马万福 谢爱军

随着中国人口老龄化的加剧，越来越多的人患上下肢动脉疾病（peripher alartery disease，PAD）。目前临床上以下肢动脉硬化性闭塞症（arterio sclerotic obliterans，ASO）为PAD 中常见类型[1]。据统计，发病率和患病率仍呈现出一种上升趋势[2]。ASO 早期以间歇性跛行、下肢疼痛、破溃、坏疽为主要表现[3]。故ASO 以早期预防、精准治疗为主。目前广泛采用球囊扩张成形术，但其再次狭窄率较高，易发生并发症，后改进为球囊扩张支架植入治疗，获得效果理想[4]。据研究显示，相对于传统的椎管内麻醉而言，外周神经阻断性麻醉对患者血流动力学的影响较小，患者的生命体征平稳[5]。此法在手术麻醉和镇痛方面已得到广泛应用，对胃肠道反应、尿潴留等并发症的发生及术后镇痛时间的延长都有显著的好处。此外，在高龄患者身上，效果尤为显著[6]。解剖结构改变可通过超声成像技术进行鉴定。在进行末梢神经阻断性麻醉时，可用来检测血管内注射或神经内注射的药物，使神经阻断性麻醉的精确度得到有效的改善，有效降低并发症的出现。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）有明显间歇性跛行、下肢疼痛、破溃、坏疽症状。（2）经下肢静脉彩超和CT 确诊，其中CT 血管造影（CT angiography，CTA）确诊为下肢动脉狭窄度50%。（3）肱骨指数（ankle brachial index，ABI）＜0.9；鲁特福分级≥4 级[7]。排除标准：（1）有甲状腺功能不全、结节者。（2）肝肾、凝血功能异常者。（3）术后不能抗血小板治疗者[8]。将2021 年2 月—2023 年2 月三明市第二医院收治的以下肢动脉硬化球囊扩张支架植入术治疗的96 例患者作为研究对象，根据麻醉方式不同分为两组，其中48 例采用腹股沟上髂筋膜神经阻滞联合腘窝坐骨神经阻滞为研究组。男性22 例，女性26 例；年龄43～79 岁，平均（56.43±3.51）岁。以全身麻醉的另48 例为对照组，男性21 例，女性27 例；年龄41～78 岁，平均（55.37±3.27）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经三明市第二医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

进入手术室后，采取吸氧、开通静脉通道等措施，立即监测患者生命体征。研究组采用腹股沟上髂筋膜神经阻滞联合髂窝坐骨神经阻滞。患者需侧卧，上举患侧并稍作屈膝，再于胫窝皱褶上端6～8 cm 处进行手术。采用线长38 mm 的高频探头（10～12 MHz）定位，通过使用美国Sonosite 公司的2D 便携式超声仪确保探头垂直于股骨。坐骨神经的无名支（不分胫神经和腓总神经坐骨神经总支），足动脉内侧1～2 cm 处。可采用平面外技术进行定位。用一根50 mm 长的Plexufix 斜面穿刺针（德国B.Braun 公司，24 g），将针头插入外侧皮肤至打击窝的高回声部位进行穿刺。于坐骨神经周围注射0.3%罗哌卡因（瑞阳制药股份有限公司，国药准字H20183152，规格：10 mL/100 mg）与5 mg 地塞米松注射液（郑州卓峰制药有限公司，国药准字H41020055，规格：5 mg）混合液，共10 mL。在皮肤消毒后，在这个定位点用针慢慢地往外推，多点阻滞，针头的方向和角度也需要进行多角度的寻找，以确定进针的方向与位置，保障阻滞的顺利进行。当使用10～12 MHz 线式高频探头时，将其与腹股沟韧带的水平位置平行，采用平面外技术在超声图像中确定髂筋膜的位置。将50 mm 短斜面穿针斜插于肢体末端皮肤上，与水平面呈60°角，使用探针以150°、90°、30°角分别穿髂筋膜。回抽确认无血后，用穿刺针进行各角度注射，每次10 mL 容量，0.3% 罗哌卡因与5 mg 地塞米松混合注射，共需30 mL，完成神经阻滞后予右美托咪定（四川美大康华康药业有限公司，国药准字H20213533，规格：200 μg/2 mL）、瑞芬太尼（人福医药集团股份公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）镇静，并鼻导管吸氧，保留自主呼吸。对照组采用全身麻醉，患者入室开放外周静脉输液，面罩吸氧驱氮，陆续进行心率、收缩压、舒张压、脉搏氧饱和度、心电图等生命体征监测。静脉注射咪达唑仑（人福医药集团股份公司，国药准字H20067040，规格：2 mg）0.04 mg/kg、阿托品（安徽长江药业有限公司，国药准字H34021900，规格：0.5 mg）0.01 mg/kg、地塞米松注射液0.1 mg/kg。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼（人福医药集团股份公司，国药准字H20054171，规格：50 μg/mL）0.5 μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H 2 0020511，规格：20 mg/10 mL）0.3 mg/kg、顺阿曲库铵（南京健友生化制药股份有限公司，国药准字H20203700，规格：10 mg/5 mL）0.15 mg/kg，4～5 min 后插入气管插管，成功插管后连接麻醉机（通用电气医疗系统有限公司，机型：Datex-Ohmeda）行麻醉机控制呼吸，呼吸频率RR 12 次/min，低潮气量6～8 mL/kg，并调整监测呼气末CO2。

