艾朝雄 庄妙慧 颜裕丰 张燕 李星 李雯雯

医疗安全是衡量医院医疗服务的重要质量指标，医疗安全隐患贯穿于整个医疗操作和危重患者抢救过程的各环节中。这就需要不断加强医院质量管理工作，落实医疗核心制度，规范病历书写，及时纠正医疗缺陷，特别是病情危重患者的质量控制[1]。课题组以厦门市海沧医院危重患者为研究对象，就危重患者专家组质量控制查房机制进行调查研究。通过回顾厦门市海沧医院危重患者质量控制查房机制实践成果，分析以质量控制专家组为核心，质控科科员定期跟踪为主要方式的医院危重患者质量控制专家组查房机制。梳理专家组对危重患者进行质量控制查房，质控员定期开展质量跟踪检查，及时纠正医疗缺陷，现场告知经治医生整改的实施流程。以质量控制查房机制建立为契机，强化医务人员的医疗质量意识，促进临床科室医疗质量的管理水平，巩固医疗安全，目前取得了阶段性的成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅2016 年1 月—2020 年12 月厦门市海沧医院危重患者病历记录、用药记录以及《科室质量改进反馈表》《危重患者质量检查表》《危重患者质控专家组查房排班表》等相关资料。2016 年1 月—2020 年12 月完成2 177 份危重患者病历质量检查，其中2016 年250 例，2017 年373 例，2018 年488 例，2019 年589 例，2020 年477 例，每季度完成1 次危重患者专家组质量控制小结，5 年合计20 次。将2016 年质量控制查房机制实施第一年的250 份危重患者病案作为对照组，2020 年质量控制查房机制实施最后一年的477 份危重患者病案作为观察组。对照组和观察组的均是输血病历。

1.2 方法

对照组和观察组均采用调查法，用普查的方式对厦门市海沧医院病例进行定量研究。采用文献调查法、问卷调查法、专家访谈法对厦门市海沧医院危重患者质控专家组查房机制开展研究。危重患者质控专家组查房机制实施流程如下。

根据每周一至周五每天安排1 名专家进行新增危重患者查房并兼顾6 名以上专家门诊出诊安排，制定《危重患者质控专家组查房排班表》，采取轮值方式，每日由主班专家带领质控科科员查房，主班专家休假等情况不能到位的由副班专家顶替，构建危重患者质控专家组查房实施流程。见图1。

首先，质控科科员每日8:00 前打印“当前危重患者列表”进行汇总，将前一天新增的危重患者名单以短信的方式告知当日的查房专家。其次，专家登录病历工作站网，了解患者基本情况。再次，专家带领质控科科员到科室进行危重患者床边查房，完成《危重患者质量检查表》。最后，质控科科员根据专家提出的意见督促科室及时整改，将责任科室24 h 内的整改情况记录在《危重患者质量检查表》，定期跟踪危重患者病历书写情况，直至患者出院并进行归档，特殊情况及时上报分管院领导。同时要求新增病危、病重患者的科室，必须使用科室值班应急手机以短信的形式即时汇报总值班。短信汇报内容包括患者姓名、ID、主要诊断、科室以及经治医生。

通过构建危重患者质控专家组查房机制，进一步规范危重患者的首次病程记录、院内会诊记录、请示报告情况、医患沟通情况、授权委托及按规定书写情况。专家组在质控检查过程中针对临床医生常见的问题提出以下6 点建议。一是危重患者的首次病程记录，除按规定书写外，应在“诊疗计划”中明确请示报告情况和医患沟通情况，记录已向科主任汇报病情，在医生向患者家属告知危重后，患者家属的态度要记录明确；二是危重患者的院内会诊，病程记录中要及时记录会诊要点，并明确记录会诊医生全名；三是危重起始时间精确到分钟，在病程记录中需记录告知危重的准确时间；四是告知属于危重患者后，在2 h 内书写上级医生查房记录或是上级医生对诊疗情况的指示；五是谈话医生签名后，要注意家属及授权人签字的完整性，除签字人姓名、身份证号、与患者关系、签字日期等基本内容外，对于抢救所采取的措施、贵重药品使用情况，要明确标示“同意”与“不同意”，并注意每份页面页脚签名；六是危重患者除按病危患者每天至少书写1 次病程记录，病重患者至少2 d 书写1 次病程记录的规定时间完成书写病历外，其医嘱单要及时打印，检查报告单，化验报告单等要及时粘贴，以便查阅。

