管仪芳， 刘本忠， 尹 磊

（1.临沂市人民医院口腔颌面外科，临沂 276003；2.山东省临沂卫生学校，临沂 276005）

多生牙在乳牙列中的发病率为0.2%～0.8%，恒牙列为1.5%～3.8%[1]，其为口腔常见病与多发病，目前病因不清，随着曲面断层片及锥形束CT（CBCT）的应用，多生牙的发现呈增长及发病年龄变小的趋势，就诊原因多为牙间隙过宽、切牙未萌、切牙扭转移位、牙列不齐[2]等。上颌多生牙分为3 种类型，分别为可以扪及膨隆的部分骨埋伏型（Ⅰ型），不能扪及膨隆、且没有达到邻牙根尖根向的全部骨埋伏型（Ⅱ型），最深点位于牙根尖根向的高位型（Ⅲ型）[2]。切牙区埋伏多生牙多位于中切牙与切牙孔间，对于部分乳牙列患儿，其恒切牙与多生牙均呈埋伏状态，患儿年龄偏小，根尖尚未发育完成，在多生牙拔除术中易损伤切牙牙根，特别对高位埋伏多生牙，与低位及中位多生牙相比，手术更为复杂和易损伤切牙牙根。如何选择合适的手术入路、去骨部位及去骨量，从而避免对相邻切牙造成损伤是临床治疗高位埋伏阻生多生牙应考虑的问题。我们利用CBCT 对多生牙冠部距唇侧、腭侧、鼻底的牙槽骨厚度进行测量，根据多生牙距唇侧、腭侧、鼻底的骨厚度，将其分型并施以定位拔除，治疗效果理想，报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料

选 择320 例2017 年3 月 至2021 年2 月在本院口腔颌面外科住院手术治疗的上颌切牙区高位埋伏多生牙，其中男165例，女155例，年龄6～23岁，平均年龄7.2 岁。

1.2 分型方法

所有病例术前均行曲面断层片及CBCT 检查。CBCT（planmeca 公司，芬兰）扫描参数：层厚0.1 mm，球管电流4 mA，电压90 kV，扫描时间24 s。在CBCT 的后工作站对倒置多生牙的横断面、冠状面、矢状面进行薄层显示，确定上颌中切牙区埋伏倒置多生牙根部最低点位于邻近中切牙根尖的1/3 以上；观察倒置多生牙与邻近切牙长轴的关系：以多生牙对应的中切牙牙体长轴为基线，应用CBCT 测量工具沿多生牙长轴划线；观察记录多生牙长轴延长线与中切牙冠方长轴延长线在腭侧的交角：交角为钝角者为高位腭侧向埋伏阻生，交角为锐角者为高位唇侧向埋伏阻生，多生牙与对应中切牙长轴呈平行者为高位垂直向埋伏阻生，当交角为直角时呈高位水平向埋伏阻生（图1）。

图1 CBCT 显示4 种类别的高位埋伏多生牙Figure 1 CBCT images showing four types of high-impacted supernumerary teeth

1.3 测量方法

于CBCT 矢状面显示多生牙冠部最大横经，于牙槽骨交界处测量多生牙牙冠距唇侧、腭侧、鼻底的牙槽骨质厚度。

1.4 定位方法

根据多生牙牙冠距唇侧、腭侧、鼻底的牙槽骨骨质厚度测量结果及分型，选择手术切口入路，如高位腭侧向及水平向埋伏阻生多生牙距腭侧骨质最薄，选择腭侧入路；唇向埋伏多生牙距唇侧骨质最薄，选择唇侧入路；而垂直埋伏阻生多生牙则选择鼻底下缘入路。在选择手术入路部位后，再选择去骨点及去骨部位，具体方法：对选择腭侧入路者，以切牙孔中心为坐标系圆点，过原点及鼻底棘的线为坐标纵轴，建立坐标系，将切牙孔周缘分成4 个象限，观察多生牙位于象限的位置，定位去骨部位及去骨量。对选择唇侧入路者，测量切牙牙龈缘至根尖部长度，据此在唇侧黏膜部定位切口，避开恒切牙根尖处去骨。详见图2。

图2 以切牙孔为中心的多生牙定位图Figure 2 Location of supernumerary teeth centered on the incisor holes

