赵世录 栾景源 陈 瑶 冯琦琛 庄金满

(北京大学第三医院介入血管外科,北京 100191)

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)的治疗以腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)为主,与传统开放手术相比具有创伤小、恢复快的优点[1]。髂支闭塞(iliac limb occlusion,ILO)是指EVAR术后髂支支架内血栓形成,导致下肢动脉血流受限或中断,是继内漏和髂动脉远端瘤样扩张之后,导致术后再住院的第三位原因[2]。髂支闭塞原因很多,目前研究多为个案或小样本病例报道,缺乏系统全面的分析。2018年3月～2023年3月,我科因肾下腹主动脉瘤行标准EVAR 193例,术后发生髂支闭塞4例(2.1%),另有外院EVAR术后因髂支闭塞转至我院2例,本研究对此6例EVAR术后髂支闭塞进行回顾性分析,总结髂支闭塞的原因,分析治疗及可能的预防方法,以期降低髂支闭塞发生率。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例具体资料见表1,均为男性,年龄59～74岁,中位年龄68岁。合并高血压4例,糖尿病3例,冠心病史1例,肾功能不全1例,陈旧性脑梗死1例。

表1 6例EVAR术后髂支闭塞再次腔内手术前后资料

EVAR术前资料:6例腹主动脉瘤主要解剖学指标:瘤颈长度(27.3±7.5)mm,直径(21.4±0.9)mm,成角(43.8±21.9)°;瘤体长度(104.9±20.6)mm,最大径(55.3±17.9)mm。

EVAR术中情况:6例均行标准EVAR[3],采用主体分叉型覆膜支架移植物,其中华脉天卓(华脉泰科,中国)2例,Minos(心脉医疗,中国)2例,InCraft(Cordis,美国)1例,Endurant(Medtronic,美国)1例。未出现操作并发症,除主体支架和双髂延长支架外,均未使用额外支架。

EVAR术后情况:髂支闭塞发生于EVAR术后24小时内1例,1～3个月4例,6个月1例。表现为下肢缺血性静息痛(Rutherford Ⅱ级[4])5例,间歇性跛行(Rutherford Ⅰ级)1例。左侧2例,右侧4例。均行腹盆腔及下肢动脉CTA检查,提示症状侧髂支支架内全程闭塞,其中例3合并同侧腘动脉血栓。结合病史、EVAR术前CTA、EVAR术中造影及本次术前CTA,综合评估髂支闭塞原因:2例因髂动脉严重钙化狭窄或成角导致髂支闭塞(图1),2例髂支延伸到髂外动脉,且髂支远端与血管成角(图2),1例髂支近端被成角的支架主体挤压闭塞(“盖帽”)(图3),1例腹主动脉末端狭窄致髂支相互挤压(图4)。均行血栓弹力图检查,6例均无血小板抵抗。

图1 例1,73岁,EVAR术后6个月右髂支闭塞,闭塞原因考虑为右髂支中段迂曲打折成角:A.EVAR术前CTA可见右侧髂动脉扭曲成角;B. EVAR术后即刻造影见髂支支架形态尚可,血流通畅;C、D、E.EVAR术后6个月出现右下肢急性缺血,Rutherford Ⅱ级,术前CTA及术中造影示右髂支闭塞,原因考虑右髂支中段打折、成角;F.右侧股动脉切开取栓,一期右侧髂支球囊扩张成形、支架植入,造影见右髂支恢复血流通畅 图2 例2,59岁,EVAR术后47天出现右下肢静息痛,右髂支闭塞,闭塞原因考虑为右髂支进入髂外动脉,且髂外动脉严重扭曲成角:A、B. EVAR术前CTA及术中造影可见右侧髂外动脉严重扭曲、成角;C. EVAR术后47天出现右下肢急性缺血,Rutherford Ⅱ级,CTA示右髂支远端与髂外动脉成角、闭塞;D.行股动脉切开取栓、右侧髂支球囊扩张成形,造影见右髂支恢复血流通畅

1.2 治疗方法

术前预防性应用抗生素,局麻下同侧股动脉切开,以导丝导管技术通过髂支闭塞段后,以5F～7F双腔Fogaty取栓导管(Edwards Lifesciences,美国,国械注进20163030176)行髂支取栓。例3术中同时以Rotarex血栓清除系统(Straub Medical,瑞士,国械注进20143775278)行腘动脉取栓。

