刘文佳 王迪 吕春翔

睡眠是保障人们精神力的关键，更在维持人体生存能力等方面发挥着非常重要的作用，良好的睡眠是促进机体发育的基础。然而，随着生活节奏的加快，工作压力的加大，慢性失眠的发生率也越来越高，症状表现为头晕、头痛以及健忘等[1]。患者的病情较重，病程的时间长，并且对机体危害性非常大。现阶段，药物是治疗慢性失眠的常见方式，虽然可以改善患者的临床症状，但整体效果并不是非常理想。为了进一步提高此疾病的治疗效果，要借助重复经颅磁刺激（repetitive transcranial mapuetlc stimulatio，rTMS）与认知行为疗法对患者进行干预。其中rTMS 属于一种物理治疗技术，主要是通过改变磁场，刺激脑组织产生感应电流，刺激不同部位，效果也不同。基于此，本研究探讨认知行为疗法联合rTMS 在慢性失眠患者治疗中的作用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取掷硬币法将黑龙江省第三医院2022 年1 月—2023年2 月收治的120 例患者分为参照组与研究组，各60 例。其中参照组男性32 例，女性28 例；年龄31～49 岁，平均（43.85±1.22）岁。研究组男性33 例，女性27 例；年龄32～48 岁，平均（44.03±1.21）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：满足《ICD-11 精神与行为障碍分类》中的失眠症诊断标准，且所有患者对本研究知情同意[2]；最近半个月没有服用镇静催眠类药物。排除标准：由于精神障碍性疾病或疼痛等其他因素所导致的失眠；存在磁刺激禁忌证者，如体中有金属物。

1.2 方法

1.2.1 参照组

与研究组的右侧治疗位置一样，磁刺激线圈，要与头皮保持垂直，由于瞬变磁场，与患者头皮相切，所以不会产生治疗效应。需要治疗4 周以上。

1.2.2 研究组

实施不同部位rTMS 联合认知行为疗法，具体内容如下。

（1）认知行为干预：午后不要喝刺激性的饮料；睡前不可以饮酒，控制进食量，不要过多，确保卧室的安静性，注意对温度的控制；加强体育锻炼。注意睡眠控制，只有感到困倦时才可以睡觉，并且除了睡觉，不要在床上做其他的事情，若20 min 中还是不能入睡，可以下床去另一个房间，或是进行一些放松活动，等到困了去睡觉。早睡早起，不要在白天睡觉，注意睡眠放松性训练，体验放松、紧张的感觉，这种训练主要是由16 组肌群所组成的，要从上到下，开展8 s 的训练，放松30 s 后，肌群要重复2 次，坚持长时间的训练才能够达到理想的效果[3]。

（2）不同部位的rTMS 治疗。应用经颅磁刺激仪器（依瑞德YRD CCY-IN），其线圈为8 字形。辅助患者取坐位或是半卧位，让其安静闭目，结合不同分组的磁刺激线圈，对准对应的大脑皮层功能分区实现有效治疗，保持线圈的平面与头皮之间相切，并且还要保持平行，控制好刺激的强度，不可以超过120%[4]。对右侧前额叶背外侧进行刺激，将仪器放置在前额中线的发际外，大约4 cm，再向右2 cm，注意对运动阈值（motion threshold，MT）的控制，其频率为1 Hz，1 800 脉冲[5]。1 次/d，5 次/周，治疗2 周时，需要重新对患者的MT 进行测定，合理调整治疗的强度，总疗程为4 周。

1.3 观察指标

（1）应用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评估患者认知功能，总分20 分，分数越高其认知水平越高[6]。

（2）选择简化版睡眠不良信念、态度量表（dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale，DBAS-30）对睡眠相关不良信念进行分析，满分为20 分，分数越高其改善情况越差[7]。

（3）选择焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估患者的不良情绪改善情况，以满分60 分为标准，分数越低代表焦虑、抑郁程度越轻[8]。

（4）采取匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）对患者的睡眠质量进行评估，内容包括睡眠质量、睡眠时间与睡眠效率，每项满分21 分，分数越高表示睡眠质量越差[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后认知功能比较

治疗2、4 周后，研究组认知功能评分显著高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 研究组与参照组治疗前后认知功能评分比较（分，）

表1 研究组与参照组治疗前后认知功能评分比较（分，）

表2 研究组与参照组治疗前后睡眠不良信念评分比较（分，）

表2 研究组与参照组治疗前后睡眠不良信念评分比较（分，）

2.3 两组睡眠不良信念评分比较

治疗2、4 周后，研究组睡眠信念评分低于参照组（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后负面情绪评分比较

治疗前，两组负面情绪评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，与参照组比较，研究组不良情绪评分更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与参照组治疗前后负面情绪评分比较（分，）