1.5 手术方式

根据多生牙分型及上述部位的骨厚度测量结果，选择手术入路方式，包括唇侧入路、腭侧入路及鼻底下缘入路。术中对腭侧入路者的乳牙列选择牙龈缘袋型切口，恒牙列选择距牙龈缘2～3 mm 处切口行翻瓣，根据确定腭侧去骨位置去骨，显露多生牙后，应用反角涡轮钻分牙挺出多生牙；唇侧入路者，测量相邻中切牙牙龈至多生牙牙冠与对应唇侧骨表面距离，根据测量结果确定去骨部位，应用45°反角高速涡轮钻在唇侧去骨，避开并保护相邻中切牙根尖，显露多生牙后，分牙挺出；对垂直向多生牙应用鼻底下缘入路者，于切牙根尖对应前庭沟黏膜近鼻底处作切口，翻瓣，显露梨状孔边缘及鼻底嵴，于梨状孔鼻底3 mm 处去骨，显露多生牙后，以涡轮钻多次切割牙冠、颈，分次取出冠、颈及根，注意保护鼻底、鼻底嵴及梨状孔边缘的完整性。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计学分析软件测量数据，将测得不同类型多生牙牙冠距唇侧、鼻底、腭侧牙槽骨厚度的平均值配对t检验，比较相互之间的差异性，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

在320 例高位埋伏多生牙中，唇侧入路101 例、鼻底29 例、腭侧190 例，术后2 周、4 周、3 个月时复诊。无中切牙牙髓坏死、术后感染等并发症发生。12 例中切牙邻牙在拔除术后，发现Ⅰ度松动。术后3 个月复诊，伤口Ⅰ期愈合，无恒牙松动、坏死及创腔感染等并发症发生。各类型多生牙例数及百分比情况见表1。

表1 各类型多生牙例数及百分比Table 1 Quantity and percentage of supernumerary teeth of each types

如表2 所示，高位唇侧向、高位垂直向多生牙牙槽骨厚度与高位腭侧向、高位水平向唇侧多生牙牙槽骨厚度比较，差异有统计学意义（P<0.05）；高位腭侧向的多生牙牙槽骨厚度与高位唇侧向及高位垂直向的腭侧多生牙牙槽骨厚度比较，差异有统计学意义（P<0.05）；高位腭侧的鼻底多生牙牙槽骨厚度与高位唇侧向及高位垂直向鼻底多生牙牙槽骨厚度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 高位埋伏多生牙唇侧、腭侧、鼻侧牙槽骨厚度及中切牙根尖骨厚度 (mm)Table 2 Thickness of labial,palatal,and nasal alveolar bone of high-impacted supernumerary teeth and thickness of apical bone of central incisor (mm)

3 讨论

本文应用CBCT 影像，根据上颌切牙区高位埋伏多生牙与相邻中切牙长轴所成角的不同可分为高位唇侧向、高位垂直向、高位腭侧向、高位水平向4 种类型，并测量多生牙冠部距唇侧、腭侧、鼻底的牙槽骨厚度，比较不同类型之间骨质厚度的差异。结果显示，高位唇侧向及高位垂直向多生牙的唇侧及鼻底骨厚度明显薄于高位腭侧向及高位水平向类型，因此选择唇侧或鼻底下切口入路；而腭侧向及高位水平向腭侧骨厚度与高位唇侧及高位垂直向腭侧骨厚度比较，前者明显薄于后者，则选用腭侧手术切口入路实施手术。因此，该分类方法对选择手术切口入路具有临床指导意义。

在确定手术入路后，如何定位去骨部位是行高位埋伏多生牙拔除术的重要步骤。应用CBCT 测量工具及解剖标记部位定位去骨部位，如对唇侧或鼻底下手术入路者，测量相邻中切牙牙龈缘至根尖的长度，在牙槽黏膜处做标记，避过此标记点，在对应多生牙冠部的牙槽骨部定位去骨位置，并在其鼻侧向去骨，避免了对相邻中切牙根的损伤。对选择腭侧手术入路拔除的高位腭侧向及高位水平向多生牙，本研究发现多生牙基本位于切牙及切牙孔所成三角形的边缘，如图2 所示，以切牙孔为坐标圆点定位多生牙所在象限，确定去骨部位，效果理想，解决了高位腭侧向及高位水平向多生牙在去骨寻找埋伏牙过程中，去骨量大及不确定性的问题，同时节约了手术时间，减少了创伤。

低位及中位多生牙拔除方法相对简单，对邻牙损伤风险较小，而高位埋伏多生牙位置较高，与邻牙牙根距离较近，去骨量大，易损伤邻牙。有学者[2]将上颌多生牙分为3 种类型，分别是可以扪及膨隆的部分骨埋伏型（Ⅰ型），不能扪及膨隆、尚没有达到邻牙根尖根向的全部骨埋伏型（Ⅱ型），以及最深点位于牙根尖根向的高位型（Ⅲ型）。Ⅰ型和Ⅱ型拔除术较为简单，取腭侧切口，少量去骨即可显露多生牙，随后直接拔除，该方法未将多生牙距离唇侧及腭侧骨板的距离等具体情况综合考虑，对临床的指导仍然存在较大的局限性[3]。高位埋伏多生牙因其位置较高，与相邻切牙牙根较近，手术损伤切牙根的风险大，目前未见根据测量多生牙距唇侧、腭侧、鼻底骨质厚度选择手术入路的研究报道。