1.3 观察指标

比较麻醉诱导前后的血流动力学指标，术后不同时间段疼痛评分及术后并发症发生情况。将入室后设置为（T0）、入室10 min 后设置为（T1），手术开始后30 min设置为（T2）。血流动力学指标主要是包括平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）变化。术后2、4、24 h 疼痛评分以视觉模拟评分法判定，分值0～10 分，分值越高代表疼痛感越强烈[9]。术后并发症发生情况包括恶心、呕吐、尿潴留。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学指标比较

在T0时，两组患者血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组T1、T2血流动力学指标水平较对照组更平稳，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与对照组不同时间点血流动力学指标比较（）

2.2 两组患者术后不同时间段疼痛评分比较

研究组患者术后不同时间段疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组患者术后不同时间段疼痛评分比较（分，）

表2 研究组与对照组患者术后不同时间段疼痛评分比较（分，）

2.3 两组患者麻醉后并发症发生情况比较

研究组麻醉后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组麻醉后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

肢动脉硬化闭塞症是一种以大动脉和中动脉为主要累及部位的多节段病变，由此将产生下肢血运循环减弱，下肢出现不适症状，严重者影响下肢的运动功能，将影响着患者的生活质量与生命安全。ASO 患者的病理基础是动脉斑块形成和增厚，临床上主要有不同症状的表现形式，起初的相关表现症状主要是以下肢麻木、静息痛、皮温减退等为主，直至后期出现下肢的溃疡及坏疽等表现[10]。目前的相关数据研究指出，本病虽然是我国高发病，但由于患者的早期症状是不明显的，就诊时往往已产生明显的临床症状，由此在不适症状出现后，将严重影响患者的日常生活，严重者需截肢[11]。因此，提高ASO 患者预后，尽早诊治是重中之重。以麻醉的有效性和安全性为手术基础的球囊扩张术和支架植入术是目前临床上较为常见的[12]。全身麻醉是目前在手术中较为常见的麻醉方式，尤其是适用于年龄较小不容易接受手术、老年人群中，从麻醉的方式分析上，具有适合较复杂手术、手术受外界因素影响小等优点，全身麻醉主要是通过呼吸系统或静脉注射的方式麻醉，患者会处在无痛的睡眠状态，适合比较复杂的手术，而且在手术操作过程中不会受患者意识的影响[13-14]。但全身麻醉会影响患者的意识，容易对全身的多个系统造成影响。周围神经阻滞则能充分满足其需要，因此不需要高度的肌肉松弛。尤其是末梢神经阻滞对循环不会产生影响，对患者的胃肠道功能也不会产生相关的影响，所以术后不需要空腹，由此可能诱发尿潴留的可能性不大[15]。应用于高龄患者尤其有优势，对于患者的生命体征稳定有着直接的影响。同时在接受此麻醉方式的情况下，其所获得的术后镇痛，将具有更为显著的优势。由此在临床对于下肢动脉硬化球囊扩张支架植入术患者的麻醉方案选择上，可以根据患者的情况选择适合的麻醉方式。在本研究中，在T0时，两组患者血流动力学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组T1、T2血流动力学指标水平较对照组更平稳，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组患者术后不同时间段疼痛评分低于对照组（P＜0.05）。研究组麻醉后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。本研究结果将为下肢动脉硬化球囊扩张支架植入术患者的麻醉选择提供依据。

综上所述，针对在下肢动脉硬化球囊扩张支架植入术，以腹股沟上髂筋膜神经阻滞联合腘窝坐骨神经阻滞麻醉可显著稳定术中生命体征指标，减轻术后疼痛，降低术后并发症发生，麻醉安全且效果理想。