVRI)、平均动脉压(MAP);(2)凝血功能:于治疗前后采集患者静脉血3 ml,用沃芬ACL TOP 500全自动血液分析仪及配套试剂检测,包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)、D-二聚体(D-D)及血小板计数(PLT);(3)血液净化指标:于治疗前后采集患者静脉血3 ml,离心后获得血清,使用康进医疗器械限公司GS200型全自动生化仪检测尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及pH值;(4)不良事件:观察治疗期间低钙血症、代谢性酸中毒、出血事件、滤器和管路凝血发生情况。

2 结 果

2.1 血流动力学参数比较 2组患者治疗前血流动力学参数比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,2组患者ScvO2明显升高,SVRI明显下降,且HC组治疗后ScvO2高于HS组,SVRI低于HS组(P均<0.01),2组MAP治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 HS组与HC组治疗前后血流动力学参数比较

2.2 凝血功能指标比较 2组患者治疗前凝血功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,2组患者PT、TT、APTT较治疗前缩短,Fib、D-D水平较治疗前降低,PLT较治疗前增加,且HC组上述指标改善幅度大于HS组(P均<0.01),见表2。

表2 HS组与HC组治疗前后凝血功能指标比较

2.3 血液净化指标比较 2组患者治疗前血液净化指标比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,2组患者BUN、SCr、TNF-α及IL-6水平较治疗前均降低,且HC组低于HS组(P均<0.01),2组pH值治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 HS组与HC组治疗前后血液净化指标比较

2.4 不良事件比较 HC组与HS组治疗后低钙血症、代谢性酸中毒发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),HC组出血事件、滤器和管路凝血发生率低于HS组(P均<0.05),见表4。

表4 HS组与HC组不良事件比较 [例(%)]

3 讨 论

重症脓毒症病情凶险,病死率高,也是ICU常见死亡病因。本病主要由局部感染病灶引起全身性炎性反应,免疫系统对病灶产生过度应激反应,破坏内环境稳定性,损伤组织器官功能,易发生多器官功能障碍、脓毒性休克等,危及生命安全[9]。临床研究证实,脓毒症病情与血流动力学异常及凝血功能损伤密切相关,患者常伴随凝血机制功能障碍,与炎性反应相关作用,造成炎性递质持续激活,促进病情的快速发展,全身组织器官供氧不足,最终造成不良预后[10-11]。因此,临床在积极稳定内环境、保护器官功能的同时应改善血流动力学和调整凝血功能。

CBP是重症脓毒症主要的治疗方法,可发挥肾替代作用,将体内的炎性递质、内毒素、代谢产物等滤出体外,有助于阻断炎性反应进展,重建免疫功能,加强对病情的控制,还为后续抗感染、营养支持等提供有利条件[12]。病理生理研究显示,脓毒症患者发生凝血功能障碍的原因主要与炎性反应对血管内皮的损伤有关,在内毒素及多种炎性递质的作用下,机体凝血系统异常活跃,可引发微血栓、增加出血风险,促进病情的持续进展[13-14]。因此,凝血功能障碍贯穿脓毒症病情始终,与预后密切相关。LMWHC是新一代抗凝制剂,其分子量小,半衰期长,血浆蛋白亲和力低,在CBP辅助治疗中可发挥较强抗凝作用,促进患者凝血功能恢复,降低组织器官功能损伤风险,且出血等风险较低,具有较高的安全性[15-16]。同时,LMWHC还可辅助改善机体血流动力学,LMWHC联合CBP治疗后,体内毒素持续清除,微循环得到有效改善,可增强组织摄氧能力,增加ScvO2,减少组织缺氧酵解,改善机体低氧血症[17]。

本研究结果显示,HC组治疗后ScvO2高于HS组,SVRI低于HS组,但2组MAP治疗前后差异不显著;HC组治疗后PT、TT、APTT短于HS组,Fib、D-D水平低于HS组,PLT高于HS组;HC组治疗后BUN、Scr、TNF-α计IL-6水平明显低于HS组,但2组pH值治疗前后差异不显著;HC组与HS组治疗后低钙血症、代谢性酸中毒发生率比较差异无统计学意义,HC组出血事件、滤器和管路凝血发生率均低于HS组。充分证明严重脓毒症应用LMWHC联合CBP治疗可有效提升临床疗效,稳定机体内环境,促进炎性因子、内毒素等清除,保护肾功能,并改善凝血功能,防止凝血功能障碍所致严重并发症,从而有效保护器官功能,促进病情早期缓解。

综上所述,LMWHC联合CBP治疗严重脓毒症的效果显著,可改善患者血流动力学参数,调整凝血功能,降低炎性反应,提升血液净化效果,且降低了凝血及出血风险,值得推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。