本研究选择高位倒置埋伏多生牙为研究对象，基于CBCT 影像，根据其与相邻切牙关系分为高位唇侧向多生牙、高位垂直向多生牙、高位腭侧向多生牙、高位水平向多生牙，并应用CBCT 后处理工作站测量多生牙距唇侧、腭侧、鼻底的牙槽骨厚度及与相邻切牙根尖骨距离，发现不同类型多生牙距其唇侧、腭侧、鼻底牙槽骨厚度之间有明显差异。结果显示，高位唇侧向、高位垂直向多生牙与高位腭侧向、高位水平向多生牙比较，其距唇侧及鼻底牙槽骨厚度的差异有统计学意义，因此高位唇向或高位垂直向多生牙采用唇侧或鼻底下切口拔除；高位腭侧向及高位水平向的腭侧牙槽骨厚度与高位唇侧向及高位垂直向比较，差异有统计学意义，采用腭侧切口拔除。根据分型和定位手术入路的方法损伤小，能够最大程度避免邻牙牙根损伤。

选用不同的手术入路及去骨部位，能够达到手术微创的目的。如对唇侧向埋伏多生牙、垂直向埋伏多生牙、腭侧向埋伏多生牙及腭侧水平向埋伏多生牙进行比较，根据其距唇侧及腭侧骨厚度，选用唇侧入路或腭侧入路。本组的唇侧埋伏多生牙、垂直向埋伏多生牙均选用唇侧入路，于对应前庭沟黏膜作切口，显露鼻底嵴及梨状孔后，如果继续分离鼻底黏膜，损伤较大；于梨状孔边缘下3 mm 以涡轮钻去骨，注意保持梨状孔边缘的完整，显露多生牙冠后，依次横断牙冠颈、根部，并将其分别取出，去骨直径等于或小于多生牙冠直径，效果理想、创伤小、出血较少、手术用时短、术后局部组织肿胀疼痛程度轻。

对鼻侧手术入路的手术适应证选择，有学者[4]研究了2 组病例，分别用唇侧入路、鼻底入路及腭侧入路的拔除方法比较拔除多生牙的方法，结论认为应用鼻底入路拔除上颌中切牙区高位埋伏多生牙的方法不仅手术时间短，出血量少且术后反应及并发症较少。本组资料显示，高位腭侧向埋伏多生牙与唇侧向及垂直向多生牙比较，其腭侧骨板厚度明显薄于后者，采用腭侧入路，手术创伤小、去骨量少；将唇侧向及垂直向与腭侧向及水平向比较，其唇侧及鼻底骨厚度明显薄于后者，采用唇侧切口，二者均未应用鼻底切口。取何种切口入路应根据多生牙距唇侧、鼻底及腭侧牙槽骨厚度的参数选择，如此可达微创拔牙的目的。

有学者[5]研究运用三维重建法行术前检查，模拟手术入路，指导拔除多生牙，该方法定位精确，去骨量少。在口腔牙槽外科诊疗中，CBCT 是较先进且精准的影像学技术[6]，数字化软件在多生牙治疗中可以防止误伤、误拔，并保护周围重要结构[7]。在导航下拔除多生牙的临床研究[8]显示，采用导航系统辅助精准定位可有效缩短手术时间，但也增加了术前设计的时间。微创拔牙理念需结合CBCT 的应用才能实施[9]，冷光源反角涡轮机及微创拔牙刀的应用可降低手术创伤[10]，CBCT 不仅可以从不同断面连续观察埋伏多生牙的数目、形态、空间位置与牙长轴方向，还可以测量唇腭侧骨板和邻牙牙根的距离[11]。有学者[12]结合CBCT 应用微创技术，与传统技术拔除埋伏多生牙相比，前者可以有效缩短手术时间，减少术后疼痛，以及手术并发症的发生。

综上所述，应用CBCT 检查上颌切牙区高位多生牙，根据多生牙方向及其距唇侧、腭侧、鼻底的牙槽骨厚度，将其分类并根据分类选择相应的手术入路，再定位去骨部位和去骨量，配合涡轮钻分牙拔除的方法，可有效避免邻牙损伤，减少并发症的发生。