李帅垒，潘建康，孙永强

（河南省洛阳正骨医院人工关节翻修科，河南郑州 450000）

目前对于髋臼侧骨缺损的处理有很多种方法：Jumbo 杯、多孔金属垫块、加强杯、定制臼杯、打压植骨等［1］，在临床中均证实为有效的治疗方法。2021年挪威关节登记系统显示所有髋关节翻修病例中70岁以上的患者几乎占50%［2］，该类患者高龄、内科疾病多，如何快速完成手术，减少患者术中出血量，减少应激反应，减少术后并发症成为治疗的关键。本研究通过使用“杯叠杯”（cup-on-cup）技术处理AAOS IIb 型髋臼骨缺损22 例［3］，平均随访5年，收到满意临床效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月—2017年4月于河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）收治且应用“杯叠杯”技术行髋臼侧翻修22 例患者的临床资料。患者均为髋臼侧骨缺损AAOS IIb 型骨缺损（单向型骨缺损），美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级III 级及以上；并排除感染、一般情况较好、活动量较大的患者，或不能耐受手术及随访时间不超过2年者。其中男10 例：女12 例，年龄65～75 岁，平均（70.6±4.3）岁，身体质量指数（body mass index,BMI） 22.5～33.5 kg/m2， 平均（27.7±5.8）kg/m2，ASA 分级III 期20 例、IV 期2例。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者术前均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

术前测量患侧髋臼旋转中心，评估骨缺损，测量髋臼入口处直径大小，必要时评估臼杯和髂血管的关系（图1a）。完善炎性指标血沉、C-反应蛋白等检查，常规术前完善关节液检查，排除感染。

图1 患者，男，72 岁，左髋置换术后15 余年，疼痛5年，髋臼侧骨缺损为AAOS IIb 型，予以行“杯叠杯”技术对髋臼进行翻修术，股骨侧行全涂层柄予翻修。1a:术前髋关节正位X 线片示髋臼侧骨缺损；1b:术中探查假体稳定；1c,1d:术后即刻髋关节正位X 线片示假体位置良好；1e:术后5年复查时髋关节正位X 线片示髋关节旋转中心得到重建。Figure 1.A 72-year-old male who got AAOS IIb type acetabular bone defect more than 15 years after left THA and pain for 5 years,received the revision with＂cup-on-cup＂technique for the acetabular side,and fully coated stem for the femoral side.1a:Preoperative anteroposterior(AP)X-ray showed acetabular component displacement with bone defect.1b:Intraoperative exploration of the acetabulum.1c,1d:AP and lateral X-rays Immediate postoperatively showed all the prosthetic components were in good position.1e:AP radiograph 5 years after the revision surgery showed that the center of rotation of the hip was reconstructed properly without signs of prosthetic loosening.

取长约20 cm 后外侧入路逐层显露髋关节，取出松动的髋臼假体，彻底去除髋臼内部的瘢痕组织显露髋臼的骨性结构，评估骨量缺损情况；依据术前计划，进行内杯髋臼锉磨，锉磨时应考虑髋臼真杯置入位置（图1b）。因髋臼真杯的角度和位置基本固定，运用支撑杯填补骨缺损并匹配髋臼真杯，防止双杯之间空隙太大，这样水泥厚度过厚，机械稳定性相对降低。运用试模评估支撑杯置入位置，然后进行髋臼真杯的锉磨并安放髋臼杯，注意臼杯叠加时的位置关系并标记；位置满意后，安装假体：先置入支撑杯，将其压配稳定后，支撑杯内侧面使用磨钻粗糙化，并使用骨水泥填充；置入髋臼杯并压配满意，取出髋臼真杯钉孔溢出的骨水泥，待水泥完全硬化后，置入髋臼内衬（图1c,1d）。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用Harris 评分、髋关节屈-伸活动度（range of motion,ROM）、髋内-外旋ROM、疼痛视觉模拟量表（visual analog scale,VAS）评价临床效果。行影像检查，通过骨盆正位X 线片对旋转中心（center of rotation,COR）［4］、双下肢长度差、髋臼假体周围透亮线［5］进行评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.00 统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用配对T检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中均未出现重要血管、神经损伤等严重并发症。手术时间为（97.2±12.4） min，术中出血量（850.5±34.8） ml。12 例（54.5%）患者术中、术后给予输血治疗。术后24 h内拔出引流管，术后第1 d 即可在保护下下床活动，3 个月内患肢部分负重，3 个月后即可完全负重。术后1 周时1 例患者出现切口相关并发症，予以调整抗凝方案、休息等对症治疗后，伤口愈合且未出现假体周围感染。1 例患者在术后1 个月时出现髋关节脱位，予以闭合复位、支具外固定4 周对症处理；1 例在术后2 个月发生假体周围感染，予以更换内衬及人工股骨头、使用抗生素治疗后，患者康复治愈。

