田卓英 郭钦 林幕芬 何月玲 姜朝新

血流感染（bloodstream infection，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，由于病原微生物侵入血流并在其中生长繁殖，可导致菌血症、败血症和脓毒症，严重者可引起休克、多脏器功能衰竭，病死率增加[1-2]。近年来，随着各类侵入性处置和临床抗菌药物、免疫抑制剂等的广泛应用，BSI 发生率呈增长趋势[3]。血培养是明确BSI 病原菌的“金标准”，及时正确地使用抗菌药物可有效控制BSI 及改善患者预后[4-6]。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）技术是近年来临床微生物鉴定领域最具代表性的技术之一，极大扩展了微生物室的鉴定速度和鉴定范围，具有快速、准确、灵敏等特点。本研究回顾性分析广东省中西医结合医院2021 年6 月1 日—2022 年5 月31 日住院及门诊科室送检的3 265 例血培养标本中病原菌的质谱鉴定、菌株分布及耐药性分布，旨在及时为临床提供可靠的参考数据，指导临床抗生素的合理使用，同时减少耐药菌的产生。本研究体现了《临床微生物实验室血培养操作规范WS/T503—2017》[7]《肠杆菌目细菌碳青霉烯酶的实验室检测和临床报告规范专家共识（第二版）》[8]《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识（2015 年版）》[9]等相关标准及指南。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集广东省中西医结合医院2021 年6 月1 日—2022年5 月31 日住院及门诊患者的血培养标本3 265 例。剔除同一患者检测到的重复病原菌株。纳入标准：（1）经血培养分离出病原菌。（2）临床表现为发热、寒战，无明显的其他感染来源。（3）临床资料完整。排除标准：（1）排除同一患者相同部位的重复菌株。（2）经血培养未分离出病原菌。

1.2 仪器与试剂

采用美国BD 公司BACTEC 9120/FX40 血培养仪及配套血培养瓶；法国生物梅里埃公司VITEK MS IVD V3.0 质谱鉴定仪及配套试剂；法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定及其药敏分析系统及配套鉴定药敏卡、ATBFungus3 真菌药敏试验条。药敏纸片（康泰公司）。培养基来自广州迪景微生物科技公司。

1.3 质控菌株

金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、大肠埃希菌（ATCC25922）、大肠埃希菌（ATCC35218）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）和粪肠球菌（ATCC29212）。质控菌株来源于广东省临床检验中心。

1.4 方法

无菌采集患者静脉血注入专用血培养瓶，置于血培养仪中进行孵育培养。仪器报警阳性后，立即转种血平板、巧克力平板，同时涂片进行革兰染色，并初步报告，若发现有真菌孢子或菌丝时补充转种沙保氏平板。平板置35℃、5%CO2环境培养4～6 h，观察菌落生长情况，挑取肉眼可见的菌膜进行涂靶板，生长缓慢的菌需要适当延长培养时间再做鉴定。

培养出的菌株采用法国生物梅里埃公司VITEK MS 全自动快速生物质谱仪鉴定、法国生物VITEK 2 Compact 全自动微生物分析系统进行鉴定及药敏试验；补充药敏试验采用纸片扩散法；真菌药敏试验用法国生物梅里埃公司的ATBFungus3 药敏板条。药敏结果的判定标准按照美国临床实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的标准，其中替加环素的判定折点参照美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）推荐的折点。培养5 d 仪器仍未报阳则判为该血标本无菌生长。

1.5 观察指标

（1）血培养分离菌株检测分布情况。（2）血培养阳性标本检出科室分布情况。（3）主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况。（4）主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况。（5）肠球菌属耐药情况。

1.6 统计学方法

采用WHONET 5.6 软件对病原菌的分布特征及药敏数据进行统计分析，剔除同一患者的重复菌株。

2 结果

2.1 血培养阳性分离菌株分布及构成比

抽取的3 265 例血培养标本共分离出病原菌268 株，阳性率为8.21%，其中147 株革兰阴性菌，占54.85%；111株革兰阳性菌，占41.42%；10 株真菌，占3.73%。分离出的前4 位病原菌株分别为大肠埃希菌（75 株）、肺炎克雷伯菌（31 株）、表皮葡萄球菌（15 株）、金黄色葡萄球菌（14株）。见表1。

表1 血培养阳性分离菌株分布及构成比（n＝268）

2.2 血培养阳性标本检出科室分布

268 例血培养阳性标本中，占比最高的科室是重症医学科（52 例，19.40%），其次是呼吸内科（42 例，15.67%）、肿瘤内科（40 例，14.93%）、内分泌科（12 例，4.48%）。见图1。

图1 血培养阳性菌株来源科室构成比

2.3 革兰阴性菌耐药情况

大肠埃希菌对头孢唑啉、氨苄西林的耐药率较高（＞80.00%），对氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、头孢曲松、环丙沙星、左旋氧氟沙星的耐药率＞40.00%，对碳青霉烯类耐药率较低（＜3.00%）。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对头孢替坦、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因的敏感性较高（＞80.00%）。肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、呋喃妥因耐药率达40.00%或以上，对碳青霉烯类、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低（≤10.00%）。见表2。

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率比较（%）

2.4 革兰阳性菌耐药情况

金黄色葡萄球菌对大多数所测试抗菌药物的耐药率普遍低于凝固酶阴性葡萄球菌。金黄色葡萄球菌除对青霉素G 有较高的耐药率（＞75.00%）外，对利福平、喹诺酮类等保持高度敏感性（敏感率达100%）。未发现耐万古霉素、利奈唑胺以及替加环素的葡萄球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌株（methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS）检出率分别为11.11%、72.50%（判断标准为对苯唑西林耐药，或对头孢西丁耐药诱导实验阳性）。MRSA 检出率有所下降。凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素G、红霉素、苯唑西林、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率较高（＞55.00%）。革兰阳性球菌的药敏试验检测情况见表3。