通过专家组质控查房和其他质控手段的共同作用，今后将侧重于对病情分析的合理性、诊断的准确性和全面性、诊疗方案的适宜性等涉及病历内涵质量方面的问题。

1.3 观察指标

记录病案甲级率、病历书写及时率、病历打印及时率、输血病历不合格率。病案甲级率定义为单位时间内，甲级出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式为甲级病案率＝甲级出院患者病历数/同期出院患者病历总数×100%。根据病历书写基本规范，病历书写及时率定义为单位时间内及时书写的病历数占同期病历总数的比例。计算公式为病历书写及时率＝及时书写的病历数/同期病历总数×100%。病历打印及时率定义为单位时间内及时打印的病历数占同期病历总数的比例。计算公式为病历打印及时率＝及时打印的病历数/同期病历总数×100%。根据住院病历质量评价用表，输血病历不合格率定义为单位时间内不合格的输血病历数占同期输血病历总数的比例。计算公式为输血病历不合格率＝不合格的输血病历数/ 同期输血病历总数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

观察组病案甲级率、病历书写及时率、病历打印及时率均高于对照组，输血病历不合格率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组病案相关项目结果比较[份（%）]

3 讨论

本研究结果显示，对照组甲级病案率为96.80%，观察组为98.74%；对照组病历书写及时率为67.60%，观察组为96.23%；对照组病历打印及时率为53.60%，观察组为98.74%；对照组输血病历不合格率为72.80%，观察组为32.41%。各项数据都得到明显的改善，病案甲级率、病历书写及时率，病历打印及时率有效提升，输血病历不合格率明显下降。可见危重患者质量控制查房机制的构建是一种切实有效的管理方法。

3.1 危重患者质控专家组查房机制的构建

医疗安全已成为社会广泛关注的突出问题，存在于整个诊疗过程中，具有不确定性、突发性、危害性、复杂性等特点。如何提高医疗质量，加强医疗质量管理，是每个医院管理者都需要面对的问题。受人员结构和专业背景限制，单纯依靠医疗质量管理部门是不切实际的，不仅达不到质量控制效果，也欠缺一定的权威性[2]。通过组建涵盖多个临床学科的病历质控专家组，充分发挥医院病历质控专家组的作用，针对不同疾病或学科专业的病历内涵质量，督促临床科室提高医疗质量。

3.1.1 人员组成

由医院质控科下辖的病历质控专家组6 名专家组成危重患者医疗质量检查组，2 名质控科科员协助开展检查。目前病历质控专家组成员包括神经内科主任医师、消化内科专业主任医师、骨科专业主任医师、普通外科专业主任医师、神经外科专业主任医师。涵盖多个临床学科的病历质控专家组，充分发挥医院病历质控专家组的作用，前移质控关口，实现病历内涵质量管理。

3.1.2 工作内容

对每日新增危重患者24 h 内确保有1 名专家及质控科科员到科室进行质控检查；了解危重患者的病情及医疗核心制度的落实情况，病历书写、专科规范诊治、上级医师查房、合理用药、抗菌药物使用、各项检查及时完成、多学科会诊等情况；查房专家签署质控检查意见；质控科科员了解知情告知、医患沟通情况；质控科按季度进行查房情况分析及讲评。

3.1.3 质控分析讲评与考核

通过书写危重患者专家组质控查房阶段小结，点评危重患者病历内涵质控结果。质控阶段小结包括前阶段检查基本情况、检查发现的主要问题以及下一步质控计划。检查发现的主要问题涉及病历书写完成及首次病程记录打印情况、专科规范诊治情况、上级医生查房情况、各项检查完成情况、抗菌药物使用情况、合理用药检查情况、知情告知及医患沟通情况等。在日常质控工作中，对检查结果中的优秀病历和存有问题病历进行公示，通过科室质量改进反馈整改和绩效考评提升医务人员对病历内涵质量的重视程度，提高医务人员积极性。