所有患者均获随访3～6.5年，平均（5.3±1.1）年，其中3 例在随访期间死亡，死亡原因与本次髋关节翻修无关。与术前相比，末次随访，患者Harris 评分、髋关节屈-伸ROM、髋内-外旋ROM、VAS 评分均显著改善（P＜0.05）。髋关节旋转中心得到重建，双下肢长度差显著减小（P＜0.05）（表1）。

表1 22 髋临床及影像资料（±s）与比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 22 hips(±s)

表1 22 髋临床及影像资料（±s）与比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 22 hips(±s)

指标Harris 评分(分)髋屈-伸ROM(°)髋内-外旋ROM(°)VAS 评分(分)COR 纵向偏移(mm)COR 横向偏移(mm)双下肢长度差(mm)术前45.5±10.3 78.2±13.6 26.1±10.7 8.3±1.3 47.2±10.5 15.5±8.4 15.1±2.5末次随访90.4±10.6 103.3±20.4 46.6±17.9 3.1±0.4 20.5±5.7 4.8±3.5 4.4±1.6 P 值＜0.001 0.022 0.018 0.032 0.016 0.028 0.003

2.2 影像评估

根据Moore 标准［5］，随访期间的所有患者影像学资料均未显示假体失败。与术前相比，末次随访时，COR 纵向偏移、COR 横向偏移均显著减小（P＜0.05）。以无菌性松动为终点，假体存留率为100%；以任何原因的翻修，假体存留率为95.4%。

3 讨论

Cup-on-cup 技术对于AAOS IIb 型是一种有效的解决方案。该手术技术的指征是高龄、单向骨缺损。术中通过将第1 个生物臼杯（支撑杯）压配入单向骨缺损处实现初始稳定性，通过骨水泥将支撑杯和第2个生物杯（髋臼真杯）连接实现应力传导。理论上形成一个异形杯，支撑杯与宿主骨之间存在骨接触和压配，髋臼真杯在边缘也和宿主骨存在骨接触和压配，该结构的长期稳定性是通过支撑杯和髋臼真杯的骨整合来实现的。该技术可以分别处理髋关节翻修手术中的两个主要问题：骨缺损和稳定性。

与Jumbo 杯相比［6，7］，这种手术技术可以显著减少髋关节旋转中心上移和内移。多种金属骨小梁或cup cage 具有较好的效果［8，9］；但上述方法更昂贵，且该种技术的界面较多，增加了失败的风险；打压植骨技术在处理髋臼骨缺损中，取得了良好的中期及远期随访效果［10］，但该技术难度高、手术时间长，对于特定人群的髋关节翻修，如高龄、身体条件差的患者，该方法不一定是最佳选择；文献报道定制的髋臼假体效果满意［1，11，12］，然而这种技术不允许在术中对假体进行任何调整，这强调了术前计划准确的重要性。尽管如此，定制假体的过程通常需要几周的时间，期间骨缺损可能会加剧。

Webb 等［13］报道使用该技术在髋臼翻修中的应用，其术后脱位率为25%，失败率较高，作者随访时间为2.4年，该技术的髋臼假体存留率为88.2%，作者将采用该方法骨缺损的分型为Paprosky 分型IIIA 和IIIB 型，失败率高和其适应证选择相对较宽泛有关。LOPPINI 等［14］平均随访了34 个月，该技术的髋臼存留率为100%。

本研究的优势在于使用单中心的临床数据；患者骨缺损的临床分型具有同质性、患者的选择性上具有相同的指征。然而，也具有一定的局限性：由于缺乏对照组，因此无法将该技术的结果与其他策略进行比较；此外，样本量小、随访时间短也是本研究的局限性之一。然而，如前所述，由于髋臼骨缺损的形态各异、且处理困难等特征，cup-on-cup 的适应证非常狭窄。尚需要随访时间更长的研究，以更好地阐明在全髋关节翻修中cup-on-cup 技术的并发症、长期随访的临床和影像学结果。