表3 研究组与参照组治疗前后负面情绪评分比较（分，）

2.4 两组睡眠质量比较

研究组睡眠质量优于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 研究组与参照组睡眠质量比较（分，）

表4 研究组与参照组睡眠质量比较（分，）

3 讨论

若长时间入睡困难，或是难以保持高质量的睡眠，会增加身体痛苦，降低认知水平，严重情况下会出现抑郁症，增加痴呆的发生风险。当前，失眠已被认为是一种超觉醒理论，主要包括以下要素：（1）躯体上的超觉醒。与健康人对比，睡眠、清醒时，失眠人大脑中的新陈代谢都会增高，但其上位线激活系统或是丘脑其新陈代谢会显著减慢。同时，失眠患者的心率会增加，当心率受到影响时，低频会显著增加，但高频功率会下降，对于严重慢性失眠者，夜间时的心率会显著增加。（2）认知过度。也就是过度觉醒，失眠人总是出现担心、沮丧等不良情绪，尤其在晚上的认知活动显著多于睡眠正常的人。（3）过度觉醒皮层。机体睡眠模式下，失眠者会出现高频的活动，若对患者进行认知行为疗法干预，失眠者大脑皮层的高频活动有所改善。当前临床上对慢性失眠患者的治疗一般是让其口服药物，但效果不显著，不良反应多，预后效果差。

rTMS 属于电物理技术中的一种，目前已被广泛应用到抑郁症、帕金森病以及老年痴呆症的治疗中，疗效好，安全性高。高频的rTMS 可以刺激神经元，让其活动，增强大脑皮层的兴奋性。低频的rTMS 会对神经元活动进行抑制，降低大脑皮层的兴奋性。所以说在rTMS 的治疗中，能够通过对激发频率增加，或是减少其激发频率等，平衡、激发其功能，实现对疾病的治疗。rTMS 能够改变神经网络之间的相互作用，通过适当刺激局部的神经网络，以改变大脑的功能，若停止刺激，其生物效应也能够持续一段时间，能够实现对神经网络结构的改善。所以说将这种方式应用到慢性失眠者的治疗中，可以在缓解患者临床症状的同时，进一步提高他们的睡眠质量。国内外的流行病学资料显示，我国有45.4%的人都存在慢性失眠，长时间的失眠会影响工作，降低生活质量[10]。因此，对于失眠的有效治疗已引起了社会的广泛关注。尤其是最近几年，传统药物不良反应的增加，相关学者越来越重视物理疗法在失眠患者治疗中的应用。

除了上述物理治疗技术外，认知行为疗法在慢性失眠中的应用可以使患者认识到错误归因等内容，了解不当想法对日常睡眠质量的影响，通过纠正患者错误的认知，改善慢性失眠症状。同时，一些负面情绪或是不合理的认知等都会影响睡眠，需要通过认知行为上的干预，转换为合适的信念，强化睡眠信念，减少工作中的出错，找出每次睡不好的因素。通过借助认知行为干预，对睡眠有一个合理性的期待，不要过分担忧失眠，更不能过度夸大失眠后果，注意消除焦虑、抑郁等多种不良情绪，改善心理状态，放松心情。通过睡眠上的限制，放松训练等，在行为、认知理念等方面辅助患者养成良好的睡眠习惯，改善失眠症状。

本研究结果显示，研究组在rTMS 联合认知行为疗法干预后，睡眠信念、认知功能以及睡眠质量等都显著改善，并且优于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。rTMS联合认知行为疗法能够在强化患者睡眠信念的同时，提高患者的情绪调整能力，减轻失眠症状，借助认知行为疗法，让其保持正确的睡眠态度，强化认知能力。其中rTMS 刺激左右侧，治疗的效果更好，可能是因为左侧参与人体语义记忆、情景记忆的提取，然后进行短时间的记忆；右侧影响着情景记忆的有意识提取，能够长时间与短时间记忆，所以左侧、右侧神经元其电活动异常，情绪的调节机制，或者是短、长时间的记忆会出现紊乱状态，导致其出现失眠症状[11]。若rTMS 在患者的大脑皮质，会出现局部性的感应电流，这种电流通过下行的纤维，会传到丘脑等组织，并且分布在此区域的紊乱神经元经过电活动后，能够恢复到同步的震荡状态，实现对慢性失眠的有效治疗。

相关研究发现，rTMS 在应用中可以改变失眠患者的大脑皮层神经膜水平，对神经电活动造成影响，改善大脑代谢，刺激运动皮层兴奋，消除负面情绪，改善焦虑等不良情绪，促进疾病的恢复[12]。值得注意的是，安眠药、镇静剂在慢性失眠治疗中的效果并不是非常理想，有的药物甚至可能加重烦躁或是失眠等情况。因此，要结合患者的病情，选择不同部位的rTMS，与认知行为疗法有效结合，在减少药物不良反应的同时，增强睡眠信念，从而进一步提高睡眠质量，避免对后续的生活与工作带来影响。

综上所述，对慢性失眠患者，进行不同部位rTMS 联合认知行为疗法，可以消除负面情绪，提高患者认知能力，改善睡眠强度与质量，从而加速疾病的恢复。