林跃辉 许丽娟 杜思霖 钟增源 杨顺生 廖惠玲 陈丽兰

1.福建省龙岩市中医院内分泌科，福建龙岩 364000；2.福建省龙岩市中医院护理部，福建龙岩 364000

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）在糖尿病的慢性并发症中属于最常见的一种，指糖尿病患者在无其他病因的情况下，出现四肢末端麻木感、疼痛感、烧灼感或其他异常的感觉，无症状者可通过查体，如肢体浅表感觉减弱、肌肉软弱和萎缩、腱反射减退或消失或神经电生理检查诊断，十年内60%～90%的糖尿病患者会出现不同程度的神经病变，约15% DPN 患者的临床症状需要进行干预治疗[1]。如不加以控制，糖尿病足溃疡、坏疽，甚至截肢、病死的风险会大大增加，给自身及家庭带来巨大的心理压力及经济负担[2]。对于本病的现代医学治疗主要在控制血糖的基础上针对发病机制来治疗，如神经修复、改善循环[3]、改善代谢紊乱药物[4]等，但疗效均不显著，提示目前西药无法逆转已发生的DPN[5]，且长期应用该类药物易出现胃肠道反应、头晕、皮疹等不良反应[6]。中医认为DPN 的病因病机在于消渴日久，阳气亏虚，无力推动血液在脉中运行，致血行凝滞，脉道痹阻，阳气不达四肢，四肢肌肤失养而发。因此本研究提出以“益气温阳通络”为治则，通过科学、规范地应用芪龙通阳汤联合耳穴贴压治疗DPN 气虚血瘀证患者，观察其临床疗效及安全性，并总结芪龙通阳汤联合耳穴贴压治疗DPN 气虚血瘀证的临床经验，创新消渴痹证的中医辨治思路，使其更好地指导临证应用，以期达到提升消渴痹证的中医诊治水平的目的。为此，本研究于2021 年10 月至2023 年3 月采用芪龙通阳汤联合耳穴贴压治疗DPN，观察患者多伦多临床神经病变评分量表（Toronto clinical neuropathy scoring system，TCSS）、密歇根神经筛查评分量表（Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）的干预效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年10 月至2023 年3 月就诊于厦门大学附属龙岩中医院（本院）内分泌科的DPN 患者共80 例，采用随机数表法分为试验组及对照组，每组各40 例，本研究经本院医学伦理委员会批准（审批号：龙中医202116）。纳入标准：①符合DPN 的临床诊断标准[7]；②签署知情同意书。排除标准：①严重心、肝、肾疾病者；②妊娠期或哺乳期者；③精神疾病、无依从性者。试验组男25 例，女15 例，年龄36 ～68 岁，平均（59.63±7.10）岁，病程2 ～15 年，平均（8.78±2.92）年；观察组男24 例，女16 例，年龄26 ～68 岁，平均（56.85±10.93）岁，病程2 ～16 年，平均（8.83±4.24）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均采用原有控糖方案，如口服降糖药、皮下注射胰岛素，患者依据各自血糖控制情况在医师指导下进行调整控糖方案，并结合饮食及运动疗法。此基础上，对照组予患者口服甲钴胺片（江西青峰药业有限公司，国药准字H20051440，规格：0.5 mg）0.5 mg，tid。试验组采用芪龙通阳汤联合耳穴贴压治疗，芪龙通阳汤处方：黄芪30 g，当归10 g，川芎15 g，鸡血藤30 g，赤芍10 g，桂枝15 g，川牛膝15 g，延胡索10 g，地龙10 g（均购自江西青春康源医药有限公司），每日1 剂，水煎300 ml，于早晚饭后分2 次温服。耳穴贴压：选取脾、胃、肾俞为主穴，选取心、肝、大肠、饥点作为配穴，由本院内泌尿科医务人员操作；两组均治疗28 d 共4 周，4 周后复查。