结合术前CTA及术中造影情况,综合分析髂支闭塞原因,对髂支狭窄部位进行球囊扩张成形,以纠正髂支闭塞原因;如单纯球囊扩张无法纠正,则一期行支架植入术。例1、例3髂支闭塞原因考虑为髂动脉严重钙化狭窄或成角,术中单纯球囊扩张后仍存在髂支严重狭窄,一期行支架植入(E-LUMINEXX 12 mm*8 cm,BARD,美国);例2、例4髂支闭塞原因为髂支延伸到髂外动脉,且髂支远端与血管成角,术中以球囊扩张后,髂支远端与血管成角得以纠正;例5髂支近端“盖帽”,术中一期球囊扩张和支架植入(Fluency 10 mm*12 cm 2枚,BARD,美国),纠正髂支近端“盖帽”狭窄;例6髂支闭塞原因为腹主动脉末端狭窄致髂支相互挤压,术中以球囊扩张后解除髂支受压狭窄。

术后普通肝素抗凝24小时,监测活化部分凝血活酶时间(APTT)在70～90 s。双联抗血小板治疗(阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d)3个月,之后长期单联抗血小板治疗(阿司匹林100 mg/d)。术后1、3、6、12个月及每年门诊随访。随访内容包括:临床症状,如间歇性跛行、静息痛等;体征,如肢体温度、颜色、下肢动脉搏动、感觉运动功能等;影像学检查,如腹主动脉及下肢动脉超声或腹盆腔及下肢动脉CTA。根据症状、体征及影像学变化,采用Rutherford分级评价疗效[4]:0,无症状;Ⅰ,间歇性跛行;Ⅱ,静息痛;Ⅲ,轻微组织缺损,组织溃疡、坏疽。

2 结果

6例EVAR术后髂支闭塞均采取同侧股动脉切开Fogaty取栓、髂支球囊扩张,其中3例单纯球囊扩张后髂支仍存在狭窄,一期行支架植入,1例同时存在腘动脉血栓联合Rotarex腘动脉取栓,血管再通率为100%(6/6)。围手术期无切口感染、出血、内漏、心脑血管意外。5例术后下肢缺血症状消失,其中1例髂支闭塞,因下肢缺血至血管再通时间长,患肢出现右足缺血、组织干性坏疽。

术后中位随访时间24个月(6～48个月),5例缺血症状未再复发(Rutherford 0级),1例坏疽范围无加重(Rutherford Ⅲ级)。5例复查腹盆腔及下肢动脉CTA,1例复查腹主动脉及下肢动脉超声,均提示腹主动脉及双下肢动脉内血流通畅,无明显狭窄。

3 讨论

髂支闭塞是EVAR术后常见并发症之一,文献报道发生率为0～10.6%[5～7]。我科EVAR术后髂支闭塞率为2.1%(4/193)。髂支闭塞可导致EVAR术后二次干预,影响患者术后生活质量[6,8]。

对于EVAR术后髂支闭塞发生的时间,文献报道不一。Faure等[6]的前瞻性多中心研究对1143例EVAR随访2年以上,39例发生42个支架闭塞,髂支闭塞发生率为3.4%(39/1143),其中31%(13/42)发生在EVAR术后30天内,71%(30/42)在EVAR术后6个月内。本组6例均在EVAR术后6个月内发生。因此,EVAR术后髂支闭塞主要发生于术后6个月内,应注意严密规律随访。

任何造成髂支内血流动力学紊乱的因素都是EVAR术后髂支闭塞的影响因素[9],按发生部位可分为髂支近端因素、中段因素及远端因素。当腹主动脉瘤的瘤颈>5 cm、成角>60°[2],或技术因素双侧髂支近端不平齐,可导致一侧髂支近端被挤压或“盖帽”(图3,例5),影响血流,导致髂支闭塞。瘤颈成角导致的髂支闭塞很难通过技术纠正,故应重视术前规划和术中操作策略,规避风险。为预防EVAR术后髂支闭塞,支架释放时应使支架分叉处避开瘤颈成角处,如术中发现因瘤颈原因导致支架打折或受压,应及时进行球囊扩张和(或)支架支撑,避免术后发生髂支闭塞[10]。

