陈巧媚 陈晓英

我国分娩量及行剖宫产手术量持续上升，对于行剖宫产的产妇存在子宫瘢痕，再次妊娠后瘢痕子宫引起宫缩乏力的概率为70%～90%，导致二次剖宫产产妇有高危出血倾向，加强子宫收缩力是减少出血关键[1-2]。临床最常应用缩宫素促进子宫收缩，但由于缩宫素促进宫缩的作用不持久，个体差异的敏感性较大，故常联合卡前列素氨丁三醇以增强子宫收缩，起到止血效果。但有研究表示，这种方案止血的效果也存在一定不足，如对子宫峡部、宫颈等子宫下段的收缩作用较小，影响止血效果，对产妇的凝血功能不利[3]。马来酸麦角新碱可直接作用于子宫平滑肌，对子宫下段有强效收缩作用，临床在治疗和预防子宫复旧不良引起的产后出血方面取得了满意的效果[4]。其联合常规用药方案，可能会有效减少二次剖宫产产妇术后出血量，并减少对凝血功能的影响。基于此，本研究2020 年6 月—2021 年6 月纳入广东省东莞市桥头医院收治的80 例具有高危产后出血倾向的二次剖宫产产妇，对比两组的止血效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，产妇及家属签订知情同意书。选择2020 年6 月—2021 年6 月广东省东莞市桥头医院收治的80 例具有高危产后出血倾向的二次剖宫产产妇，按随机数字表法分为对照组与观察组，各40 例。其中对照组年龄28～35岁，平均（30.37±1.24）岁；孕次2～4次，平均（2.94±0.56）次；孕龄37～42 周，平均（39.65±1.34）周；流产史16 例。观察组年龄26～35 岁，平均（29.72±1.52）岁；孕次2～4 次，平均（2.90±0.60）次；孕龄37～42 周，平均（39.76±1.21）周；流产史20 例。两组产妇年龄、孕次、孕龄、流产史等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）二次行剖宫产手术指征符合《剖宫产手术的专家共识》[5]。（2）孕龄满37～42 周的产妇。（3）术前无凝血功能障碍。（4）对本研究所用药物不过敏。

排除标准：（1）妊娠期合并感染性疾病。（2）前置胎盘。（3）合并自身免疫性疾病。（4）术前使用过抗凝、激素药物。（5）合并高血压。

1.2 方法

两组均给予缩宫素治疗，对照组再给予卡前列素氨丁三醇注射液，具体如下。剖宫产取出胎儿后，按摩子宫，于子宫切口上部子宫肌壁注射20 U 的缩宫素注射液（南京新百药业有限公司，国药准字H32025280，规格：5 U/ 支），向子宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：安列克，常州四药制药有限公司，国药准字H20094183，规格：250 μg）250 μg，并将20 U的缩宫素加入500 mL 生理盐水中。如出血未得到控制，每隔30 min 肌内注射250 μg 卡前列素氨丁三醇注射液，剂量不得超过2 mg。

观察组在对照组基础上增加马来酸麦角新碱。取出胎儿后，按摩子宫，向子宫体注射0.2 mg 的马来酸麦角新碱注射液（成都倍特药业股份有限公司，国药准字H32024526，规格：0.2 mg/ 支）。如出血未得到控制，每隔30 min 肌内注射马来酸麦角新碱和卡前列素氨丁三醇，剂量不得超过0.2 mg。

持续用药3～5 d，均观察至术后出院。对于药物无法控制的子宫持续大量出血，必要时行子宫切除治疗。

1.3 观察指标

（1）不同时间出血量：使用专用卫生巾吸血测量产妇术中、产后30、90 min、1 d 的出血量，术中出血量采用液血分流器将失血吸至吸引瓶内，记录失血量。术后出血量＝（染血敷料重-原料敷料重）/1.05。

（2）血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平与凝血功能：于产妇分娩前、术后1 d 使用抗凝管采集其静脉血液，应用凝血分析仪（日本希森美康5100）测定D 二聚体（D-dimer，D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。使用促凝管采集静脉血，应用全自动生化分析仪（博科BK-280）测定Hb 水平[6]。

（3）血流动力学指标：采用血压仪（中国欧姆龙HEM-6200）对比两组患者用药前和用药2 h 后的心率、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）以及收缩压（systolic pressure，SBP）的水平[7]。

（4）不良反应：记录两组产妇用药后出现头晕、心悸的情况以及新生儿出现意识障碍、惊厥抽搐的情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验，对于不同时间点的出血量比较采用重复测量方差分析（F检验）；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间出血量比较

两组产妇在术中的出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组产妇在产后30、90 min、1 d 的出血量均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组不同时间出血量比较（mL，）

