赵佳佳 梅光亮 姚云

医患关系是医疗卫生领域最基本的社会关系，医患纠纷事件频发引起了社会各界的广泛关注。据不完全统计，近10 年来，仅媒体曝光因医患纠纷引起的暴力伤医事件中就有362 名医护人员被患者或患者家属伤害，其中有20 人丧生[1]。医患纠纷高发，已成为社会无法回避的事实，是我国卫生事业发展中面临的一个普遍矛盾，严重影响社会的和谐稳定。门诊是体现医疗机构专业技术水平和社会形象的重要“窗口”，也是医患纠纷发生的主要工作场所，规范、高效预防门诊医患纠纷是建设和谐医院的重要环节。目前我国预防医患纠纷多采取法律或调解的策略，手段过于单一，且医疗流程、服务质量是影响门诊医患纠纷的关键因素，构建以优化流程、改善质量为核心的预防策略体系是预防医患纠纷的有效措施。尽管国家已出台《医疗纠纷预防和处理条例》，为医患纠纷预防工作提供了具体的方向，但一线工作人员具体操作方法还有待进一步研究。基于此，本研究立足六西格玛管理法理论基础，提出一套具体的门诊医患纠纷处置流程与操作方法，为一线人员工作提供相关参考。

1 门诊医患纠纷的理论基础

1.1 门诊医患纠纷概念

医患纠纷是指患者与医疗单位之间围绕医疗服务而产生的争执，医患双方是一种对立统一的关系，因此医患纠纷是不可避免的[2]。门诊医患纠纷是指发生在门诊场所，基于医疗行为，医方（医疗机构、医务人员）与患方（患者或者患者家属）由于对就诊过程中相关行为或结局认知不同而导致的纠纷[3-4]。把握门诊医患纠纷的特征、成因和处置原则是应对医患纠纷的必要条件。

1.2 门诊医患纠纷特征

门诊医患纠纷一般具有以下3 大特征：一是矛盾冲突度不大。不同于住院手术患者，门诊医患纠纷焦点往往在患者门诊就医权益上面，患者的生命安全损害相对较少。因此，患者补偿诉求意愿强烈，医患冲突激烈程度反而不大。二是归因多因性。门诊医患纠纷的成因比较复杂，往往由多因素交织导致，患者一般多是由于期望与实际落差，心理不满积累到阈值后，在情绪应激下与医务人员产生相关纠纷，成因贯穿于整个门诊就诊过程，多具有一定多因性和隐蔽性。三是发生比较突然。门诊医患纠纷发生比较突然，无相关预兆，有可能是一个手势、一个眼神、一句话语的诱因便可能引起医患冲突，从而爆发医患纠纷。因此，门诊医患纠纷时间、地点、形式、结局都是不可预料的。

1.3 门诊医患纠纷成因

门诊医患纠纷成因一般归纳为3 个方面：一是社会维度，如政府投入不足、区域医疗资源不均衡等。二是医方维度，如医患沟通不通畅、医务人员服务态度不好、医院就诊流程不佳、医院环境及设施设备、医院单方面追求经济效益等。三是患者维度，如患者就医期望过高，与实际感知有差距、患者个体性格、知识文化水平等因素导致。以上3 个维度均可能发展为门诊医患纠纷“导火索”。

1.4 门诊医患纠纷处理原则

对于门诊医患纠纷的处理，一般需把握3 个原则：一是公正原则，以事实为基准，不做无原则让步，客观公正地处理医患纠纷。二是共情原则，共情是争取患者认同的必要举措，可有效建立起初步信任，化解危机。三是转移原则，患者因病情本身处于应激状态，思维容易陷于死角，情绪容易突然激动，因此处理医患纠纷首要是转移患者注意力，使患者平静下来。