腹主动脉末端狭窄导致髂支中段受压也是髂支闭塞的原因之一[11]。Catanese等[2]的研究显示,腹主动脉末端直径<20 mm是髂支闭塞的独立预后因素(71.4% vs. 20%,P=0.01)。本组例6腹主动脉末端直径<20 mm,支架主体短支侧接髂支支架,由于局部为双层支架,支撑力明显大于对侧单层支架,导致对侧受压。因此,在EVAR完成后,应充分展开两侧髂支造影,观察有无分叉部受压,或行术中3D-DSA造影,观察两侧髂支的相互关系,便于及时发现受压并予以纠正[12]。对于术前CTA显示腹主动脉末端直径<20 mm的腹主动脉瘤患者,术前应仔细评估,可以选择髂支外径较细的支架,避免髂支相互受压引起狭窄甚至闭塞。

髂动脉钙化、狭窄及扭曲导致EVAR术后髂支闭塞是目前报道最多的原因。髂动脉严重扭曲成角[6,13,14]、髂动脉钙化或狭窄≥50%[15]均与髂支闭塞有关。本组2例(例1、例3)因髂动脉扭曲、钙化及狭窄导致髂支闭塞。当髂动脉局部钙化狭窄时,髂支支架往往存在打开或者贴壁不良,导致支架局部扭曲打折或受压狭窄。另外,髂支支架的设计初衷是治疗扩张性病变,对于髂动脉严重钙化和狭窄的支撑力较裸支架差。因此,对合并上述因素者,可使用非顺应性球囊对髂支进行充分扩张,必要时植入裸支架予以纠正。

髂支延伸到髂外动脉亦与其闭塞有关。Choi等[13]分析383例EVAR 766个髂支,其中134个髂支延伸至髂外动脉,髂支延伸至髂外动脉是髂支闭塞的影响因素(HR=6.34,P<0.001)。本组2例(例2、例4)髂支闭塞是由于髂支延伸至髂外动脉,支架远端与髂外动脉连接处成角导致闭塞。髂外动脉扭曲往往比髂总动脉严重,可致髂支扭曲打折,局部血栓负荷增加,导致支架内血栓形成。因此,对于不可避免需要将髂支延伸到髂外动脉的病例,应尽量将髂支远侧释放至髂动脉平直段,释放后撤出加硬导丝后造影,观察髂支有无打折、扭曲或狭窄,必要时可植入裸支架予以纠正,以减少髂支闭塞率[11,16,17]。

EVAR术后髂支闭塞的治疗方法包括药物保守治疗、腔内或切开取栓/置管溶栓以及股-股动脉旁路移植术。需根据患者一般情况、缺血严重程度、闭塞时间和术者处理经验选择。本组6例均采用同侧股动脉切开取栓,一期行球囊扩张和(或)支架植入,优点是对髂支大负荷血栓清除效率高,可快速开通闭塞髂支,且能有效减少远端栓塞可能,适合于急性起病、缺血症状重的患者。然而,取栓过程中存在腹主动脉支架系统移位、支架连接处分离,导致内漏可能,因此,在取栓过程中,要注意控制取栓球囊张力,避免用力不当。本组未出现该并发症。

髂支闭塞术后的药物治疗同样重要,但目前对于髂支闭塞术后抗血小板和(或)抗凝治疗尚无明确的专家共识和指南。我们认为,对髂支闭塞,应常规检测是否存在血小板抵抗,对抗血小板治疗效果不佳者,基于COMPASS研究结果[18],采取阿司匹林联合利伐沙班的双通道抗栓方案。本组6例血栓弹力图均显示无血小板抵抗,故采用双联抗血小板治疗3个月,之后长期单联抗血小板治疗。

对影响因素进行预处理可明显降低髂支闭塞率,是预防髂支闭塞的主要方法[5]。EVAR术前CTA和术中多角度DSA造影都可以清楚地识别上述髂支闭塞的影响因素。术前根据腹主动脉瘤解剖特点严格制定计划,选择合适规格的支架。若术中造影显示支架流出道狭窄或扭曲,可行球囊扩张;如仍存在限流性狭窄或扭曲,可行辅助性支架植入,以预防髂支闭塞[17,19]。对流出道条件不佳者,术后密切随访,必要时早期重建。

总之,解剖源性和技术源性等多种因素均可导致EVAR术后髂支闭塞,应对高危因素进行预处理。如发生髂支闭塞,需仔细分析闭塞原因,综合患者情况选择合适的治疗方案。另外,本文为单中心研究,样本量小,尚待多中心大样本研究对EVAR术后髂支闭塞的原因和处理方案选择进行验证。