房达，马良，杜宁，赵隶嬴，赵乾，高文峰，袁春旺

首都医科大学附属北京佑安医院 肝病肿瘤介入治疗中心，北京 100069

经肝动脉化疗栓塞术（transhepatic artery chemoembolization，TACE）是目前肝癌治疗的最常用方法，临床得到广泛应用。TACE治疗有经股动脉路径（transfemoral access，TFA）和经桡动脉路径（transradial access，TRA）。桡动脉是易于触及的浅表动脉，周围无重要的血管和神经，且术后易于压迫止血，减少了患者的制动时间。近年来，一些学者尝试了经桡动脉路径行TACE治疗，证明了经桡动脉路径的安全性、可行性[1-2]。TACE治疗中，正确评估患者接受的辐射剂量，进行有效的辐射防护，成为临床医师和放射防护人员所面临的问题。目前，只有少量经桡动脉路径行TACE治疗患者所受辐射剂量的报道。本研究对比经桡动脉路径和经股动脉路径行TACE治疗患者的数字减影血管造影工作站（DSA）扫描辐射参数，探讨经桡动脉路径治疗患者所接受的辐射剂量。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性分析2020年8 月至2022年1 月在首都医科大学附属北京佑安医院肝病肿瘤介入治疗中心接受TACE治疗的原发性肝癌患者。经桡动脉路径行TACE适应证为：桡动脉明显可及，上肢Allen试验正常，并签署知情同意书。选取同期经股动脉路径的TACE治疗肝癌患者作为对照组。本研究方案经我院医学伦理委员会审核批准（批号：京佑科伦意[2019]125号）。

本研究共纳入218 例首次接受TACE治疗原发性肝癌患者，其中男167例，女51例，年龄34～82岁。桡动脉路径组（n=116例）与股动脉路径组（n=102例）在体质量[（68.33±13.7）kgvs（69.1±13.7）kg]、身高[（1.64±0.12）mvs（1.67±0.11）m]、身体质量指数[（26.7±3.7）kg/m2vs（27.1± 3.5）kg/m2]方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。两组患者的TACE治疗均由副主任医师以上职称、从事介入工作15年以上的两名医师操作完成。

1.2 治疗方法

1.2.1 经桡动脉路径TACE 所有患者术前行Allen试验，检查桡动脉、尺动脉血流情况，以确保受检者的桡动脉、尺动脉间有完善的侧支循环。超声检查见桡动脉通畅，直径＞2 mm。常规消毒右手及前臂皮肤，铺无菌巾，选腕横纹上1～2 cm桡动脉搏动最强处为穿刺点，2%利多卡因局部麻醉后，行Seldinger法穿刺，置入4动脉鞘，经鞘管向桡动脉内注射肝素3 000 U和混合液5 mL（2%利多卡因1 mL+硝酸甘油0.1 mg+生理盐水3.8 mL）。在超滑导丝引导下，将MPA导管（外径4 Fr，长125 cm，Cordis公司）经主动脉弓部送至降主动脉、腹腔动脉，进行造影。根据肝动脉及肿瘤情况行微导管（外径2.9 Fr，长150 cm，TERUMO公司）超选择造影。在透视下行肝动脉栓塞治疗。栓塞后再次造影，观察栓塞程度。术后行Xper CT检查。

1.2.2 经股动脉路径TACE 按常规方法行Seldinger法穿刺，置入5 动脉鞘。在超滑导丝引导下，将RH肝管（外径5 Fr，长80 cm，Cook公司）经腹主动脉弓部送至腹腔动脉、肝动脉，进行造影。根据肝动脉及肿瘤情况行微导管（外径2.9 Fr，长130 cm，TERUMO公司）超选择造影。在透视下行肝动脉栓塞治疗。栓塞后再次造影，观察栓塞程度。术后行模拟CT（Xper CT）检查。

1.3 辐射剂量数据收集

TACE治疗操作采用UNIQ FD20型数字减影血管造影机（Philips公司）。TACE治疗程序依次选择为腹部透视、腹部血管造影模式和Xper CT检查模式。透视模式下，采集帧率3帧/s，影像增强器照射野最大48 cm，影像增强器与球管距离90～110 cm，管电压和管电流均自动调节，预设曝光71～92 kV。腹部血管造影模式采集帧率3帧/s，每次造影15 s，影像增强器照射野48 cm，影像增强器与球管距离90～110 cm，管电压和管电流均自动调节，预设曝光71～92 kV，电流根据体厚自动调节为181～318 mA，FIXED 100.5 ms。Xper CT检查模式每次5 s，60帧/s，预设曝光110～140 kV，电流根据体厚自动调节为150～300 mA。

分别记录两组患者辐射检测系统显示的辐射参数：曝光时间（总曝光时间、透视时间、造影时间、Xper CT；剂量面积乘积（dose area produc，DAP）（总DAP、透视DAP、造影DAP、Xper CT DAP）；空气比释动能（air kerma，AK）（总AK、透视AK、造影AK、Xper CT AK）。

