安学刚，古乾权，秦曾增，邓开

重庆医药高等专科学校附属第一医院 普通外科，重庆 400060

随着各种消化内镜的普及和应用，十二指肠内镜已成为目前诊治胆胰系统疾病的重要方式，其中包括内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和内镜下乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）[1]，具有术后恢复快、住院时间短、可反复操作等优势。EST通过切开Oddi括约肌后人为扩大胆胰管汇合处乳头开口，建立工作通道，利于球囊、网篮、支架等器械进入胆胰管，进行碎石、取石、肿瘤治疗等进一步操作。但是EST医源性地破坏了Oddi括约肌的结构与功能，由此带来了一系列术后并发症，这种以牺牲Oddi括约肌功能为代价的“微创”手术，其实质是“巨创”的。在有效诊治胆胰系统疾病的过程中，如何保护Oddi括约肌的结构和功能一直是胆胰外科研究的焦点。近年来有部分内镜医师采用内镜下夹闭切开的乳头括约肌的方法来尝试修复其功能[2-3]，但缺乏多中心、大样本、长期随访的高质量报道。本研究前瞻性、探索性地应用软组织夹对EST切开的Oddi括约肌进行修复，并对修复后Oddi括约肌功能的恢复情况进行分析，旨在探索内镜下软组织夹行十二指肠乳头成型术对Oddi括约肌功能恢复的有效性及安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2020 年3 月至2022 年4 月就诊于重庆医药高等专科学校附属第一医院的胆总管结石患者87例，所有患者均经影像学检查明确诊断为胆总管结石。随机将患者分为两组：42例同时接受十二指肠内镜下胆总管结石取出术和软组织夹行十二指肠乳头成型术（Oddi括约肌成型组），45例只接受十二指肠内镜下胆总管结石取出术（对照组）。本研究采用随机、单盲、对照的方式。本研究获医院伦理委员会批准[医研伦审（2020）第（09）号]，研究的进行及数据的收集均获得患者及家属的同意，并签署知情同意书。

纳入标准：（1）经磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查证实为胆总管结石；（2）胆总管结石直径＜2.5 cm；（3）患者知情并同意行内镜下取石手术；（4）术前评估预计可一次性手术取净胆总管结石。排除标准：（1）患者拒绝行内镜下取石治疗；（2）合并严重心肺等疾病，不能耐受及配合完成手术；（3）合并重症胰腺炎；（4）合并有肝内胆管结石；（5）既往曾行内镜下胆总管取石术；（6）既往曾行胃大部切除术、胃癌根治术、胆肠吻合术等。

两组患者在年龄、性别、胆总管结石直径等基线资料上的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组：患者取左侧俯卧位，静脉麻醉，十二指肠内镜进至十二指肠乳头，行乳头插管，插管成功后造影了解胆总管及结石情况，然后送入测压导管，先测量十二指肠压力作为基线压力（零位参考点，1 mmHg=0.133 kPa）；测压导管进入胆总管后，间隔1～2 mm缓慢回拉，到Oddi括约肌处时可出现高压波形，测压每次持续时间30 s以上，一个部位测压至少2 次以减少误差。测压导管检查数据包括Oddi括约肌基础压力、时相性收缩频率（Oddi括约肌每分钟收缩次数）和时相性收缩幅度（Oddi括约肌最大收缩压力值）。然后行Oddi括约肌小切开（0.3 cm），依据结石直径选择球囊扩张，扩张结束后使用取石球囊及取石/碎石网篮完成取石。取石结束后再次测Oddi括约肌压力、Oddi括约肌时相性收缩频率和时相性收缩幅度，检测结束后安置胆管支架行胆汁内引流，支架远端超出十二指肠乳头约2 cm。术后6周返院行十二指肠内镜下胆管支架拔除，拔除支架后再次使用测压导管测量相关数据。

Oddi括约肌成型组：十二指肠镜操作及取石步骤同对照组，取石后安置胆管支架，在内镜直视下应用可旋转重复开闭软组织夹（规格：直径2.6 mm，夹闭宽度≥10 mm，南京微创）行Oddi括约肌成型术，自远端至乳头方向线形夹闭切开的十二指肠乳头，钳夹深约0.3 cm，组织夹间距约0.2 cm。分别于Oddi括约肌切开前、取石结束后、术后6周使用测压导管测量相关指标。见图1。