1.5 门诊医患纠纷的处理结局

门诊医患纠纷的处理结局一般有以下2 种：一种是医患双方可以调解，医患纠纷解除。一般又分为2 种控制方法：（1）服务的补偿性方法，提供优先诊疗服务，通过言语沟通安抚调解医患双方，道歉行为等。（2）行为的惩戒性方法，如对涉事医生纳入考核，进行经济性处罚、行政处罚，请更高级别领导出面承诺，安排医院保卫力量甚至是警方力量介入。另一种是医患双方不可以调解，医患纠纷激发，这种可以称之为矛盾的激发性结局，遇到这种结局只能通过司法调节等法律路径处理。

2 六西格玛管理法模型应用于医患纠纷处置中分析

2.1 六西格玛管理法

六西格玛管理法是摩托罗拉公司在1986 年提出的改进业务流程的系统化理论方法，具体包括：定义（define）、度量（measure）、分析（analyze）、改善（inprove）以及控制（control）五大部分[5]。其中“定义”主要是指事件定性，确定要实现的目标，“度量”主要是指发现现阶段的问题及实现目标的障碍，“分析”是指分析问题的成因，“改善”主要是指考虑解决问题的方法及路径，“控制”则是指制定解决措施基础上，注重加强控制，防止落实缺位，路径偏倚情况发生。

2.2 六西格玛管理法与门诊医患纠纷预防处置

六西格玛管理法与医患纠纷预防处置具有一定的契合性，具体体现在以下3 个方面。

一是两者在实现目标上具有一定协同性。六西格玛管理法的核心是以问题解决为驱动力，避免产生更大的难题及更持续的破坏力，门诊医患纠纷预防处置目的也是使医患双方解决矛盾、实现和解、增进互信、圆满诊疗。两者均是以解决问题为目的，避免更坏的情况发生，两者在实现目标上具有一定协同性。

二是两者在流程改造上具有一定补充性。六西格玛管理法为门诊医患纠纷预防处置提供新的系统化程序和科学化做法，门诊医患纠纷预防同时也丰富发展了六西格玛管理法改造流程案例。六西格玛管理法的核心是对业务的流程的改造，该模型已经成熟应用到公共卫生事件危机处理流程优化、服务流程改进、护理质量管理、提升患者满意度管理等流程改进中，被证实具有较好的流程优化效果[6-9]。六西格玛管理法为门诊医患纠纷预防处置提供新的应用程序，可采用该方法制定系统化的处置流程，预防处置门诊医患纠纷。

三是两者在处置问题上遵循一定科学的理念。六西格玛管理法为解决门诊医患纠纷提供成熟的理念和科学的视角，门诊医患纠纷则为六西格玛管理理念应用提供了新的“试验田”。门诊医患纠纷是医院管理领域的一项科学课题，单靠以往实践经验处置是欠缺规范化和系统化的，应采取更科学的理念方法去解决问题，精益六西格玛管理是一种医疗领域的新型管理方法，这一管理方法将精益思想、六西格玛管理进行结合，形成一种综合性管理模式，以达到控制成本、提升效率、提高质量、改善满意度的目标[10-11]；能明显改善门诊服务质量，获得门诊就医患者更高的满意度，利于医院良好社会形象的建立[12]。六西格玛管理法为解决门诊医患纠纷注入了新的思考。

3 典型个案分析

3.1 个案情况

某三甲医院门诊办公室某日10 点30 分左右接了一起医患纠纷。主诉人为年龄在40 岁左右的中年妇女，穿着朴素，被诊区护士带领过来。患者来时情绪激动，普通话欠佳，语言不文明，诉：医生医德存在问题，找领导评理。经了解，事情经过大致如下：该患者预约了10:40 的某医师号源，但患者对医院预约排队规则不熟悉、未理解，患者早上8:30 就来院签到，签到时排第5 位，但不时有预约前面时间段的患者排列在前面，认为医院应该按到院时间就诊，遂进入医生诊室要求就诊，医生出于其他就诊患者隐私保护、秩序维护需要，请患者等候，患者未达到目的，与医生争执激烈，甚至演变为双方肢体冲突。

