李照鑫 朱健波

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）属主要解剖层次，可维持膝关节稳定性，膝关节旋转有效稳定，若受损，可降低运动水平，影响膝关节功能[1]。膝关节ACL 损伤后，常见的临床表现为关节内疼痛（患者可有膝关节局部疼痛，且多为隐痛或钝痛；在长时间不活动后加重，可出现膝关节肿胀，甚至关节积液）、活动受限（患者常诉膝关节固定在某个位置不能活动，不能做屈伸、内外旋、内外翻等动作）、交锁现象（患者在行走时，突然有一条腿伸不直，或在某个角度突然变向时有疼痛感，需用手将其牵拉到某个位置）等，严重影响患者日常生活。部分损伤是因膝关节外旋转、内翻时，暴力牵拉ACL 所致，还会损伤外侧半月板、牵扯内侧副韧带[2]。在ACL陈旧性损伤病情评估时，可见发生外侧半月板、内侧副韧带损伤的概率较高，可能是因ACL 受损后损伤了膝外侧、内侧半月板，膝关节功能受到影响，难以正常活动[3]。就诊时，部分患者可见继发损伤，手术难度增加，影响预后[4]。临床当前常以关节镜下手术重建治疗ACL 损伤，且建议早期治疗，防止病情延误，继发损伤其他结构[5]。但受多种因素作用，导致就诊时患者已伴继发严重损伤，手术难度增加，也不利于恢复膝关节功能[6-7]。有关资料认为，ACL 伤后1 年极易发生骨关节炎症[8]。所以，本研究选取2019 年11 月—2022 年10 月在三明市第二医院就诊的60 例ACL 损伤患者展开分析，主要对比早期、延期治疗ACL 损伤发生并发症的情况，并对比二者疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年11 月—2022 年10 月在三明市第二医院就诊的60 例ACL 损伤患者，以治疗时间不同为依据将其分为两组，≤1 年者为早期组，＞1 年者为延期组。早期组30 例，男性16 例，女性14 例；年龄20～55岁，平均（32.47±10.28）岁；随访时间（21.16±4.84）个月；受伤至手术间隔（2.06±0.19）个月；延期组30例，男性17 例，女性13 例；年龄21～56 岁，平均（32.50±10.35）岁；随访时间（21.24±4.97）个月；受伤至手术间隔（48.31±13.77）个月。两组性别、年龄、随访时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经三明市第二医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：术者均为同一人，术式相同；术前、术中确认ACL 断裂；术后可接受1 年随访；既往膝关节无手术史；无手术禁忌证；所有患者均知晓本研究，同意加入，并签署同意书。

排除标准：膝关节功能既往存在障碍；伴韧带断裂；有治疗禁忌证者；难以耐受手术，心功能较差者；哺乳期、妊娠期妇女；凝血障碍者；患肢力线不良者；认知障碍、精神病患者；伴副韧带损伤者。

1.2 方法

关节腔探查，ACL 确诊断裂后，查看是否损伤关节内软骨、半月板。在胫骨结节内侧做一切口，长约3 cm，将半腱肌、股薄肌肌腱分离。于髁内侧壁（股骨外侧）2 点钟方向，向前5 mm 定位内侧壁后缘，以移植肌腱具体直径结合选择，股骨到后壁应保留骨质2 mm，克氏针（浙江科惠医疗器械股份有限公司，国械注准20183460220，GZZ04Y02-S/ 克氏针，直径：1.0 mm/ 长度：25 mm）穿出股骨远端外侧皮肤，屈膝120°打入，后将4.5 mm 空心钻[ 北京市富乐科技开发有限公司，京械注准20222040319，FAQ03/ 灭菌（骨科空心钻，不锈钢）Φ3.5×170] 打入，测量骨道长度，将移植肌腱内套入长度适合的悬吊钢板[ 强生（上海）医疗器械有限公司，国械注进20163130057]，计算长度后，取股骨钻，股骨钻应与移植肌腱等粗，在移植肌腱、股骨隧道对应位置做标记。外侧半月板后交叉韧带前方延长线与前角水平的交点为胫骨止点正中，在胫骨定位器引导下，钻入克氏针至胫骨骨道。借助过线器，对带袢钢板-移植肌腱复合物实施牵引，将关节腔经胫骨骨道拉入股骨道，位置确定后，袢钢板翻转，股骨端固定。

1.3 观察指标

（1）组间并发症分析，含半月板损伤、髁间窝狭窄、负重区软骨损伤、股关节软骨损伤等。

（2）组间膝关节各项评分分析，以视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）评定疼痛情况，分值0～10 分，分值越高疼痛越严重[9]。利斯霍尔姆（Lysholm）评分评定膝关节功能，满分100 分，分值越高功能越好[10]。以国际膝关节文献委员会膝关节评估表（the International Knee Documentation Committee knee evaluation form，IKDC）评分评定膝关节功能，满分100 分，分值越高功能越好[11]。

（3）组间膝关节活动度分析，含伸膝、屈膝受限、膝关节活动度，以量角器测量膝关节活动度，含伸、屈膝受限度，对比健侧。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较

