侯春苗 刘莉萍 李欣 李瑞 任春光 王李珍

肺癌目前已经成为我国临床发病率和病死率最高的恶性肿瘤疾病，对人们的生命健康产生严重不良影响。研究发现，约97.98%肺癌患者存在不同程度的自我感受负担等负性情绪[1]。手术治疗是目前早中期肺癌的主要治疗方式，近年来加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念贯穿整个围手术期[2]。虽然胸腔镜手术更有利于患者预后，但其仍会损伤患者肺功能，同时疾病不确定感易导致患者出现焦虑、抑郁等不良心理反应，从而直接影响手术的治疗效果和患者术后长远的生活质量[3]。因此，构建肺癌患者围手术期加速康复护理模式以改善患者身心健康及生活质量具有重要的现实意义[4]。加速康复护理模式是基于循证医学基础上不断优化和完善的护理模式，其主要通过针对性较强的、系统化、流程化和个体化护理干预措施提高患者对手术的耐受能力，减少术后并发症发生率，进而达到快速康复的目的[2]。山东省聊城市人民医院针对胸腔镜肺癌根治术患者采取加速康复护理措施，改善了此类患者术后心理状态和生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年6—12 月在山东省聊城市人民医院实施胸腔镜肺癌根治术的90 例患者，其中2022 年6—9 月的患者纳入对照组，2022 年10—12 月的患者纳入试验组，各45 例。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属术前均签署知情同意书。纳入标准：年龄35～65岁；病理确诊为肺癌。排除标准：合并严重的肝肾及心脑血管系统性疾病者；精神疾病、认知障碍或既往存在谵妄病史者；中转开胸和二次手术史者。

1.2 方法

对照组患者给予常规护理，入院后向患者发放健康教育手册，讲解住院期间相关事项和术前准备；术后密切监测患者的生命体征、做好术后相关护理和呼吸功能锻炼；出院时进行出院指导及复诊提醒。试验组患者在对照组的基础上给予加速康复护理模式干预，措施如下。

1.2.1 组建康复护理模式团队

成立多团队小组，主要包括临床护理团队、康复团队和随访团队等，每个团队均由相应科室具有5 年以上工作经验并完成相关理论培训的医护人员组成，总组长由胸外科高年资副主任医师担任。组长和所有组员共同讨论制订胸腔镜肺癌患者住院期间的加速康复护理流程，分析确定项目执行中可能存在的风险因素，优化人力资源配置和各组人员培训方案，提高人员风险意识和防范能力，制订预防风险发生的相关措施及紧急事件处理流程，完善有效的上报系统和评估反馈系统。

1.2.2 加速康复护理模式具体干预措施

（1）患者入院当天病房责任护士主动将其加入患者微信交流群，鼓励患者之间积极交流，强调在治疗护理过程中，护患之间有着共同的目标和相辅相成的关系，不仅可以达到患者康复的目的，还可提高护士自身水平。收集患者一般资料，及时评估其心理状态，必要时采取有效措施缓解患者焦虑不安的情绪[5]。（2）责任护士和主管医师根据患者的文化水平通过手册、讲座、小集体互动等形式简单概括地给予针对性的术前宣教。（3）临床护理团队、康复团队和随访团队参照《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016 版）》[6]为每位患者制订围手术期快速康复流程，通过示范、强化和督促指导等方式使患者及家属充分意识到建立功能锻炼的重要性，采用腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球练习等方式使患者心肺功能在术前得到有效的锻炼，尤其注重呼吸方式、呼吸肌力量、肢体力量和协调性训练等功能指导，功能训练要贯穿整个围手术期，尤其确保其在术后能够熟练地运用。（4）术前评估：术前再次详细询问患者基本资料并详细制订围手术期护理方案及应急预案，对存在严重并发症患者需先经相关科室会诊治疗后限期手术。（5）术中处理：术中静脉输液和灌洗液提前加温至体温，严格控制术中补液量，完善患者围手术期保温措施。巡回护士及器械护士紧密配合手术医师和麻醉医师，尽量缩短手术操作时间和麻醉时间。（6）术后管理：患者进入麻醉恢复室后由麻醉护士每5 分钟对患者意识状态和生命体征进行详细记录，对出现的并发症立即上报至麻醉医师处理。①饮食管理：术后4 h 饮水，8 h 流质饮食。②功能锻炼：术后6 h 做简单活动，术后第1 天下床活动，术后第3 天开始娱乐活动并根据自身情况逐渐加大运动强度。③疼痛管理：采用以患者自控镇痛复合神经阻滞为主的围手术期多模式镇痛方案。④静脉血栓管理：术后联合使用药物、双下肢静脉泵和抗血栓栓塞袜。（7）出院后管理：出院后患者或家属将每日康复情况以视频打卡方式上传微信平台，如有疑问，可在微信平台留言，小组成员及时解答。（8）完善并落实监督制度：组长定期抽查患者康复情况，鼓励各组人员对出现的问题及时上报总结并进行持续质量改进。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者围手术期康复指标

包括手术时间、麻醉时间、患者术后疼痛程度（10 分制，得分越高表明疼痛程度越高）、术后引流管和尿管留置时间、排气和排便时间、住院时间、护理满意度（10 分制，得分越高表明护理满意度越高）和并发症发生率[3]。

1.3.2 肺功能评价指标

采用日本捷斯特肺功能仪（HI-101）检测两组患者干预前后1 s 用力呼气容积（forced expiratory volume in the first second，FEV1）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）变化。