3.2 案例分析及处置启示

该事件是医院门诊常遇见的因预约就诊矛盾导致的医患纠纷，处置流程图见图1。（1）定义：先对纠纷进行预估。这是一起损害性较小，但影响力不小的门诊医患纠纷事件，通过系列举措实现3 个层次目标：首先安抚患者，向患者解释清楚医院预约规则，患者理解，消除此次医患纠纷；然后让患者意识到自身不服从诊室管理的错误；再次引导医患双方避免再发生同类纠纷。（2）度量：识别该次纠纷特征。该事件矛盾冲突度因小变大，院方、患方都是引起医患纠纷的主要因素，此次医患纠纷是可避免的，此次可预期调解成功。（3）分析：分析列举医患纠纷成因。对于院方方面，排队规则不透明、理解门槛高、宣传解释不够、预防处置不及时、处理方式不灵活；对于患方方面，文化程度偏低、理解较慢、就医期待与现实差距较大、本身性格冲动。（4）改善：考虑采取的医患纠纷处置原则。考虑患者个体情况，首先应该遵循转移原则，通过互相倾诉，转移注意力，使患者平静下来。然后应遵循共情原则，认真听取患者倾诉及意见，不时表示认同，争取患者信任。最后遵循公正原则，以图画等通俗易懂的方式解释清楚医院预约规则，同时设想当前就诊者心理活动，隐晦让患者意识到自身不服从诊室管理的错误。（5）控制：观察患者，灵活调整方式、策略。提供补充性服务补偿，告知患者提前预约，按时来院，下次肯定减少等候时间；采取行为的惩戒性方法，告知出诊医师合理沟通方法，警示避免下次再发生，否则进行处罚。

图1 六西格玛管理法模型应用门诊医患纠纷预防与处置流程

4 门诊医患纠纷预防与处置思考

4.1 掌握必要的门诊医患纠纷预防知识和方法是前提

门诊医患纠纷预防与处置是一门新兴的课题，掌握必要的门诊医患纠纷预防知识和方法是解决问题的前提。六西格玛管理法为解决门诊医患纠纷提供新的理念和视角，在门诊医患纠纷的特征、成因、处置原则及结局理论知识熟知基础上，应掌握六西格玛管理法应用流程，特别是熟练应用定义、度量、分析、改善以及控制五大环节，并相互融会贯通，将对门诊医患纠纷预防处置起到一定的积极指导作用。

4.2 开展门诊医患纠纷预防处置场景训练和案例培训是关键

门诊医患纠纷预防与处置是一门实践课程，必须经过反复的实践—认知—再实践—再认识的循环过程才能掌握必要的技能方法。因此，开展门诊医患纠纷预防场景训练和案例培训是解决问题的关键。在培训内容上，应注重胜任力的培养，基于问题导向，通过构建不同门诊医患纠纷预防处置场景，选取典型的案例，着重对六西格玛管理法应用能力、医患沟通能力等进行培训和培养。

4.3 把握“标准”和“灵活”原则预防处置门诊医患纠纷是核心

门诊医患纠纷预防与处置既是一门科学，也是一门艺术。一方面，正确认识模型的作用。六西格玛管理法虽然为门诊医患纠纷预防处置提供新的系统化程序和科学化做法，但并不是处理的“金标准”，在具体的处理情形中要具体分析，不必完成拘泥于必须使用或完全使用六西格玛管理法；另一方面，准确把握“标准”和“灵活”原则，灵活是预防处置门诊医患纠纷的基础，对待具体的门诊医患纠纷要具体的分析，六西格玛管理法的5 大环节既可以逐步实施，也可以选取部分环节实施，把握“标准”和“灵活”原则预防处置门诊医患纠纷是核心和保证。

综上所述，在掌握必要的门诊医患纠纷预防知识和方法、开展预防处置场景训练和案例培训、把握“标准”和“灵活”预防处置原则前提下，熟练应用六西格玛管理法定义、度量、分析、改善以及控制五大环节，制订出一套具体的门诊医患纠纷处置流程与操作方法，可以为一线人员工作提供相关可行性参考，有效缓解医患矛盾，减少医患纠纷，改善患者就医感受、提升患者满意度。