周道亮

为了提高医院的医疗技术效率，改善不同医院间支付的公平性，医保按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）支付便应运而生。医保DRG 支付方式的改革，是调节医疗服务行为、影响医疗费用的重要杠杆，就是在保障群众获得优质的医药服务的同时，提高基金使用效率[1]。浙江省自2020 年起，在全省范围内推行DRG 医保付费政策，也是继中国台湾之后大陆第一个全省域实施DRG 医保付费系统的省份。《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23 号）[2]明确指出，DRG 付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行。因此，本研究拟通过对浙江省2019—2022 年11个地市及省级医院平均住院医疗费用及其平均住院天数的比较，评估在DRG 医保支付方式改革实施前后浙江省二、三级综合医院住院患者医疗负担的变化情况，也为持续扩大推动DRG 付费政策提供强有力的数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2019—2022 年浙江省二、三级综合医院所有住院汇总信息为对象，收集内容为地区、医院、平均住院天数、均次费用等信息。

1.2 质量控制

原始数据来自浙江省医疗质量控制与绩效评价平台2019—2022 年浙江省二、三级医院DRG 质量绩效分析报告，该平台数据由全省二、三级医院月度上传、汇总、分析而形成的，同时引入病例组合指数（case mix index，CMI），对不同病种所需医疗资源与医疗消耗不同进行校正，保障本研究结果的真实性、科学性与准确性。

1.3 统计学方法

利用Excel 2007 建立浙江省所有医院2019—2022 各年度的均次费用、平均住院天数等数据，采用描述性统计方法，对全省及各地市近4 年住院患者均次费用进行对比。采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。进行独立样本t检验，对浙江省二、三级综合医院各年度校正后均次费用及平均住院天数进行差异性分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DRG 付费前后住院费用差异性分析

DRG 付费政策实施前后，2019 年与2020—2022 年校正后均次费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；住院患者医疗负担不存在明显的增长趋势，住院费用增长趋势得到有效抑制；2020—2022 年校正后平均住院天数短于2019 年（P＜0.05）；住院患者的平均住院天数得到有效降低。见表1。

表1 2019—2022 年浙江省二、三级综合医院部分指标差异性分析

2.2 全省均次费用变化

在过去按项目付费政策下，住院患者均次费用基本呈现年增幅达5.00%左右；同时，日益增长的患者住院需求，叠加导致医保基金存在“穿底”的风险；在2020 年浙江省全域推进DRG 付费模式后，2020 年全省二、三级综合医院住院患者均次费用相比2019 年增长了5.44%，而在2021、2022 年持续下降，以2020 年为基准分别下降1.65%、2.01%，均次费用趋于平缓。见表2。

表2 2019—2022 年浙江省二、三级医院出院患者校正后均次费用变化

考虑到不同病种所需消耗的医疗资源不同，为标准化病种结构及不同病种的难易程度，引入CMI 指标，用以校正均次费用，使不同年度均次费用更具有可比性。数据表明，校正后均次费用于2020 年达到最高，但相比2019 年仅增长0.86%，在2021 年与2022 年均持续大幅下降。

继续观察浙江省2019—2022 年不同等级医院费用的变化情况，可知不同等级的医院，其均次费用变化趋势与全省数据变化基本保持一致，其中二级甲等及以上医院2022年均次费用水平已回落至低于2019 年水平，仅二级乙等医院仍高于2019 年水平，但费用相比2020 年已有所下降并趋于平稳。见表3。均次费用的高速增长得到有效抑制，患者医疗负担在不同等级医院均得到有效控制。

表3 2019—2022 年浙江省各等级医院出院患者均次费用变化（元）

2.3 各地市均次费用变化

按各医院所在地区对2019—2022 年住院患者校正后均次费用情况进行对比，可知浙江省12 个地区（包括省级医院）中，经CMI 校正后均次费用下降的有11 个，增长的仅有1 个，其中2022 年校正后均次费用相比2019 年累计降幅最大的是杭州地区，降幅达10.67%，而校正后均次费用相比增长的是温州地区，增幅为1.44%。见表4。尽管温州地区均费有小幅度的增长，但相比过去按项目付费下年度增长5%的预期下，目前在DRG 付费模式下，全省住院患者负担已得到显著控制。

表4 2019—2022 年浙江省各地区医院校正后均次费用对比

2.4 各等级医院平均住院天数变化

从全省来看，二级以上综合医院平均住院天数持续下降，从2019 年的7.75 d 下降至2022 年的6.54 d，累计下降1.21 d，降幅达15.61%；其中仅二级乙等医院2020 年平均住院天数同比2019 年有所增长，其余年份均为下降。见表5。各等级医院平均住院天数从低到高排序，分别是三级甲等、三级乙等、二级甲等与二级乙等医院。