1.4 统计学分析

数据处理采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用（）表示，两组均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组曝光时间包括总曝光时间、透视时间、造影时间和Xper CT时间，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组DAD包括总DAP、透视DAP、造影DAP、Xper CT DAP，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。两组AK包括总AK、透视AK、造影AK、Xper CT AK，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 TACE治疗患者的曝光时间（min）比较

表2 TACE治疗患者的剂量面积乘积（Gycm2）比较

表3 TACE治疗患者接受的空气比释动能（mGy）比较

3 讨论

介入操作过程中，术者及患者暴露于X射线下时间长，辐射剂量大。X线作为电离辐射，具有组织损伤效应。国际放射防护委员会将辐射损伤分为确定性效应和随机性效应。DSA内含自动曝光控制系统，可以显示放射扫描参数自测值：累计透视时间、透视条件、摄影帧数、摄影条件、照射野面积、DAP和AK。DAP是射束的横截面积与所致平均剂量的乘积，表示患者接受总的X射线的能量。DAP与生物体辐射效应直接相关，反映整个机体发生随机性效应的危险度。AK是空气中离X射线管固定的距离所测得的辐射剂量，代表X射线入口处表面皮肤吸收的辐射剂量，一般用于评价辐射确定性效应。

影响患者辐射剂量的主要因素主要有：身体质量指数、透视时间、造影时间等。影响透视时间的因素主要有：术者的熟练程度、病变位置、血管变异、操作难度等。患者所受辐射由三部分组成：透视、造影和Xper CT。由于造影和Xper CT操作与入路路径无关，设备具有自动调节功能，辐射参数只和患者的身高、体质量有关。所以，经桡动脉路径和经股动脉路经两组患者的造影和Xper CT的操作时间、辐射剂量（DAP、AK）也基本一致。

经股动脉路径操作中，在透视下使用肝管经腹主动脉、胸主动脉至主动脉弓成襻，再经胸主动脉、腹主动脉插入腹腔干、肝动脉。经桡动脉路径操作中，造影导管在导丝引导下，由桡动脉经锁骨下动脉、胸主动脉、腹主动脉插入腹腔干、肝动脉。临床实践中，术者站立于患者右侧，经右桡动脉入路操作导管符合术者右利手的习惯，经右桡动脉入路是大多数术者的首选入路。经左桡动脉入路也有其优势，导管经左侧锁骨下动脉逆行经主动脉弓至升主动脉比较顺畅，有利于导管的旋转推送；也可以避开双侧颈总动脉开口部，能够降低脑血管栓塞并发症的风险。经左桡动脉入路可用于右桡动脉Allen试验异常、右桡动脉严重痉挛无法通过或者患者头臂干重度迂曲时作为备选入路。经桡动脉和股动脉两种路径的透视辐射剂量报道不一。经桡动脉路径插管至腹腔干路径较长；桡动脉和肱动脉较细、易痉挛；导管有时会从锁骨下动脉误入颈总动脉或椎动脉，故需要在透视引导下调整导管进入腹腔干，从而增加了透视时间。有研究显示，桡动脉路径较股动脉路径透视时间延长[（9.45±5.09）minvs（5.72±3.67）min]，辐射剂量增高[（597.8±585.2）mGyvs（302.8±208.3）mGy][3]。但也有研究认为由于锁骨下动脉靠近降主动脉，导管更易进入降主动脉，且导管相对平直，可控性更好，可以节省透视时间[4]。

一些研究显示经桡动脉路径和经股动脉路径操作时间和放射剂量大致相同。Chen等[5]对545例经桡动脉入路和551 例经股动脉入路介入治疗进行荟萃分析，结果显示：桡动脉入路组操作时间长于股动脉入路组，两组的成功率（99.1%vs100.0%，P=0.18）、透视时间、辐射剂量、对比剂剂量和术后血管并发症[7.6%（32/419）vs10.4%（39/375）]差异均无统计学意义。Loewenstern等[6]报道，经桡动脉组较经股动脉组患者的中位透视时间（9.50 minvs9.40 min）、中位DAP（67 066 mGycm2vs67 219 mGycm2）和中位AK（323.63 mGyvs248.46 mGy）差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究显示，经桡动脉路径与经股动脉路径行TACE术在透视时间、剂量面积乘积、空气比势动能方面差异无统计学意义。无论经桡动脉路径还是股动脉路径，均可以顺利完成TACE治疗，患者接受辐射剂量相近。

经桡动脉路径在TACE治疗中起步较晚，有一定的桡动脉闭塞率，影响多次TACE治疗，尚未在临床中广泛应用。既往关于桡动脉途径的冠脉造影术、TACE术、前列腺动脉栓塞术的研究表明，早期对于桡动脉穿刺置管经验不足，对于术者的操作和血管解剖走行的熟悉度要求高，需要更长的学习周期。随着后期手术经验的增加，透视时间也会缩短[7]。所以，患者接受辐射剂量差异的原因与路径本身并不直接相关，而与术者的操作熟练程度有关[8]。综上，本研究发现，无论桡动脉路径还是股动脉路径均可顺利完成操作，患者接受的辐射剂量相差不大。