王旭东 孙延虎 刘雅文 刘妍 史为涛 吴苏明

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）在临床重症医学科属于常见病，其是在多种诱导因素以及原发疾病的作用下，引发的急性呼吸衰竭病变。ARDS 发生后，会使患者机体的肺泡出现大面积塌陷，从而使肺通气无法保持通畅，导致患者出现顽固性低氧血症以及非心源性肺水肿[1]。临床上在对ARDS 进行治疗时，机械通气为主要手段，其可使患者的肺通气顺畅得到保障，满足机体的血氧供应。目前临床上在为ARDS 患者开展机械通气时，应用的方法主要为“肺复张、小潮气量以及呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）”，在为患者实施通气治疗时，导致的呼吸机相关性肺损伤受到医师的重视。因此如何在保障机械通气效果的基础上，对肺复张终点与维持PEEP 成为关注的重点内容[2]。使用的观察指标主要为氧合法，通过氧合水平以及血氧分压、二氧化碳分压来测量动脉血氧和状态，判定最佳的PEEP。有研究报道称，借助床旁超声可取得更为准确的数据，提升肺复张后最佳PEEP 的设置准确率[3]。本研究就选取50 例ARDS 患者，探讨床旁超声对ARDS 患者肺复张后的最佳PEEP 设置，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州市第一人民医院2021 年7 月—2023 年7 月收治的50 例ARDS 患者，随机数字表法分组，对照组与观察组各25 例。对照组男15 例，女10 例；年龄32～78岁，平均（52.65±5.68）岁；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分为15～25 分，平均（19.50±3.62）分；观察组男13例，女12 例；年龄30～80 岁，平均（52.80±6.22）岁；APACHE Ⅱ评分为15～25 分，平均（19.84±3.45）分。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：符合ARDS 诊断标准[4]；急性发病；氧合指数≤200 mmHg；影像学检查显示患者机体肺部有斑片状阴影存在；肺动脉嵌顿压＜18 mmHg；知情同意研究内容。

排除标准：气胸患者；颅内高压患者；支气管胸膜瘘患者；妊娠患者；慢性阻塞性肺疾病患者。

1.2 方法

指导患者保持仰卧位，为其应用丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114，规格：50 mL：0.5 g）进行静脉泵入，使患者保持镇静，以PEEP 递增法开展肺复张。设置呼吸机模式为压力控制模式，PEEP 为15 cmH2O，压力控制为20 cmH2O，吸入氧浓度为1.0，维持时间为30 min。每次增加的PEEP 为5 cmH2O，压力保持不变，每次增加PEEP 后维持通气60 s，将其调整至15 cmH2O，共开展30 min 治疗。当开展两次超声评分，显示评分未增加，则认为肺复张充分。当患者的肺复张充分后，调整PEEP 为20 cmH2O，调节模式为潮气量模式，使潮气量控制在6 mL/kg。在肺复张后PEEP 方法选择为PEEP 递减法，每隔5 min 将PEEP 降低2 cmH2O，使最佳PEEP 得到维持。

对照组直至氧合指数降低超过10%，然后重新肺复张后，将PEEP 提高至上一水平，此时的PEEP 则确定为最佳维持PEEP。观察组在开展2 次超声评分后，当评分突然增加超过30%，然后重新肺复张后，将PEEP 调整至上一水平，此时的PEEP 确定为最佳维持PEEP。

1.3 观察指标

（1）两组确定的最佳PEEP，以合肥泽康电子科技有限公司的ZK-100A肺功能测定仪进行测量。（2）两组肺复张前、肺复张后30 min 的平均动脉压、心率以及中心静脉压，以迈瑞uMEC7 心电监护仪进行测量。（3）两组肺复张前、肺复张后30 min 的肺动态顺应性、平均压力、气道峰压以及氧合指数，以ZK-100A 肺功能测定仪测量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组确定的最佳PEEP 比较

对照组确定的最佳PEEP 为（13.60±2.28）cmH2O，观察组确定的最佳PEEP 为（15.30±2.84）cmH2O，观察组确定的最佳PEEP 高于对照组，差异有统计学意义（t＝2.334，P＜0.05）。

2.2 两组不同时间点的平均动脉压、心率以及中心静脉压比较

两组肺复张前、肺复张后30 min 的平均动脉压、心率以及中心静脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组不同时间点的平均动脉压、心率以及中心静脉压比较（）

表1 观察组与对照组不同时间点的平均动脉压、心率以及中心静脉压比较（）

2.3 两组不同时间点的肺动态顺应性、平均压力、气道峰压以及氧合指数比较

两组肺复张前肺动态顺应性、平均压力、气道峰压、氧合指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组肺复张后30 min 的平均压力、气道峰压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；；观察组肺复张后30 min 的氧合指数与肺动态顺应性水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组不同时间点的肺动态顺应性、平均压力、气道峰压以及氧合指数比较（）