表5 2019—2022 年各等级医院所有住院患者平均住院天数变化（d）

3 讨论

本研究将浙江省2019—2022 年二、三级综合医院数据从两个角度进行分析：一是以各家医院各年度的校正后均次费用及平均住院天数为样本，对比2019 年与2020—2022年两个年度区间内样本进行显著性差异分析；二是利用以上数据，同时结合各医院各年度的出院人次数据，利用加权平均法计算各等级、各地区、各年度最准确的校正后均次费用与平均住院天数，利用描述性统计方法分析均次费用及平均住院天数的变化情况对比。结果表明，DRG 付费政策的落实，以及从国家层面开展的各项政策如药品零加成、集中采购、国谈等措施，对抑制住院费用的快速与不合理增长具有明显效果，按项目付费时代的收入，变成了DRG 付费的成本，各医院为适应新形势下的DRG 付费政策，必须做好精细化管理，包括DRG 病组分析、优化诊疗流程、优化临床路径与DRG 的整合等，以达到提质增效的目的。因此，研究建议主要包括以下几个方面。

3.1 合理控费，优化结构

在DRG 付费模式下，医院已无法通过增加医疗服务项目数量来提升收入。DRG 医保支付方式改革促进医院转变传统管理理念，以提升医疗质量与运营效率为根本，充分运用现代医院管理方法与工具，逐步实现医院由粗放扩张型管理向节约精细化管理模式转变[3]。医院在保障患者医疗安全与医疗需求的前提下，做好合理控费，以顺应DRG 医保支付方式改革的要求；同时医院应优化收入结构，提高有效收入占业务总收入的比例，如医疗服务类收入，真正做到总量控制，内调结构，在达到有效控制患者住院医疗负担的同时，提升临床科室绩效收入水平。

3.2 加快周转，提高收治

在住院患者需求量日益高速增长的背景下，医院必须加快住院病床周转率，以降低平均住院天数；同时可以带来患者住院费用的降低以及收治更多的住院患者，解决患者的住院需求。从文中分析可知，三级综合医院的平均住院天数要低于二级医院，同时三级医院所收治病种的难度往往高于二级医院，说明三级医院能够消耗更少的住院天数来治疗难度更大的疾病，在住院过程的管理上明显要优于二级医院，因此建议二级医院加强住院的全过程管理，参照DRG 病组费用标准优化临床路径的建设，加强日间病房的建设与日间手术的开展，通过其“短、平、快”的特点作为提高医疗服务效率和降低费用的一种有效手段，在提升医疗技术水平的同时，不断降低患者平均住院天数，逐步提升DRG 模式下医院的有效收入[4]。

3.3 理解政策内涵，创新绩效管理

传统的医院绩效评价主要采用以资源为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）模式，更多的是侧重于医生工作“量”的考核，而没有将“质”重视起来，因而无法适应新医改的形势[5-7]。DRG 分组考虑疾病的复杂程度和资源消耗情况，实现医疗服务产出的客观评价[8]；在RBRVS 模式的基础上，导入DRG 关键指标，如CMI、低风险病死率、CMI 校正平均住院天数、时间指数、费用指数等，形成适合本医疗机构的RBRVS+DRG 绩效分配方案，以此建立医疗病房单元的DRG 评价体系，重点对医疗服务能力、医疗风险、资源消耗管控等内涵质量进行绩效评价，引导医院内部医疗服务质量的整体提升[9]。

3.4 推动分级诊疗，促进同病同价

有研究指出，现阶段我国分级诊疗工作取得一定成果，但头重脚轻的“倒三角”医疗体制并没有根本改变，需要在更多新政策的支持下进一步探索[10-12]。《浙江省医疗保障局关于促进分级诊疗实行DRGs 支付同病同价的通知》（浙医保发〔2021〕45 号）[13]提出，在全省住院支付中对50 个病组实行同病同价。各级医院应以DRG 支付改革为契机，促进医院改变管理理念，锚定自身定位，精益核算成本，把慢性病患者、轻症患者留在基层医疗机构，从而提高基层医疗机构的医保支付额度，促成“上下联动，急慢分治”的有序分级诊疗格局[14]。通过实行分级诊疗与同病同价，能够在一定程度上降低三级医院对慢性病与轻症患者收治的意愿，将进一步有效降低慢性病与轻症患者的住院医疗负担，推进医疗资源优化配置，从而缓解“看病贵”难题[15-17]；与此同时，构建“互联网+”模式的优质医疗资源下沉，对于基层医疗机构解决不了的问题借力上级医疗资源，以实现基层医疗机构服务能力的提高具有大意义[18-21]。

在医保支付方式DRG 付费的新形势下，医疗机构面对的医保管理部门监管维度和深度前所未有。国家医保支付方式改革不断探索变革，以DRG 为杠杆，继续深入探索适宜各地区、本土化的医保支付方式，有助于提升医保精细化管理水平，保障医保基金使用的合理使用与高效。医院必须在原有医保管理模式的基础上，运用多学科协作的方法，凝聚多部门力量，健全临床与职能沟通渠道，建立一套符合时代发展要求，且科学、公平、有效、持续推动医院高质量发展的DRG 付费管理新模式。