◎方庆园（1．华中师范大学心理学院，武汉 430070；2．浙江省杭州绿城育华学校初中部，杭州 310012）

一、个案概况

小昊（化名），男，14 岁，初二学生。从小在外公外婆身边长大，小学六年级下半学期转到父母工作所在的城市。长相白净，身高腿长。自述小学时就发现自己喜欢跟女生玩，觉得男生“粗鲁”“不干净”。曾用餐具砸班内同学，看到其受伤后逃走。性格内向敏感，在班内的人际关系状况不佳，觉得自己的想法（想成为一个女生，想化妆、穿裙子）不被他人接受，认为班里同学都对自己有意见。在一次班干部选举中，他一反平常默不作声的表现，在黑板上写上了自己的名字，最终只获得了1 张选票，由此更加觉得班里同学不喜欢他、针对他。某次考试时，监考老师发现他手背上有刀痕，遂将这一情况反映至年级组长处，并在考试过程中对他采取全程监控。在考试结束后，监考老师将他带至心理咨询室。同时，班主任通知家长到校。

二、问题分析

性格方面：自卑，敏感，多愁善感。

认知方面：喜欢自罪、自责，经常觉得自己“很没用”“什么也做不好”；在人际交往上觉得“所有人都不喜欢自己”，“其他人都觉得自己是变态”。

社会支持：有被好朋友拒绝的经历，不擅长同伴沟通和交往，同伴关系不良；11 岁之前不在父母的身边长大，与父母的感情基础较为薄弱；认为弟弟分走了父母的爱，对弟弟的喜爱程度一般。

生活事件：小学快毕业时从相距近2000 公里的地区转到我校，生活环境和社交网络发生了很大变化，表现出明显的不适应。

三、辅导过程

（一）建立良好的咨访关系

小昊来到咨询室后，双臂紧紧地抱在胸前。为了建立融洽的咨访关系，便于辅导的顺利展开，我首先采用开放式提问的方式，专注地倾听和观察。

师：（倒了一杯热水）小昊，你能告诉我是因为什么来到这里吗？

小昊：学习的问题，想考好但总考不好。

师：你也想要考好，但总是考不好。

小昊：感觉自己的记忆力很差，上课总是走神。

随着辅导的进行，小昊的坐姿放松了一些，手从抱在胸前的紧张状态变成了自然垂放在身体两侧的状态。我们交谈的话题从学习压力转到了社会适应上，小昊表示“这个社会太黑暗了”，“话语权掌握在少数人手里”。我没有对他的想法进行评判，而是选择无条件积极关注，鼓励他继续说下去，同时认真倾听他所说的话。过了一会儿，小昊逐渐放下了防备，开始讲述自己的状况。

（二）发现真实的问题

小昊：还有一件事情，我不知道该不该说。

师：我很感谢你的信任，也很愿意听你讲讲发生了什么。不过如果你还没有准备好的话，可以先不说。无论你说什么、什么时候说，我都会和你一起面对。

小昊：（犹豫了一会儿）就是……我觉得自己应该是女生，我想化妆、穿裙子来学校，但其他人都不能接受。

师：（投以关心的眼神）你想做自己想做的事，但他人的想法让你有点纠结。化妆和穿女装本身没有对错，只不过来学校的话可能不太合适，因为学生来上学是不允许化妆，并且要穿校服的。同时，我也希望你做自己想做的事情时，能够听到更多肯定的声音，能够有好的体验。所以，我们可能需要认真考虑一下做这些事的场合，我觉得参加漫展是一个不错的方式。

小昊：我之前也想过在漫展上尝试。

随着咨访关系的建立，小昊开始暴露真正困扰自己的问题——性别认知障碍。因为我之前在小昊发表看法的时候表达了理解和支持，所以小昊觉得自己接下来要讲的事情是被接受的，这给了他与我分享更多事情的勇气。

小昊：我从小就觉得自己应该是女生，比起男生，我更喜欢和女生玩。我以前有一个很好的朋友，我跟他讲了这件事之后，他就慢慢疏远我了。

师：你一定鼓了很大的勇气才选择告诉好朋友的，但他知道了这件事情之后反而疏远了你，确实会让人感到很伤心。

小昊：（哭了）有的时候我想跟别人交朋友，但是不知道怎么更好地交谈，有时会在那个人身边踱步，有的人就说我很变态。

师：被说成变态你肯定很难过。虽然你是男生，但是你想成为一名女生的想法并不是错的，只是因为其他人经历得比较少，所以一下子难以接受。

（三）消除自伤倾向

小昊在暴露出真正困扰自己的问题并得到了理解之后，他一直以来紧绷、压抑的情绪在此刻终于得到了释放，此时的哭泣是对积压已久的委屈情绪的宣泄。从以上对话可以看出，困扰小昊的其实是性别认知障碍伴随产生的人际交往问题。小昊性格较为内向敏感，小学六年级下半学期从外省转来，在还未适应的时候，又升入了学习压力更大的初中，短时间内换了两个完全陌生的环境，地理环境和社交圈子的巨大变化让他在学校适应和人际交往上出现了困难。长时间的压抑、委屈、绝望等情绪得不到合理的宣泄，一直积压在心里，长此以往便表现为向内的自我伤害和向外的攻击他人。由于提前知道了小昊存在自伤自残的行为，所以我将接下来的工作重点放到了评估小昊的自杀风险，以及消除小昊的自伤倾向上。