3.1.4 病历书写基本规范与质控标准培训

病历书写培训不但可以提升医师的病历书写技巧，还能培养医师的临床思维能力和对病情的综合分析判断能力是提升病历内涵质量的有效手段[3]。基于危重患者质控查房机制及输血病历、恶性肿瘤病历等专项质控检查，对常见问题和重点问题进行梳理，经病历质控专家组会议讨论，结合病历书写基本规范的相关要求，制订医院病历书写检查补充规定。同时，为方便临床医务人员、质控科组织病历质控专家组编写医院病历书写基本规范与质控标准口袋书，便于携带，随时翻阅。内容包括病历书写基本规范、医院各项质控规范、病历质量评分标准、医疗知情同意相关内容及医疗保险相关内容[4]。

3.2 存在问题

3.2.1 专家成员总量不足

随着医院业务量的日益扩大，危重患者数量不断增多，与之相应的危重患者质控专家组的总量明显不足。危重患者数量与专家成员供需不足矛盾显现，质控专家组成员有待进一步补充。

3.2.2 队伍建设有待加强

质量控制标准不断优化和更新，医院质控科人员需要承担的角色不仅仅局限于一些基础性错误，还要擅于发现新的问题，为危重患者质量控制工作“把脉问诊”；因此，就需要不断提升质量控制人员的业务水平。同时，质量控制方面的培训存在一定的滞后性，特别是针对新入职的医生，在医院质量控制方面的培训进度跟不上，亟待引起重视[5]。

3.2.3 信息化水平有待提高

医院日常的质控记录还是停留在手工操作，影响医院管理的效率和效能。医生不仅要面对医疗诊治工作，还要时时关注质控记录的准确及时，任务繁重。质控人员在开展工作时也要进行大量的人工查阅和统计整理，耗时耗力；因此，亟须开发危重患者质量控制信息化系统[6]。

3.3 对策与建议

3.3.1 完善临床危重患者处置与反馈机制

要持续及时总结质控查房中发现的问题，汇总专家组查房意见，充分发挥医院病历质控专家组的作用，逐步建立及完善临床危重患者处置与反馈机制，不断完善危重患者专家组查房机制[7]。定期组织召开质量分析讲评会，采取信息源追查和信息管理责任追查结合的制度，将前一个阶段发现的医疗质量问题及时反馈至临床科室及医生，督促经治医生及时填写科室医疗质量改进反馈表。持续动态更新“危重患者病历书写检查补充规定”，继续完善质控查房的标准及量化指标，继续加强危重患者的管控工作，关注重点环节，强化危重患者环节医疗质量控制[8]。

3.3.2 加强全院医生病历规范书写培训

一是将《病历质量考核评价标准》纳入新入职培训课程，安排专家进行授课，结合危重患者质控查房小结，前移质控关口；二是主动联系配合科教科室，在日常临床教学中丰富形式与内容。联系药学部进行抗菌药物检查、门诊处方检查、门诊抗菌药物检查等，安排抗菌药物临床合理使用考试及合理用药讲评，印发病历书写基本规范与质控标准口袋书，多途径、多范围加强全院医生的病历书写水平[9]。三是在岗前培训的基础上，不断强化医生意识，特别是提高危重患者识别的敏感度，早期介入治疗，落实医疗核心制度[10]。

3.3.3 建立有效的病历检查与奖惩机制

一是奖励与处罚并举，开展各种专项检查，举办病历展评和培训，健全奖励机制。加大考核奖惩力度等措施，为医院病案管理工作奠定较好的基础[11]。二是提高病历质控检查的水平，强化经治医生的责任意识，实行定期检查和随机检查相结合、常规检查和重点检查相结合的全面检查制度。与医院绩效考核挂钩，不断完善激励机制[12]。配合常规质控检查，根据检查结果及时纠正存在的缺陷，采取改进措施，同时把成功的经验尽可能纳入标准，并提出更高的要求。

综上所述，通过建立以质控专家组为核心的，质控科科员跟踪查房机制，提升了病历内涵质量管理工作，避免由于专业知识的局限性导致内涵质控的效果和权威不足，提高医师对病历内涵质量的重视程度和病历书写的积极性。随着医院的发展，仍然存在有待解决的问题，日常的质控记录还是停留在手工阶段，亟需开发信息化、智能化系统，便利质控工作，提高效率，提升效益，根据医疗管理与临床需求，提高医院信息化建设水平。