从“肾主血”探析当归、红芪药对治疗糖尿病肾病

2024-01-09王同亮万生芳李荣科张磊杨蕤郭倩魏昭晖张亚男杨雅丽

中国民族民间医药·下半月 2023年11期

关键词：肾络病机贫血

王同亮万生芳李荣科张磊杨蕤郭倩魏昭晖张亚男杨雅丽

基金项目：

国家自然科学基金（82060914，81560718）。

作者简介：

王同亮（1994—），男，汉族，硕士研究生，研究方向为中医药防治糖尿病肾病。E-mail：308103479@qq.com

通信作者：

万生芳（1971—），女，汉族，教授、博士生导师，研究方向为中医药防治糖尿病并发症及其证候研究。E-mail：wanshengfang@163.com

【摘要】

中医药疗法对糖尿病肾病具有显著优势。“肾主血”是血与肾气、肾精、肾阴、肾阳及津液之间关系的高度概括。糖尿病肾病以精血亏虚为本，肝肾失和，痰、热、瘀、浊俱生，相互转化积聚成毒结于肾络。当归、红芪是临床益气补血的常用药对。文章从“肾主血”探讨糖尿病肾病及当归、红芪药对治疗糖尿病肾病的机理，以期为临床治疗糖尿病肾病提供思路。

【关键词】

糖尿病肾病；肾主血；当归；红芪；药对

【中图分类号】R587.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）22-0004-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322002

To Explore the Mechanism of Treating Diabetic Kidney Disease with Angelica and

Red Astragalus from “Kidney Governing the Blood”

WANG Tongliang1，2 WAN Shengfang1* LI Rongke1 ZHANG Lei1

YANG Rui1，2 GUO Qian1 WEI Zhaohui1 ZHANG Yanan1 YANG Yali1

1. Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China;

2. Gansu Provincial Key Laboratory of Traditional Chinese Medicine Discovery and Innovation Transformation， Lanzhou 730000， China

Abstract：

Traditional Chinese medicine has significant advantages in the treatment of diabetic kidney disease. “Kidney governing the blood” is a high summary of the relationship between blood and kidney qi， kidney essence， kidney yin， kidney yang and fluids.Diabetic kidney disease is based on deficiency of essence and blood， loss of harmony between the liver and kidney， and the growth of phlegm， heat， stasis， and turbidity， which transform each other and accumulate into toxicity in the kidney channels. Angelica and Red Astragalus are commonly used to benefit qi and nourish blood.This paper discusses the mechanism of diabetic kidney disease and the effect of Angelica and Red Astragalus on the treatment of diabetic kidney disease from the perspective of “kidney governing the blood”， in order to provide ideas for the clinical treatment of diabetic kidney disease.

Keywords：

Diabetic Kidney Disease；Kidney Governing the Blood；Angelica；Red Astragalus；Herb Pair

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是继发于糖尿病的严重微血管并发症，临床特征表现为持续性的蛋白尿排泄增加，和（或）肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾病。DKD患病率高，治疗难度大，给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。西医学治疗DKD具有一定的局限性，中医药治疗DKD具有多途径、多靶点、副作用小等显著优势。当前，对于DKD的单味治疗中药研究较多，如黄芪为强推荐，当归为弱推荐，且临床疗效确切［1］。然而，对中药药对治疗DKD研究较少，且治疗机理尚缺乏深入的探析，因此，本文在“肾主血”的理论指导下，探析DKD的发病机制，及当归、红芪药对治疗DKD的机理。

1 DKD的中医病机概述

中医学并无DKD病名，根据临床表现将其归属于消渴继发的“水肿”“虚劳”“肾消”等范畴。DKD病机复杂，仝小林院士［2］将DKD的病机概括为“虚、瘀、浊”；时振声教授认为DKD以阴虚-气阴两虚-阴阳两虚为病机演变过程［3］。李明权教授则认为DKD总在脾肾两虚，水液蒸腾气化失司，导致元阳虚损，湿毒内蕴［4］。吕仁和教授则认为热、郁、痰、瘀等导致的脏腑功能异常到形态改变的过程与癥瘕的形成类似，结于肾之络脉，形成“微型癥瘕”［5］。综上，DKD病机以虚为本，以痰、热、瘀、浊为标，虚实互为因果。正如《灵枢·五变》中记载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”［6］提示DKD以虚为本。DKD病位在肾，与肝脾关系密切，劳欲失度、饮食失节、情志失调等均可引发DKD。