师：你是从什么时候开始会忍不住用刀划伤自己？

小昊：大概今年2 月份的时候。（距咨询当天近20 天）

师：这种想法出现的频率大概是怎样的？

小昊：一开始每两天一次，现在一天内好几次。

师：看来这个想法已经困扰了你一段时间，并且出现的频率越来越高。你想过结束自己生命的方法吗？

小昊：不痛的就好了，最好是安乐死。

由于小昊已经有自残自伤行为，并且想过自杀的方式，为了减少对小昊的刺激，我没有询问他自杀计划。我将小昊定为三类心理危机学生，需要马上转介到校外的专业机构进行评估和治疗。

师：我注意到你一直将手缩在袖子里，可以让我看看你的手吗？

小昊犹豫了一下，将手从袖子中抽出，手背上的伤痕分外明显。

师：你能告诉我为什么会用刀划伤自己吗？

小昊：看着血液流出来时，我感觉很平静。

师：我能想象到你当时肯定非常无助，所以才伤害自己，但关心你的人看到后一定会很伤心。这种行为很危险，留下的伤痕也很难消除。如果可以，你愿意和我一起寻找其他宣泄情绪的方法吗？

小昊点点头。

师：你在之前面对令自己烦恼的事情时，是怎么缓解情绪的呢？（了解以往有效应对消极情绪的经验）

小昊：看动漫、画画，或者睡觉。

师：听上去还不错。做完这些之后，你觉得自己的伤心或者烦恼有所缓解吗？

小昊：不去特意想那件事情的话，会感觉好一点。

师：那说明看动漫、画画和睡觉对缓解你的情绪是有帮助的，如果以后再次感到烦闷的话，不妨再尝试一下这些方法。如果控制不住地想用刀划伤自己，你可以用红笔在手腕上画一笔作为替代，或者在手腕上绑一个橡皮筋，想伤害自己的时候就拉一下橡皮筋。

小昊点点头。

鉴于小昊会经常出现自杀想法，并已经付诸了自残自伤行为，心理危机程度较高，我将后半程的工作重点放在了预防自伤行为上，带领他回顾以往自身成功应对消极情绪的经验，习得科学的应对方法。最后，让小昊签署了“不自我伤害契约书”。

四、其他措施

小昊属于三类心理危机学生，存在较大的自杀风险，而校内心理辅导所起的作用是有限的。为了更好地帮助小昊走出危机，在此次辅导结束后，我让医务室的老师全程陪伴小昊，确保他的人身安全。接下来，学校组织学生处主任、年级主任、班主任、心理教师和学生家长进行了多方会谈。

多方会谈前，我们明确了会谈任务是告知家长学生的心理现况及可能发生的危机，建议家长将学生转介至专业心理治疗机构或专科医院进行诊治。在会谈过程中，我们充分理解家长的情绪和顾虑，强调身心健康的重要性，表达家校合作共同为学生的心理康复而努力的意愿。家长表示愿意积极配合学校工作，将学生转诊到校外专业机构。会后，形成了带有家长签名的完整会谈文字记录和录音记录，家长签署了“学生心理健康状况告知书”和“安全责任承诺书”。我开具了转介信，介绍了小昊的基本情况和症状表现，同时将他的转介情况做好登记，通知班主任和教务处做好请假备案。

之后，小昊的父母将小昊带到校外专业机构进行评估，评估结果表明他存在中重度抑郁，需要休学或请假一段时间接受治疗，家长同意此方法。学校积极配合医生建议，为小昊办理了休学手续。我在他休学期间定期联系家长，了解他的治疗进展和康复情况，并做好动态管理记录。

在治疗过程中，小昊在微信上跟我分享了自己穿女装的照片，还说父母周末带穿女装的他去了家附近的公园，但是因为化妆就花了两个多小时，他觉得有些耽误时间，于是决定只在漫展上穿女装。目前，小昊跟父母的关系更加亲密，消极情绪显著减少，抑郁症状有所缓解，社会功能恢复良好，没有再做出自残自伤行为。

学校对小昊的事件进行了重点警戒。各班班主任召开了“关爱同伴 守护心灵成长”主题班会；心理委员对班内同学的心理健康情况进行密切观察；我不仅在学校心理辅导中心和危机预警库进行了备案，制定了针对小昊的心理危机干预方案，还在省心理健康平台进行了备案。

五、个案反思

随着社会的发展和网络的普及，传统的性别角色观念很难适应复杂多变的现代社会环境。在此背景下，学校、家庭应更加注重学生的性别教育，尊重不同的性别角色类型，培养、引导学生提升对性别角色的认知，开展自我接纳、社会适应等相关教育活动，提升学生的心理健康水平。

对于存在自残自伤行为的三类心理危机学生，心理教师应将学生的生命安全放至首位，在辅导时评估学生的自杀风险，耐心倾听学生的心声，引导学生发现除了自残自伤之外的应对方法。同时，学校应及时与家长联系，迅速组织多方会谈，将学生转介至校外专业机构进行评估和治疗，根据医生建议及时给学生办理休学手续，并每周对学生和家长进行回访，形成动态信息记录，直至学生完全恢复健康。