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率比较（%）

2.5 肠球菌属

屎肠球菌的检出率高于粪肠球菌，屎肠球菌对万古霉素的耐药率达25.00%，未有粪肠球菌对万古霉素耐药株发现。屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺和替加环素均无耐药。除四环素外，屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、喹诺酮类、红霉素、呋喃妥恩等的耐药率均远高于粪肠球菌。粪肠球菌对青霉素类、喹诺酮类、呋喃妥恩、替加环素高度敏感，但对四环素的耐药率为100%。对高浓度庆大霉素，屎肠球菌耐药率为37.50%，粪肠球菌为25.00%。见表4。

表4 肠球菌对抗菌药物的耐药率比较（%）

3 讨论

BSI 作为一种严重的全身感染性疾病，具有起病急、病情凶险的特点，易诱发脓毒症及多器官功能障碍综合征，病死率可高达27%～28%，已经成为全球范围内主要的公共卫生负担之一[10-11]。本研究中，血培养共分离出病原菌268 株，阳性率为8.21%，主要以革兰阴性杆菌147 例（54.85%）和革兰阳性球菌111 例（41.42%）为主，真菌10 例（3.73%），与国内多个研究结果相近[12-14]。其中革兰阴性菌以大肠埃希菌为首，第二为肺炎克雷伯菌，革兰阳性菌以表皮葡萄球菌为首，其次为金黄色葡萄球菌，与朱孟等[15]报道一致。排名前3 的依次为大肠埃希菌（75 株，27.99%）、肺炎克雷伯菌（31 株，11.57%）、表皮葡萄球菌（15株，5.60%），与文献[16]报道相符。本研究结果显示，BSI患者来源的科室主要集中在重症医学科、呼吸内科、肿瘤内科。其原因在于这些科室的患者有复杂的基础疾病加之免疫功能低下以及采取的各种侵入性诊疗操作相关。

BSI 中分离率最高的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。两者均对头孢唑啉100%耐药。对于大肠埃希菌，超80.00%菌株氨苄西林耐药，耐药率均高于50.00%的有头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、复方新诺明，但对四代头孢菌素类、氨基糖苷类、β-内酰胺类加酶抑制剂复合药、碳青霉烯类等药物具有较高的敏感性，可选择这些药物用于该菌BSI 感染的经验治疗。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率高于大肠埃希菌，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（Carbapene-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP）检出率为10%。与CARSS 统计的6.6%～11.7%一致[17]。CRKP 检出率有所上升，分布在ICU 和神经外科，本研究中检出的CRKP 除对复方新诺明的敏感性为33.33%外，对其余检测的抗菌药物的耐药率达100%，在治疗上带来巨大挑战，应引起重视。对于多重耐药革兰阴性菌感染的治疗，目前碳青霉烯类药物是其中最有效的药物之一，因此临床对抗生素的使用应严格把控，做到合理应用，避免过度使用[18]。

本研究血培养检出的革兰阳性菌中，总体凝固酶阴性葡萄球菌（Cpagulase negative staphylococcus，CNS）的构成比较高，其中表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、头状葡萄球菌头状亚种依次位于第1、第3、第5 位。MRSA、MRCNS 检出率分别为11.11%、72.50%。本研究检出的葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀的敏感性均为100%，因此可将这些药物作为重症感染的治疗用药。CNS 属人体皮肤表皮正常菌群，在采血消毒不彻底或内置导管使用增加时常作为污染菌而被带入血培养瓶，导致检出率高。同时，随着老年人口的递增以及免疫抑制剂、侵袭性操作等治疗手段的广泛应用，即使CNS 的致病力和毒力较低，但近年来CNS 被愈来愈多的文献报道可引起感染性疾病[19-20]。需通过结合报阳时间、报阳瓶数、生长曲线，并通过与临床的及时沟通了解相关情况，来综合判读是污染菌还是实质性致病菌。同时，通过与临床的沟通强化血液无菌采集的质量控制，以减少正常菌群的污染。

本研究中由肠球菌引起的BSI 占全部病原菌的4.1%，排名第6 位。其中发现耐万古霉素肠球菌（Vancomycin resistant enterococcus，VRE）2 株，均为屎肠球菌，分布在ICU 和呼吸内科。有相关研究报道显示，可导致VRE BSI 的相关因素有：入住ICU、住院至BSI 时间、静脉导管、预防性使用碳青霉烯类抗菌药物和万古霉素/去甲万古霉素[21]。世界卫生组织提出VRE 是优先级关注的耐药细菌，临床上通常选用达托霉素和利奈唑胺治疗VRE[22-23]。本研究中肠球菌对利奈唑胺、替加环素敏感率为100%，值得注意的是，VRE 已成为院内感染的重要致病菌，且其引起的菌血症具有较高的病死率，应进一步做好利奈唑胺耐药株和VRE 株的监测，严防院内感染的发生。

综上所述，通过定期回顾性总结分析血培养阳性的相关数据，了解本地区病原菌分布特点及耐药情况，对BSI 患者的临床诊治有着重要意义，可为临床BSI 患者的病原学诊断和合理治疗提供指导和依据，遏制多重耐药菌的传播。结合MALDI-TOF MS 技术对血培养分离出的纯菌落/菌膜快速鉴定BSI 病原菌，指导临床早期有针对性地合理选择抗菌药物。另外，院感与临床需重视并提高血培养等无菌标本的送检及标本采集送检的质量，加强抗菌药物使用前病原学送检率，及时获得培养结果，进行精准治疗，从而提高临床治愈率，降低病死率。建立多学科协作管理模式，有利于医院感染及多耐菌的预防和控制。