表2 观察组与对照组不同时间点的肺动态顺应性、平均压力、气道峰压以及氧合指数比较（）

3 讨论

ARDS 的起病速度较快，通常情况下，可在24～48 h内发病，但也可延长至5～7 d[5]。ARDS 在临床重症医学科患者群体中尤为常见，其属于一种严重的呼吸系统症状，具备较高的病死率，当患者发生ARDS 后，若未能得到及时有效的救治，则容易危及生命。在对ARDS 进行诊断时，可根据患者的起病时间、胸部影响、肺水肿情况以及缺氧程度来综合判断，ARDS 患者的起病时间是在确定临床病因后1 周内有呼吸症状加重的情况，胸部影响检查显示肺部双侧阴影，非心源性或水负荷增加导致的呼吸衰竭，同时患者出现不同程度的缺氧情况[6]。ARDS 导致的病理生理特征，主要为机体的肺泡出现数量众多的塌陷，从而减少肺容积，使肺部的通气比例平衡被打破，降低肺部顺应性。在对ARDS 进行治疗时，机械通气为主要方式，但需要应用合理的通气策略，避免对患者的肺部组织造成更为严重的损伤[7]。近年来，临床上在为ARDS 患者实施机械通气时，应用的通气策略主要为初始小潮气量，逐步使患者的肺开放，也就是通过高压力以及合理的PEEP，促使发生塌陷的肺泡能够重新得到复张，使其保持开放状态，改善患者的肺通气水平，减少肺内分流，也可在一定程度上减轻患者的肺泡周期性塌陷导致的剪切力对肺组织造成的损伤。在患者接受机械通气治疗的过程中，当肺复张后，应用合适的PEEP 是促使肺泡保持开放状态的关键所在；但目前相关标准中尚无确定肺复张后最佳维持PEEP 的方法[8-9]。ARDS 会导致患者出现持续性加重的低氧血症，因此在确定最佳维持PEEP 时，要使其满足能够持续增加对肺部组织的氧气供应的条件，使患者的肺部氧合水平得到改善。以往临床上在测量最佳维持PEEP 时，应用的方法主要为氧合指数法，肺复张的终点确定为血氧分压加二氧化碳分压达到400 mmHg 及以上，滴定过程中发生肺泡大量塌陷的终点确定为血氧分压加二氧化碳分压低于380 mmHg 及以下[10]。目前临床上在对PEEP 引导的肺复张效应进行评估时，使用的方法包括肺部CT 法、静态P-V 曲线法以及氧合法，肺部CT 法在应用的过程中，由于无法将CT 机转移至病房内，因此需要将患者转运出重症监护室，将其送入到CT 检查室内接受检查，对于危重患者而言存在较高的风险，同时检查的费用也相对较高；静态P-V 曲线法在评估时，要求患者保持深度镇静状态，否则可能对结果产生影响；氧合法在应用时无需患者保持深度镇静状态，同时无需转运患者，可保障患者的安全，但氧合法需要为患者实施多次动脉采血[11-12]。

在肺部疾病的诊断以及病情评估中，超声检查的应用率逐渐提高，尤其是伪影分析，在肺部病变中成为重要的评估方法。有研究报道称，ARDS 患者在接受肺部超声检查后，不但可使其存在的胸腔积液、气胸与肺部实质病变得到显示，还可对肺泡内气/水的比例变化予以显示。在肺复张的过程中，根据不同的呼吸条件下，患者的肺部超声征象发生的改变，来对再气化评分标准进行建立，可使PEEP对患者的塌陷肺泡产生的开放作用予以有效监测。与肺部CT 检查比较，床旁超声在为ARDS 患者开展肺复张与肺复张后滴定最佳PEEP 时，和前者具备相似的原理，即将ARDS 患者肺部病变的多样性和超声检查的简便安全性有效结合，通过超声来观察患者的肺部形态改变，从而评价肺复张对患者机体氧合水平与肺通气功能的改善作用。

本研究结果显示，对照组确定的最佳PEEP 为（13.60± 2.28）cmH2O，观察组确定的最佳PEEP 为（15.30±2.84）cmH2O，观察组确定的最佳PEEP 高于对照组。表明在对ARDS 患者肺复张后的最佳PEEP 进行设置时，床旁超声可提高最佳PEEP 的幅度，可使患者的肺复张效率提高，相较于氧合法，可确定更佳的PEEP。在将床旁超声法作为滴定终点后，观察组肺复张后30 min 的氧合指数与肺动态顺应性水平均高于对照组。提示在肺不张后，患者的肺泡保持开放状态的数量更多，由此可将动静脉分流减少，使ARDS 患者的氧合与肺顺应性得到有效改善。本研究中，两组肺复张前、肺复张后30 min 的平均动脉压、心率以及中心静脉压无明显差异，表明通过床旁超声法来滴定肺复张后最佳PEEP，不会对ARDS 患者的血流动力学产生明显影响，可使患者的血流动力学保持稳定状态。

综上所述，在ARDS 患者肺复张后确定最佳PEEP 时，借助床旁超声进行检查的可行性高，相较于氧合法可使患者的肺氧合指数与肺动态顺应性得到更为有效的改善。