1.3.3 心理评价指标

采用汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）（总分＜8 分：正常；总分8～19 分：可能有抑郁症；总分20～35 分：肯定有抑郁症；总分＞35 分：严重抑郁症）及汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）（29 分，可能为严重焦虑；21～28 分，肯定有明显焦虑；14～20 分，肯定有焦虑；7～13 分，可能有焦虑；＜7 分，没有焦虑症状）对两组患者干预前后的心理状态进行比较[1]。

1.3.4 生活质量评价指标

采用生活质量量表（quality of life questionnaires core 30，QLQ-C30）对两组患者干预前后的生活质量情况进行评分比较。共36个条目，采用Likert 5级评分法，总分0～144分，评分越高表明生活质量越好。采用疾病不确定感量表（mishel uncertainty in illness scale，MUSI）对两组患者干预前后疾病不确定感进行比较[6]。得分范围为25～125 分，92～125 分为高，59～91 分为中等，25～58 分为低，得分越高，患者的疾病不确定感水平越高

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。使用Shapiro-Wilk 和Levene 检验检查数据的分布和均质性。计量资料以 （）或M（Q1～Q3）表示，采用Student'st或非参数检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前基本资料和手术指标比较

两组患者基线资料和手术相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 试验组与对照组患者术前基本资料和手术指标比较

2.2 两组患者术后康复指标比较

两组患者出恢复室时疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，试验组患者术后第1～3天疼痛评分和并发症发生率显著降低，术后引流管和尿管留置时间、排气时间、排便时间和住院时间显著缩短，护理满意度评分显著提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 试验组与对照组患者术后康复指标比较

2.3 两组患者干预前后肺功能指标比较

两组患者干预前肺功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，试验组患者肺功能水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 试验组与对照组患者干预前后肺功能情况比较（%，）

表3 试验组与对照组患者干预前后肺功能情况比较（%，）

2.4 两组患者干预前后HAMA、HAMD 评分情况比较

两组患者干预前HAMA、HAMD 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者各项评分均有显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，试验组患者干预后各项评分下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 试验组与对照组患者干预前后HAMA、HAMD 评分情况比较（分，）

表4 试验组与对照组患者干预前后HAMA、HAMD 评分情况比较（分，）

2.5 两组患者干预前后QLQ-C30 和MUSI 评分情况比较

两组患者干预前QLQ-C30 和MUSI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者QLQ-C30评分均显著提升，同时MUSI 评分均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，试验组患者干预后各项评分较优，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 试验组与对照组患者干预前后QLQ-C30 和MUSI 评分情况比较（分，）

表5 试验组与对照组患者干预前后QLQ-C30 和MUSI 评分情况比较（分，）

3 讨论

随着临床护理质量的不断改进，护理工作逐渐向全面、个性化及多维化方向发展，护理层次也从基本病情护理需求逐渐转化为患者的社会-生理-心理等更高层次的需求。加速康复护理模式理念属于近期推出的护理综合性提升整体服务项目之一，是将新的护理理念有效地贯彻到实际工作中，主要根据患者需求和个体情况从围手术期各个环节进行全面、系统、科学的有效护理干预，其核心是缓解患者负面情绪，减轻生理及心理应激反应，保护机体免疫功能，减少术后并发症，促进患者术后获得更好康复[7]。本科室前期在腹腔镜结直肠癌切除术患者中应用加速康复理念的护理干预，取得了较好的效果。本临床研究在此理念基础上添加了改善的行为训练、早期心理干预和家庭参与等内容。本研究结果显示，肺癌根治术患者术后肺功能、心理状态和生活质量得到明显改善，同时术后并发症降低，护理满意度提升。

前期研究表明提高患者对自身疾病的认识对围手术期管理十分重要；因此，本研究试验组患者在入院后进行了针对性的个体化疾病科普。康复护理模式中的社会生态学理论注重从根本上探讨社会环境因素对个体健康水平的影响，且此理论已报道成功应用于糖尿病患者领域[8]。肺癌患者康复是一个漫长过程，应当从患者住院开始一直延续至其出院后的居家康复，本研究试验组患者在患者康复流程制订中也应用目前通用的微信打卡等方式。

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是一种在癌症患者治疗中普遍存在的生理、情感或认知上的劳累症状，手术创伤、放化疗反应、机体功能下降、心理精神承受能力差等因素可引发[9]。康复护理模式干预措施可有效改善肺癌患者的癌因性疲乏，改善其不良心理状态，提升其肺功能水平和术后生活质量[10]。本研究试验组患者由于采用加速康复护理模式干预，因此其发生情况得到较大改善。年龄、吸烟、糖尿病和术后卧床时间是胸腔镜下肺癌切除术患者术后感染的影响因素，因此试验组护理人员针对可以人为控制的因素制订针对性的护理干预措施[11]。结果显示，试验组患者围手术期并发症显著降低。传统心理干预方法效果难以令人满意，加速康复护理模式尤其注重对患者产生内化影响，发现和提升患者生命意义，提升其幸福感。此外，康复科医师指导患者进行康复锻炼可有效提升其康复锻炼意识及改善肺功能水平，从而确保整体护理质量[12]。娱乐活动是近年来一种新兴的以患者为中心的术后康复方式，其目的是改善患者运动功能，提高其依从性和社会心理状态[13]。本研究试验组患者从术后第3 天开始在功能锻炼部分中添加娱乐活动。结果显示，该组患者术后肺功能状态和心理状态较对照组显著提升。

本研究存在以下不足，首先，本研究中护理模式优化主要体现在患者住院期间。多团队协同按需延续护理的实施可以为肿瘤化疗患者提供优质高效的全面护理，进而提高其院外的生活质量。其次，本研究样本量较小，需进一步多中心、大样本临床研究证实本研究结论。

综上所述，加速康复护理模式应用于胸腔镜肺癌根治术患者可显著提高护理满意度评分、改善患者术后肺功能、心理状态和生活质量。