薛峰

河南南阳市骨科医院创伤一科 南阳 473000

股骨转子间骨折属于常见的一种髋部骨折类型,在老年人群中发病率较高,非手术治疗患者局部制动时间长,不仅增加坠积性肺炎、静脉血栓形成、褥疮等并发症发生风险,且常因髋关节复位不良而进一步影响功能恢复,因此对符合手术指征的患者应早期实施内固定、关节置换等手术干预,以恢复骨折断端的稳定性和连续性,降低并发症风险,有效促进关节功能恢复和降低致残率和病死率,有效改善生活质量[1]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)内固定术利用其强大轴向牵引力,可纠正肢体短缩,维持骨折复位,并具有创伤小、内固定稳定性理想、术后恢复时间短等优势,已成为目前治疗老年股骨转子间骨折患者的主要手段[2]。有研究结果表明,满意的复位是保证PFNA内固定成功的重要因素[3]。部分通过常规牵引复位难度较大的患者,可予以切开复位以获得可靠效果。但老年患者并存多种内科系统疾病,实施切开复位不仅创伤重,且显著增加手术失败风险,因此,在保证老年股骨转子间骨折患者治疗安全的基础上如何选择科学的术式以获得较好的复位效果和临床疗效成为临床研究的重点课题之一。近年来,我们对46例经常规牵引难以复位的老年股骨转子间骨折患者实施侧卧位闭合撬拨复位PFNA内固定治疗,近期效果肯定,现报告如下。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-01—2022-01在我院创伤一科接受侧卧位闭合撬拨复位PFNA内固定治疗的46例单侧股骨转子间骨折患者的资料。男14例,女32例;年龄(74.96±11.9)岁(范围:65～94岁)。左侧20例,右侧26例。骨折Evans分型:Ⅳ型28例,Ⅴ型18例。伤后至手术时间(3.96±1.89)d (范围:2～7 d)。

1.2治疗方法入院后完善骨盆正位X线片等影像学检查,积极控制相关合并基础性疾病。选择椎管内麻醉,患者健侧卧位,患肢在上,通过内旋位牵引常规复位后经C型臂X线机透视下确认效果不理想后,与骨折线平行位距骨折端1～2 cm处将1枚斯氏针(3.5 mm)经股骨颈外上斜向内下打入。透视置针位置满意后,助手协助固定患肢,术者向外侧撬拨股骨颈。C型臂X线机透视下确认骨折复位理想后,预留主钉位置应用克氏针自大转子向股骨颈内固定。确认复位及骨折块相对稳定性满意后拔除斯氏针。常规切口显露大转子进钉点,按序开口、近端扩髓、置钉。沿导向器打入螺旋刀片导针,透视证实主钉及导针位置良好,置螺旋刀片、锁紧。远端锁定,安装尾帽,拔除临时固定克氏针,冲洗后逐层缝合关闭切口。具体手术方法参考文献[4]。术后患肢外展垫固定,予以常规抗感染、抗凝、维持体液及电解质平衡治疗。适时开展膝、踝关节功能锻炼和离床活动、扶拐负重行走等。46例均获得随访,随访时间(25.75±3.82)个月(范围:18～32个月)。

1.3观察指标与疗效评价手术时间、术中出血量,以及术后扶拐负重时间、骨折愈合时间。末次随访时采用Harris评分标准[5]评价患肢髋关节功能:含4个项目,其中疼痛44分、功能47分、关节活动度5分和畸形4分,满分100分。≥90分为优,80～89分为良,70～79分为可,<70分为差。总优良率为优率与良率之和。

2 结果

46例患者手术时间 (70.00±25.17)min(范围:53～115 min),术中出血量 (88.75±52.90)mL(范围:10～200 mL)。术后扶拐负重时间 (15.36±1.27)d(范围:12～21 d),骨折愈合时间 (12.87±2.86)周(范围:11～16周)。末次随访时髋关节功能:优38例,良6例,可2例。优良率为95.65%(44/46)。

3 讨论

随着我国老龄化社会趋势加快,股骨转子间骨折的发病率逐年增高,且患者对术后康复质量与速度亦提出了较高要求。目前临床治疗股骨转子间骨折常采用动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)和PFNA等内固定术式。其中前者通过收缩或加压骨折端行内固定,能发挥静动加压作用,有助于尽早开展功能训练和缩短骨折愈合时间;但创伤较大,加之钉板系统力臂长、剪切力大,螺钉等内固定物松动、断裂风险高,从而增加骨折再移位、愈合延迟等发生率,影响术后功能恢复效果[6]。

此外,由于Ev-ansⅣ型和Ⅴ型骨折以转子间后内侧骨质常粉碎、缺损和小转子骨折块分离移位明显等为主要特点,骨折周围软组织袖套损伤重,内固定难度增加[7],常规闭合复位协助复位作用有限;加之髂股韧带止于小转子前方内侧、头颈骨折块上,牵引状态下受髂股韧带牵拉向前、向内旋转移位,即使闭合复位骨折位置尚可接受,但头钉导针打入时往往造成头颈骨折块发生向内旋转移位现象而提高闭合复位失败率[3]。由于骨折复位不良与手术并发症的发生存在相关性,因此如何能够快速又高质量地完成复位对保证手术成功及术后恢复效果意义重大。同时有文献报道[8]仰卧位辅以牵引床复位并联合PFNA内固定可获得较为满意的愈合,但牵引床操作复杂且时间久,部分肥胖患者术中主钉置入困难性大,提高了手术、麻醉等相关风险。

本次研究我们根据患者骨折类型特点,结合相关理论及实践经验,应用侧卧位闭合撬拨复位技术实施PFNA内固定,结果显示:患者手术创伤程度轻且骨折愈合快,近期效果佳。其原因在于:(1)侧卧位术式不依赖于骨科牵引床,可重新复位调整,且便于助手拉钩。切口易于更好暴露大转子顶点,且为术者多种手法复位提供灵活空间,便于术者对进钉点位置准确把控。(2)通过斯氏针撬拨辅助复位操作简便,可轻松解除髂腰肌的牵拉,且软组织损伤小,对骨折部血运无明显影响,复位直接有效[8-9]。(3)PFNA属于髓内固定技术,通过闭合复位、中心髓内固定对骨折端干扰小,不仅创伤轻,而且抗旋转和加压功能,以及抗拔出力理想,可允许患者固定后早期负重,能够有效减少固定后并发症,尤其适用于高龄合并严重骨质疏松、骨折粉碎、内科合并症较多、身体状况差的Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不稳定型骨折者。

综上所述,侧卧位闭合撬拨复位PFNA内固定治疗股骨转子间骨折,创伤小、手术时间短,近期效果良好。但需注意:(1)不论是采用闭合复位还是有限切开、微创工具辅助复位等治疗,需遵循先满意复位骨折,再行内固定,以及规范操作等原则,以有效降低术后并发症发生率,提高手术效果及安全性[9-10]。(2)本次研究纳入样本量少,随访时间短,且未属于单中心研究,长期效果尚有待观察。 同时相关术式疗效与致伤原因、患者年龄及生理特点、受伤时间、患者依从性、操作者经验及随访期限等不同密切相关。今后仍需开展多中心、大样本量等研究进一步证实。