术后，早期组半月板损伤、髁间窝狭窄、股关节软骨损伤较延期组低（P＜0.05）；两组负重区软骨损伤比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组膝关节评分比较

术前，两组VAS 评分、Lysholm 评分、IKDC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，早期组VAS 评分低于延期组，Lysholm 评分、IKDC 评分高于延期组（P＜0.05）。见表2。

表2 延期组与早期组膝关节评分比较（分，）

表2 延期组与早期组膝关节评分比较（分，）

2.3 两组膝关节活动度比较

术前，两组膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，早期组伸膝、屈膝受限度均低于延期组，膝关节活动度高于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 延期组与早期组膝关节活动度分析（°，）

表3 延期组与早期组膝关节活动度分析（°，）

3 讨论

ACL 损伤在临床较为常见，每年美国100 000～250 000人次发生ACL 损伤，因最近几年人们生活方法发生巨大改变，居民开始重视体育运动，以至于发生ACL 损伤的概率持续攀升[12]。ACL 损伤患者中约53% 为足球运动员，主要是因生物力学结构受到影响、神经肌肉控制系统障碍而导致功能障碍[13]。ACL 损伤患者通常存在外伤，一般急性损伤时伴有异常声响，同时存在关节积液。可经体格检查筛查ACL 损伤，临床检查ACL 的手段包含抽屉试验、拉赫曼试验、轴向移动试验等，其中抽屉试验要求平放双足，90°屈曲膝盖，身体保持放松状态。而后与股骨相对比，胫骨前移5 mm，前移若过度，则视为阳性。临床认为多种因素可引发ACL 损伤，包括切割、手术切口宽度较窄、激素水平、遗传倾向等。而引发ACL 损伤运动最主要的方式是跳跃后着地。相关研究指出，选取251 例女运动员，与相较于ACL 没有受损的运动员，ACL 受损的运动员中有9 例存在膝关节更大外展角度、外展力矩，包括承受落地更大的反作用力，临床现阶段将上述因素作为ACL 损伤预测独立因素[14]。

外伤暴力可损伤ACL，且程度较为严重，常伴并发症，如半月板损伤等。若延迟治疗时间，发生半月板损伤概率越大。临床常以ACL 重建术治疗ACL 损伤，为其治疗金标准，手术可重建患者解剖结构，本研究中可见早期半月板损伤多见外侧，占比50.0%，延期组中56.7% 多见内侧。提示损伤膝关节的外侧半月板发生挤压、旋转时会因外旋、外翻引发更大损伤，膝关节无序活动在慢性期时，胫骨活动会受到影响，股骨活动轨迹发生变化，增大关节磨损程度和区域。当局部软骨破损时，会作用于ACL，使之受损，受到动力学、运动学影响会损伤膝关节软骨。并且日常活动也会加重磨损程度，若未能得到及时的干预，则会容易引发骨关节炎或引发软骨缺损。

受损后，膝关节患侧肌力降低，影响其运动水平、功能，使之降低，ACL 伴内侧半月板受损可对膝关节稳定性产生进一步作用，增加内侧监室压力，升高发生骨关节炎的概率[15]。ACL 受损后可迅速降低膝关节骨密度，以至于对应关节面软骨发生退变。ACL 受损后若膝关节仍被动持续活动，会降低损伤髌骨关节软骨的可能性，但会使损伤髌骨关节软骨程度加重。

疼痛可影响膝关节功能，膝关节在急性期创伤反应后可见剧烈疼痛，本研究中早期组的疼痛评分较低，因此，早期治疗能够减轻疼痛感。选择延期治疗可持续损伤骨关节，因而疼痛评分水平较高，虽开展了手术治疗，但预后理想度较低，可能遗留骨关节炎[16]。因出现软骨严重损伤、骨关节炎，疼痛可对患者日常功能、生活质量产生影响，即便行手术治疗，软骨损伤的修复效果难以达到理想预期，且容易并发骨关节炎，增加术后疼痛感[17]。本研究中，术后，早期组VAS 评分低于延期组，Lysholm 评分、IKDC 评分高于延期组（P＜0.05）；早期组半月板损伤、髁间窝狭窄、股关节软骨损伤均优于延期组（P＜0.05）。提示与延期治疗相比，早期治疗的膝关节功能、术后疼痛更佳，关节活动度更好，延期治疗可加大ACL 患者软骨损伤范围和程度。在涂俊等[18]研究中显示，其文中选取105 例ACL 损伤患者，均行自体腘绳肌肌腱移植单束重建术，以受伤至治疗时间分组，早期组55 例间隔时间≤1 年，延期组50 例间隔治疗＞1 年，可见术后，早期组VAS、Lysholm、IKDC 评分均较延期组更优，与本研究基本相符，证实了本研究的真实性。

综上所述，ACL 损伤后可能有软骨、半月板损伤存在，应及时给予正规治疗，利于恢复膝关节功能、缓解疼痛，若治疗延误，可持续加重并发症，或产生继发性明显损伤，对治疗效果产生影响，甚至丧失膝关节功能。可见与延期治疗相比，早期治疗作用更佳。