图1 内镜下软组织夹行十二指肠乳头成型术操作图

1.3 评价指标

分析软组织夹行Oddi括约肌成型术对Oddi括约肌功能的影响。对比两组患者EST术前、EST术后即刻、EST术后6周Oddi括约肌的基础压力、时相性收缩幅度、时相性收缩频率，比较两组患者术后1年内并发症的发生情况，包括胆道感染、高淀粉酶血症、急性胰腺炎、术后出血、穿孔等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 27.0软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间资料比较采用独立样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前术后Oddi括约肌基础压力对比

两组在EST术前、EST术后即刻Oddi括约肌基础压力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但在术后6周时，Oddi括约肌成型组括约肌基础压力恢复明显优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.2 两组术前术后Oddi括约肌时相性收缩幅度和时相性收缩频率对比

术前及术后即刻，两组时相性收缩幅度和时相性收缩频率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后6 周时，两组的时相性收缩幅度和时相性收缩频率均有不同程度改善，Oddi括约肌成型组改善程度优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组术前术后时相性收缩幅度和时相性收缩频率对比

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组术后随访1年，记录胆道感染、高淀粉酶血症、急性胰腺炎、术后出血、穿孔等并发症发生情况。两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

Oddi括约肌是位于十二指肠乳头的重要神经肌肉复合体，它控制着胆汁和胰液排入十二指肠的量，同时还是胆胰管和十二指肠之间的重要“阀门”，能够阻止十二指肠内容物反流进入胆道[4]。EST操作会永久性地破坏Oddi括约肌的结构和功能，导致胆总管和十二指肠之间的压力梯度消失，当该括约肌的屏障作用消失后会引起一系列并发症[5]；另外，Oddi括约肌的时相性收缩幅度和时相性收缩频率降低可导致胆囊结石的形成[6]。

欧洲胃肠内镜学会指南[7]推荐应用十二指肠乳头球囊扩张术代替EST，前者单独应用或与EST联合应用能保留部分Oddi括约肌的功能[8]，但这对Oddi括约肌功能的保护有限，术后仍有较高并发症发生率[9-11]。腹腔镜胆总管切开取石术虽可保护Oddi括约肌功能，但术后有胆总管狭窄、胆漏等风险，如安置T管，则会降低患者生活质量[12]。

本研究探索性地采用软组织闭合夹将切开的Oddi括约肌进行夹闭，结果发现：与对照组比较，行Oddi括约肌成型术能恢复Oddi括约肌的基础压力，且能不同程度地改善Oddi括约肌的时相性收缩幅度和时相性收缩频率，分析其原因，可能是行Oddi括约肌成型术后能促进该括约肌的瘢痕愈合和重建，同时缩小了乳头部开口。该结论与国内黄永辉等[13]的研究结论相符。本组病例术后随访1年，胆道感染、高淀粉酶血症、急性胰腺炎、术后出血、穿孔等总并发症发生率与对照组相当，行Oddi括约肌成术并不增加术后并发症发生率，证明这是一种安全的治疗手段。目前国内外类似的临床研究报道较少，用软组织夹行Oddi括约肌成型术操作简便，在完成内镜下胆总管结石取出后即可进行，不额外增加患者痛苦；另外该法对切开的Oddi括约肌进行夹闭有预防性止血作用，易于临床应用及推广。

本研究还存在如下不足：（1）缺少动物实验，未从病理及细胞组织层面对愈合情况进行深入研究；（2）用软组织夹重建Oddi括约肌时，夹闭组织的深度及间距对愈合情况的影响有待进一步研究；（3）为防止软组织夹夹闭胆总管开口或夹闭后致开口狭窄，需要安置胆管支架或胰管支架，术后需要再次手术取出支架，和留置鼻胆引流管相比，增加了患者的负担；（4）本研究在术后6周时评估Oddi括约肌功能，随访时间尚短，其远期功能恢复情况有待进一步深入研究。

综上所述，在重视Oddi括约肌功能保护的今天，内镜下软组织夹行十二指肠乳头成型术有望成为EST术后恢复Oddi括约肌压力、减少EST术后并发症的有效方式。但因本研究为单中心研究，病例数少、术后随访时间短，其安全性及有效性有待多中心、大样本、长期随访来验证。