郭倩,李荣科,张磊,魏昭晖,马欣欣,万生芳

甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000

1 《伤寒杂病论》舌诊

《伤寒杂病论》中,涉及舌诊的条文共有32条,包括《伤寒论》[2]中的24条和《金匮要略》[3]中的8条。关于舌诊,主要包括察舌体、舌苔、舌态等,且首察舌苔[4]。张仲景认为,三阳病及六腑病,重在察舌苔变化,因为三阳病及六腑病多为外邪侵袭,病位表浅,正气尚未衰,舌质变化不明显;三阴病及五脏病,重在察舌质形态,因为三阴病及五脏病病位在里,舌质变化较显著。

1.1 论舌苔

1.1.1 上寒下热之苔《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云:“湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也”。这是湿病误下的变证,“寒”是指湿邪,湿困热邪,误用下法,形成上寒下热之证,下热当舌燥,而又有上湿,舌象表现当是苔厚腻,现上下寒热不调、湿热不当则见似苔非苔之象。

1.1.2 黄疸、肝寒之苔《金匮要略·黄疸病脉证并治》言:“腹满,舌痿黄,燥不得睡,属黄家。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰:“肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。”可以看出,张仲景将“舌痿黄”“舌本燥”视为诊断“黄疸病”“肝中寒”的主要指征之一,体现了舍证从舌的辨证思想。

1.1.3 脏结之苔“上焦得通,津液得下,胃气因和。”说明小柴胡汤可以调节三焦气机。“何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮关脉小细沉紧,名曰藏结,舌上白胎滑者难治”。脏结是虚寒之证;结胸是实热之证,所以脏结的舌象是舌上白苔滑。

1.1.4 大、小柴胡汤证之苔《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言:“腹满,口干舌燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”。“腹满”而现“口干舌燥”,非津亏液耗,实则水气过盛,停留肠间,阻滞气机,气不化津、化液。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。此处“舌上白苔者”可作为大、小柴胡汤证的鉴别点:大柴胡汤证为阳明热盛,故见舌苔黄,“白苔”自然区别于大柴胡汤证;“不大便而见白苔”,未用攻下之法,而用小柴胡汤,说明小柴胡汤可以治疗大便不通。

1.2 论舌体

1.2.1 舌青主瘀《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》言:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”“舌青”即青舌,主血瘀,是脉络阻滞于舌下,血流不畅的表现,而“胸满”“口燥”“但欲漱水不欲咽”等均为患者的自觉症状,无法准确判断瘀血证,而“唇痿舌青”能客观反映瘀血状态,故此条文明确了舌青与瘀血的辨证关系。

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1.2.2 热厥之舌“厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”指出热厥的治疗原则是下之,若误用辛温发汗之品,助热伤津则口舌生疮。

1.3 论舌态

1.3.1 舌痿《金匮要略·黄疸病脉证并治》言:“腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家。‘舌痿’疑作身痿。”此黄疸为寒湿阴盛之阴黄。

1.3.2 舌难言《金匮要略·中风历节病脉证并治》言:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”“舌即难言”为邪入脏,舌失滋养,舌体运动失灵而出现语言障碍。

1.3.3 舌不仁“三阳合病,腹满身重难于转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”。“口不仁面垢”是味觉失常,黏腻不爽,言语不利。阳明热盛则见“腹满”,热盛上攻,则见“口不仁面垢”。

2 舌诊意义

张仲景运用舌诊不只是单纯说明一个症状,更是说明一个病因病机、一种预后、一种临床用药方法。因此,根据舌诊变化可以推求病因、论述病机、确立治则、指导治疗、判断预后等。

2.1 推求病因《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》言:“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之,舌黄未下者,下之黄自去。”“腹满”可有虚实之分,以手按之无压痛者是虚证,有压痛者是实证。若下法后舌黄消退,则可推断其病因为实热之邪。此条文论述了腹满的虚实辨证,并提出实证的治疗原则。尤在泾言:“腹满按之不痛者,无形之气,散而不收,其满为虚;按之而痛者,有形之邪,结而不行,其满为实。实者可下,虚者不可下也。舌黄者热之证,下之实去,则黄亦去[5]”。