2 “肾主血”理论

五脏皆与血之生化相关，而脾肾与血之生化关系最为密切。脾为气血生化之源，强调脾主运化水谷，化生营气，为血的生成提供物质基础。肾为血的另一重要来源，《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而为清血。”［7］肾主藏精，精能化血。“肾主血”肇始于《读素问钞》。《读素问钞·论治》曰：“惊伤心，心主脉，恐伤肾，肾主血，心肾有伤，血脉凝涩，故经络不通，病生不仁。”［8］点出“心主脉”“肾主血”，心主脉，强调心脏搏动为血液运行提供动力来源；肾主血则强调肾与血液生化、血液运行、血液粘稠度等密切相关［9］。肾为先天之本，肾精是气血生化所必需的精微物质，肾藏精，精聚为髓，髓生血，气血足则精充神旺，精血两者相互生化，一荣俱荣，一损俱损。若肾失封藏，则精化血的途径异常。其次，心为君火，为五脏六腑之大主，肾为相火，为命门之火，行温煦、气化之职能。“君火以明，相火以位”“主明则下安”，心肾两者通过调节血以维持机体“君相安位”的平衡状态。DKD的核心在于肾络不通，肾络失养。从上可知，肾络不通是由于血脉凝涩，而血脉凝涩源于心肾损伤。痰瘀等病理产物长久堆积，影响血的生化、运行、粘稠度等，导致血脉凝涩，心肾损伤，加重血液凝涩，继而引起肾络失养受损。再者，肾为水脏，主气化以生津，以资血液生成，心为火脏，心阳化赤而为血，二者协调有度共同维持机体阴阳平衡。

西医学认为血液中红细胞、白细胞、血小板皆源于骨髓，血浆中维持机体生长发育的内分泌激素及各类酶由肾脏分泌，因此可归属于“先天之精”。血浆中各种凝血因子、抗凝因子及大部分蛋白皆在肝脏中合成，属“血”之用。肾脏生成促红细胞生成素作用于骨髓，在红细胞分裂成熟过程及血红蛋白合成过程中起关键作用，这充分证明了血液的生成需要肾的参与。肾脏通过神经-内分泌-免疫网络等参与调节机体血液代谢［10］，而神经-内分泌-免疫网络紊乱与DKD发病具有高度相关性。此外，DKD发病与糖尿病视网膜病变密切相关，两者皆属糖尿病微血管病变，“肾主血”可为中医异病同治糖尿病微血管病变提供了理论基础。因此，从“肾主血”探析DKD的发病机制具有积极意义。

3 从“肾主血”论DKD

3.1 精血亏虚为本肾为先天，“本立而道生”，气血之根在于肾精，肾精孕育元阴元阳。《血证论·阴阳水火气血论》曰：“阴阳即是水火，水火二字即是气血，水即化气，火即化血。”［11］肾水亏则肝失其滋，而血燥生，相反气血充则肾得其滋养，故能化精。气血不足与贫血具有相似性［12］。研究［13］表明，DKD患者相比非DKD患者更容易发生贫血，贫血加速了DKD的发展，通过增加血浆白蛋白量可有效减少贫血的发生率，进而缓解DKD进程。另有临床研究［14］指出，DKD常与其他肾脏疾病合并发生，DKD不合并贫血则提示可能合并其它肾脏疾病。由此可知，贫血可能是DKD相对其他肾脏疾病的特异性症状。DKD发生贫血的最主要原因是促红细胞生成素（EPO）的低反应性，EPO是肾皮质管周细胞合成的激素，作用于骨髓，继而调节红细胞的发育，这与“肾主骨生髓”的功能相吻合。综上表明，贫血可能是DKD的特征表现，精血亏虚是DKD的主要病机。

3.2 痰热瘀浊为标肝为肾之子，肾主血失调，肝不藏血导致疏泄功能失畅。肝失疏泄是DKD因虚致实的关键，痰热瘀浊等病理产物的生成与疏泄失职紧密相关。肝主疏泄，为调畅一身气机之要，肝血不足则气机逆乱，为痰热瘀浊等有形实邪的产生提供了条件［15］，有形实邪又可作为新的病因加重气血失和，虚实互为因果，促成了DKD的发生发展。精血亏虚则肾失濡养，封藏失司；肾虚膀胱气化不足，水精失摄，从小便排出，即表现为肾小球滤过率增加和渐进性蛋白尿。肾主血功能失调，母病及子，肝失疏泄，气机紊乱，血、津、液生化失调，聚而成邪。DKD早期表现为一派热象，热在气分［16］。肾主水液，水液未经肾之气化直接随小便排出，使津液生成不足，血无津充则血虚；“气之原在肾，水虚则气热”［17］，阴不制阳，加之血虚促使气机不畅，郁而发热，故表现为一派燥热之象，临床治疗DKD发热症参用白虎加人参汤也说明热在气分［18］；其次，糖尿病期以脾虚为主，发展至DKD则以精血不足为核心。脾虚生成水湿之邪，可被热邪煎熬成痰；“痰之本在肾”，水泛即为痰，同时阻滞气机；第三，瘀血贯穿DKD的全过程，引起瘀血生成的因素较多。DKD病程漫长，久病气耗，气虚无力行血，故而成瘀；气机不畅，郁而发热，邪热耗气伤津，煎熬血以成瘀；痰湿极易痹阻氣机，加重瘀血；最后，“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏”，肾虚使得“浊阴”不能及时排出体外，积聚成浊。痰、热、瘀、浊的生成是DKD加速发展的重要原因。研究［19］指出，伴随着严重的糖脂代谢紊乱，随之产生的糖毒性、脂毒性可损伤肾小球滤过系统，引起DKD的发生。