1.3 观察指标及评价标准

①TCSS 评分：包括感觉（触压觉、温度觉、痛觉、振动觉、位置觉）、神经反射（膝反射、踝反射）、症状（足部疼痛、麻木、针刺感、无力、共济失调、上肢症状）问卷调查，感觉及症状正常记0 分，每个症状记1 分。神经反射双侧积分，正常记0 分，减弱为1 分，消失为2 分。0 ～5 分不存在DPN；6 ～8 分为轻度DPN。9 ～11 分为中度DPN；12 ～19 分为重度DPN[8]。②MNSI 评分：通过对患者的症状（下肢麻木、烧灼感、感觉过敏、刺痛感）等进行问卷调查及下肢外观及踝反射和振动觉的体格检查，症状不存在记0 分，存在记1 分，外观存在畸形或干裂、胼胝记1 分，正常记0 分，体格检查存在记0 分，减弱记0.5 分，消失记1 分。问卷调查≥4 分且体格检查≥2 分，即两者相加≥6 分则存在DPN[9]。③HbA1c、FPG。④疗效标准。显效：足部疼痛、发麻、针刺感、无力、共济失调、上肢症状、膝反射、踝反射、针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉、位置觉等症状消失或基本消失；有效：上述症状明显改善。无效：上述症状无明显改善，甚至加重[10]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，治疗前后比较用配对t检验，两组间比较用独立样本资料t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

试验组治疗后总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后TCSS评分比较

两组治疗前TCSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后试验组TCSS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后TCSS评分比较（分，）

表2 两组患者治疗前后TCSS评分比较（分，）

?

2.3 两组患者治疗前后MNSI评分比较

两组治疗前MNSI 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后试验组MNSI 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后MNSI评分比较（分，）

表3 两组患者治疗前后MNSI评分比较（分，）

?

2.4 两组患者治疗前后HbA1c及FPG水平比较

两组治疗前HbA1c 及FPG 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。治疗后两组HbA1c 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后试验组FPG水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后HbA1c及FPG水平比较（）

表4 两组患者治疗前后HbA1c及FPG水平比较（）

注 HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖

?

2.5 两组患者治疗期间不良反应发生情况比较

治疗期间，观察组未出现不良反应及不良事件，对照组出现1 例恶心（2.50%）、2 例嗜食欲不振（5.00%）、1 例皮疹（2.50%）。两组恶心、皮疹发生率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），两组食欲不振发生率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5。

表5 两组患者治疗期间不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

消渴痹病的进程随着气虚夹瘀-气阴两虚夹瘀-阴阳两虚夹瘀的规律而演变，气虚是迁延不愈的症结，阳虚是发展的必然趋势，血瘀是造成本病的主要原因。故气虚血瘀证占本病的70%以上，本研究在补阳还五汤的基础上加强益气温阳，化瘀通络之功，并且联合耳穴贴压以增强其活血化瘀之效果。

本方以黄芪为君，黄芪被誉为“补气补脾药之最”，故为君药，意在气旺则血行，瘀去络通；当归、川芎、鸡血藤、赤芍为臣，当归活血通络而不伤血；川芎、鸡血藤均有行血活血之效，鸡血藤兼备舒筋活络之功，赤芍具有止疼化瘀之能，四药合用加强其活血化瘀、止痛通络之功；桂枝、川牛膝、延胡索为佐，桂枝温通经脉，助阳化气，川牛膝活血逐瘀，关节通力，延胡索活血止痛，三药合用具有活血行血，化瘀止痛之功；地龙为使药，其力专善行，以行药力，故为使。本方君臣佐使配伍得当，再联合中药耳穴贴压脾俞、胃俞以增强其益气补益之效果，耳穴贴压肾俞可增加其活血之功，使其内外兼备，益气与活血双管齐下，最大限度地达到其治疗效果。

现代药理研究中，黄芪具有的黄芪多糖具有增强免疫调节功能，可抗氧化，修复受损细胞[11]；川芎嗪具有对高糖诱导损伤H9c2 细胞保护作用[12]；鸡血藤总黄酮可显著降低全血黏度及血沉，促使血液流通[13]；赤芍总苷与黄芪多糖相配伍对抑制血小板聚集可以起到药效优化的作用[14]，同时赤芍总苷具有抗血栓的[15]；耳穴贴压脾、胃、肾腧穴可加强血液流动[16-17]。上述药物及配穴的现代药理研究对本方疗效提供有力依据。

本研究结果显示，试验组治疗总有效率为90.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明芪龙通阳汤联合耳穴贴压治疗DPN 的疗效确切，对比使用甲钴胺患者疗效更加显著。治疗前两组患者TCSS、MNSI、HbA1c 及FPG水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后试验组TCSS、MNSI、FPG 水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），两组HbA1c 水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。试验组食欲不振发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

综上所述，相较于使用西药甲钴胺治疗，使用芪龙通阳汤联合耳穴贴压治疗DPN 效果更佳，更有利于DPN 症状的改善，也更有利于血糖的下降，且不良反应及事件的发生明显较单纯使用西药少。但本研究仅观察到患者疗程结束后1 周的效果评价，并无长时间的随访调查，无法明确其长远疗效。