2.3 确立治则《伤寒论》第129条言:“脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也”。脏结没有发热、口渴之里热表现,也没有往来寒热之症,而舌上苔滑,更是阳气大虚的表现可知该证属三阴病。“舌上苔滑者,不可攻也”。成无己言:“脏结于法当下,无阳证为表无热,不往来寒热为半表半里无热,其人反静为里无热”[6]。柯韵伯言:“结胸是阳邪下陷,尚有阳证见于外,故脉虽沉紧,有可下之理。脏结是积渐凝结而为阴,五脏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳,舌无黄黑芒刺之胎,虽有硬满之症,慎不可攻。理中、四逆辈温之,尚有可生之义”[7]。

2.4 指导治疗《伤寒论》第137条言:“太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热。从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。”第168条言:“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之”。两条文中均有“舌上燥”,前者是邪热内结,热盛津亏,予大陷胸汤泻热逐水。后者是失治误治导致的表里俱热,表邪入里,津亏气耗,则予以清里热、益气津之白虎加人参汤。

2.5 判断预后《伤寒论·辨脉法》言:“脉阴阳俱紧者,口中气出,唇口干燥,蜷卧足冷,鼻中涕出,舌上胎滑,勿妄治也。”“舌上胎滑”是阳虚里寒之征,“阴阳俱紧”表示寒邪郁闭,阳虚寒盛,病情危重,治疗当谨慎。

3 张仲景对舌诊的贡献

3.1 首创舌苔概念,明确舌诊内容《黄帝内经》中虽有“舌上黄”“舌焦”等舌象变化的记载,但未对“舌苔”做准确的描述。张仲景《伤寒论》言:“何谓脏结……舌上白胎滑者难治。”最早提出“舌苔”概念[8-10]。明确舌诊内容包含舌质、舌苔、舌态等,舌体变化有:舌痿、口伤烂赤、舌不得前、舌青;舌苔变化有:舌上苔滑、舌燥、舌上白苔、舌上白苔滑;舌觉变化有:口中辟辟燥、口苦、口中和、口噉蒜状、口不仁等;舌司语言功能变化有:舌即难言等。通过舌质、舌苔的形态、色泽、润燥等判断病邪性质、正邪盛衰、病情预后等。

3.2 通过舌诊辨表里、寒热、虚实《伤寒论》第230条言:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。”此“舌上白苔”证明邪尚未入里,胁下硬满进一步说明病位在半表半里之少阳,予小柴胡汤和解。《金匮要略》言:“湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也”。“舌上如胎”指舌白滑润泽,结合原文“胸满”“渴欲得饮水不能饮”可以推断患者胸中有寒。《伤寒论》中白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别点为“舌上干燥而烦”,前者为阳明热盛,但未伤津,属实证;后者舌燥烦,口大渴表明已伤津耗液,加人参补气生津,属虚实夹杂证。

3.3 同病异舌,同舌异治“舌上燥而渴……心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之”“腹满,口舌干燥……己椒苈黄丸主之”“若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”。三条文均记载有口舌干燥之症,但大陷胸汤证病机是热结胸胁;己椒苈黄丸证病机是水饮停留肠道;白虎加人参汤证病机是热盛津伤。虽然舌象相似,但病机各异,则治法不同。第221条之栀子豉汤证与第168条之白虎加人参汤证虽同为阳明病证,但两者舌象不同,病机不同,故分别用栀子豉汤与白虎加人参汤治疗。

4 小结

《伤寒杂病论》舌诊内容丰富,不但继承《黄帝内经》之内容,又加以补充。张仲景既重视舌象变化,又强调四诊合参,既有舍症从舌,又有舍舌从症,既有同病异治,又有异病同治,同一舌象,病机不同,治疗亦不同;同一病证,舌象不同,治疗也各具差异,总以辨证论治为主。