表1 观察组与对照组不同时间出血量比较（mL，）

注：与同组术中比较，aP ＜0.05；对照组t ＝31.363、22.176、15.585，P ＜0.05；观察组t ＝27.045、19.389、2.857，P ＜0.05。与同组产后30 min 比较，bP ＜0.05；对照组t ＝34.58、49.839，P ＜0.05；观察组t ＝37.417、38.509，P ＜0.05。与同组产后90 min 比较，cP ＜0.05；对照组t ＝41.081，P ＜0.05；观察组t ＝28.611，P ＜0.05。

2.2 两组Hb 水平与凝血功能比较

分娩前，两组产妇D-D、FIB、Hb 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，观察组D-D 低于对照组，FIB、Hb 高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组Hb 水平与凝血功能比较（）

表2 观察组与对照组Hb 水平与凝血功能比较（）

2.3 两组血流动力学比较

两组患者用药前和用药2 h 后的心率、DBP、SBP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组血流动力学比较（）

表3 观察组与对照组血流动力学比较（）

2.4 两组母婴不良反应比较

观察组不良反应总发生率为15.00%，对照组不良反应总发生率为10.00%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 观察组与对照组母婴不良反应比较[例（%）]

3 讨论

产后出血是造成产妇围产期死亡的首要原因之一，占产妇死亡总数的40%，对于存在高危产后出血倾向的二次剖宫产产妇，因积极应用药物减少产后出血[8]。由于产妇多存在宫缩乏力，临床多首选缩宫素联合卡前列素氨丁三醇增加子宫收缩，其可促进子宫平滑肌收缩，以减少出血，但常规方案不能引起宫颈下段的收缩，对于减少术后出血的效果有限[9]。马来酸麦角新碱属于一种半合成的麦角生物碱，不仅可促进子宫收缩，还对宫颈、宫底有较强的促收缩作用，其联合常规用药方案，可能会有效维持子宫节律性收缩，以减少出血，减少对凝血功能的影响。

剖宫产产妇出血后血液多为低凝状态，D-D 会出现代偿性增高（反映纤溶活性），FIB 水平下降。本研究结果发现，观察组产妇在产后30、90 min、1 d 的出血量均少于对照组，观察组术后1 d 的D-D 低于对照组，FIB、Hb 高于对照组（P＜0.05）。提示马来酸麦角新碱联合卡前列素氨丁三醇可有效减少高危产后出血倾向的二次剖宫产产妇的产后出血量，并减少对凝血功能的影响，降低贫血风险，其中出血情况与韩秀慧等[10]研究结果基本相符。经分析，缩宫素可使细胞外的钙离子进入平滑肌细胞内，引起细胞的钙离子浓度增加，同时在蛋白激酶的作用下诱发肌细胞收缩。卡前列素氨丁三醇给药后2～3 min 即可起效，迅速促进子宫平滑肌收缩，并可升高子宫内压力，使血窦和血管快速闭合，从而发挥止血作用。再联合马来酸麦角新碱，其具有高度选择性，在注射后直接作用于子宫平滑肌，促进子宫节律性收缩；此外，其还能引起宫底、宫颈收缩，作用可持续3 h。另有研究表明，马来酸麦角新碱还可直接引起子宫强直收缩，直接压迫子宫肌层内的血管，从而减少出血[11]。多种药物联合，协同促进宫缩，减少术后出血，继而改善D-D 代偿性增高、FIB 水平下降，并降低Hb 水平。

在本研究中发现观察组患者用药前和用药后的心率、血压水平与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明马来酸麦角新碱联合卡前列素氨丁三醇不会导致孕妇发生血流动力学异常。在相关研究中认为[12]，马来酸麦角新碱的化学结构稳定，作用于全子宫且吸收效果较好，不会造成子宫强效的收缩而导致心率、血压等发生改变，马来酸麦角新碱增强子宫下段的收缩敏感性，联合卡前列素氨丁三醇可增强收缩效果且稳定发挥作用，患者的心率、血压等水平也可保持稳定。本研究中还发现观察组的不良反应总发生率为15.00%，对照组为10.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明马来酸麦角新碱联合卡前列素氨丁三醇不会增加不良反应。因卡前列素氨丁三醇亦可刺激胃肠道的平滑肌、血管平滑肌，可引起呕吐、血压升高等不良反应，而马来酸麦角新碱肌注后完全吸收，在肝脏内代谢，经肾脏随尿排出，不会引起其他部位的平滑肌收缩，且不会作用于新生儿中造成相关不良反应的发生，究其原因在于，二者联合用药的稳定性减少了药物的用量，在发挥平滑肌收缩效果的同时减少出血量，缩短治疗时间，进一步减少药物的使用，最终达到较好的药物使用安全性[13]。

综上所述，马来酸麦角新碱联合卡前列素氨丁三醇可有效减少高危产后出血倾向的二次剖宫产产妇产后出血量，并减少出血对凝血功能的影响，降低贫血风险，且不会增加孕妇和新生儿的药物不良反应，安全性高。此文的研究结果为高危产后出血倾向的二次剖宫产产妇的后期治疗标准制定提供了借鉴内容。