3.3 痰热瘀浊互作成毒 DKD为慢性进行性肾损害，临床观察从糖尿病发展至DKD通常有5～10年的周期，在精血亏虚的基础上，痰、热、瘀、浊相互作用，聚而成毒结于肾络，形成癥瘕。精血亏虚，气血不足，加速痰、热、瘀、浊生成，且有形实邪之间相互转化。如“血不利则为水”，血行不利可造成水液代谢失常，瘀血可转化成为水湿之邪，进而可转为痰、为浊，当有形实邪积累速度超过肾代谢速度时，则化为毒，造成肾脏器质性病变，促进DKD进一步发展。痰、热、瘀、浊相互转化，形成恶性循环，引起肾脏局部发生癥瘕，最终导致肾功能不全甚至终末期肾病。痰、热、瘀、浊聚而成毒结于肾络，即“微型癥瘕”与DKD肾小球硬化、肾小球基底膜增厚、肾小管纤维化病变相似。

4 当归、红芪药对

当归、红芪药对取意于当归补血汤，当归补血汤是李东垣创立补阴血、祛阴火之名方，其在治疗糖尿病肾病、贫血、肿瘤等方面效果显著且具有良好的安全性［20-21］。红芪，性甘温，具有缓补中气、利水消肿、生津养血、行滞通痹等作用。研究［1］显示红芪可降低DKD患者Ⅲ、Ⅳ期尿白蛋白，改善肾功能，还可消肿、抗氧化和改善血流状态。当归甘润，具有补血活血之能，《景岳全书·本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”［22］现代药理研究表明，当归具有抗炎、抗氧化、保肝强肾等功效［23］，其活血功效与改善微循环、改善血液流变性等生理活性密切相关［24］。两者相须为用，共行益气补血、活血利水之功。

DKD病机为在精血亏虚基础上，痰、热、瘀、浊相互作用蕴结成毒结于肾络，法当补虚泻实。当归、红芪药对可补血利水，补中有泻。当归、红芪药对不仅可补血，使肝有所藏，肾得濡养；而且可健脾以利水湿，厚土方可治水，水湿得散，下焦气机通畅，打破瘀水互作的恶性循环。当归、红芪药性皆温，可温煦下焦，使肾中相火归位，血得以生。相火离位，肾不主血，精不化血。相火离位遂为邪火，“壮火食气”“火与元气不两立，一胜则一负”而损伤元气［25］。水液蒸化不足，津亏则血无以生，脏腑形体官窍失其濡养。当归、红芪药对可补气行血通络。经络两者，大者为经，小者为络，经络相互交通，供养脏腑形体神气。气为血之帅，气充则血行，瘀去则络通。可见，当归、红芪药对补中有泻，调和气血，疏通气机，“大气一转，其气乃散”，使痰、热、瘀、浊消散不能酝酿成毒，从而达到治疗DKD的目的。

5 总结与展望

DKD病位在肾，属本虚标实，在精血亏虚的基础上，痰、热、瘀、浊生成，相互转化积聚成毒结于肾络。治疗以扶正祛邪、攻补兼施为总则。当归、红芪药对既能益气补血，又能活血利水，具有补虚泻实的效用，切中DKD的病机。“血病即火病矣，治宜大补其血”，可见当归、红芪药对通过益气补血以充精血，达到肾主血的状态，继而气血调和，气机通畅，痰浊瘀热可被机体代谢出去。因此，“肾主血”可指导DKD中医药治疗，当归、红芪可作为基本药对在DKD各期加减使用，从而提高临床疗效。中医认为“五脏具有补泻，惟肾有补无泻”“肾无实证”等，临床治疗肾病多采用补法也得到验证，其实质必然与“肾主血”存在密切联系。当前中医教材缺失“肾主血”、肾血虚证等的论述，需要大量的临床证据支持，也需要西医学的客观验证，相关的研究成果将对中医整体多靶点治疗肾脏疾病、临床遣方用药等多方面具有指导意义。

参考文献

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