张文娇 纪春春 黄思琴 杨海燕 王 萍

（江西中医药大学中医学院，江西 南昌， 330004）

现代医学对于衰老的发生机制有多种不同的认识，其中自由基学说、线粒体DNA 损伤学说、遗传程序学说和端粒学说得到较多学者的认同，在现代衰老学说中最具有代表性[1]。中医认为，衰老的主要病机是由于脏腑虚衰、阴阳失衡。女性在生理变化中的特殊性，决定了其衰老过程中必然会与男性衰老呈现出不同的变化，不可理所当然地以肾虚立论而施以补肾法。笔者通过阅读文献发现，右归丸在女性衰老相关疾病中运用广泛，且疗效显著。右归丸虽是以补肾阳为主，但却兼顾阴阳，肝脾肾同补。本文将梳理右归丸在女性预防衰老过程中的应用，为后续右归丸在女性预防衰老的适用性提供参考。

1 历代各医家对女性衰老的认识

衰老是一个漫长的动态过程，各个脏器衰老的起始时间各有不同，早在《内经》时期就已经开始指出了衰老的年龄。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《灵枢·卫气失常》谓：“人年五十已上为老。”《黄帝内经·天年》中记载：“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走……五十岁，肝气始衰……九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”原文论述了人体从四十岁开始出现衰老表征，从五十岁开始首先表现为肝衰，继而心、脾、肺、肾，依次以五行相生的次序出现衰老表现，也指出肝衰在衰老过程中的启动作用。这说明人体衰老是一个循序渐进的过程，衰老并不是到了老年才开始，而是开始于老年来到之前。由此可见，中年是人走向衰老的转折点，因此中年也是延缓衰老的重要阶段[2]。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气甚，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉甚，月事以时下……七七，天癸竭，地道不通，形坏而无子。”说明肾气全盛，则血海足，冲任二脉流通，故月事以时下。《灵枢·五音五味》曰：“妇女之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也。”李时珍也指出：“女子，阴类也，以血为主。”女子经、孕、产、乳等均耗伤于血，故极易出现肝血亏虚的表现。

古籍中衰老的论述多散在，对于衰老的论述主要见于《养老奉亲书》、《格致余论》、《医学入门》三部著作中[3]。其中以朱丹溪《格致余论·养老论》中的论述最为集中，朱氏认为衰老主要是由精血虚耗、阴气亏虚以及脾胃化源不足所致。《格致余论·养老论》中明确指出：“人生至六十、七十之后，精血俱耗。”待人年老时会出现“头昏，目眵，肌痒，溺数，鼻涕，牙落，涎多，寐少，足弱，耳聩，健忘，眩运，肠燥，面垢，发脱，眼花”等衰老表现，指出人衰老的根源在于随着年龄的增长，精血不断亏虚[4]。

张景岳的《类经图翼·真阴论》中认为，阴精是阳气的根本，阴成形，阳化气，若于阴精之形，将不足以承载阳气，阴虚即精虚，精虚则气无所附，气化之机息矣[5]。肾藏精之，谓之命门，精藏于此，是为阴中之水；气化与此，是为阴中之火。命中居于两肾之间而兼具水火，为性命之本。张景岳强调阴精在生命运动中的重要性，但又更重视阳气。张氏依据《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”断定“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”张景岳既重视元阴又强调元阳，从阴阳辩证的关系中，提出“阳非有余，阴常不足”是引起疾病促成衰老的主要原因[6]。

孙思邈《备急千金要方》中认为女性“慈恋爱憎，嫉妨忧恚，染着坚牢，情不自抑”。因此，女性易受情志的影响而发病。孙思邈在《千金翼方》中指出：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”指出人的阳气是日渐虚衰，将人的衰老责之于阳虚。龚庭贤在《寿世保元》中也指出：“年高之人，血气既弱，觉阳事辄盛，必慎而抑之，不可纵心恣意。”即认为年老之人，血气本弱，需谨慎处之不可恣意纵欲耗损阳气[7]。

现有文献关于女性衰老的研究并不多，且多以肾虚为基础理论，治疗以补肾。但忽略了女性衰老过程中的初老期和衰老期。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》提到：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸即行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”这段话说明女性生长过程中的衰老不是一成不变的，需要分阶段适时调整。刘冬岩等[8]认为女性初老期的病变脏腑首先在肝，进入衰老期之后病变脏腑转为肾，女性初老期的病机为肝血阴亏。王晋平等[9]从“内阳外阴”的阴阳本体结构角度思考，认为人体衰老以及衰老相关疾病的主要病机为“阳虚阴实，阳虚为主”。

综上，从《内经》至今，历代医家都秉持阴阳平衡的观点，皆认为阴阳失调是人衰老过程的关键所在。若能在衰老过程中注意顾护阴阳，保持阴阳平衡，便能延缓衰老的进程。

2 右归丸的组方释义

右归丸是张景岳首先提出，为“阴中求阳”的代表方剂。“阴中求阳”的理论最早可以溯源到《内经》时期[10]，《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”这句话讲述了阴阳之间互用互根的关系。在《景岳全书》中记载道：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”补阳的同时不忘扶阴，无阴则阳无以化，没有阴气的帮助，则阳如无根之浮萍，无法滋生[11]。这也标志着“阴中求阳”理论的形成。阴阳互藏，孤阴不生，独阳不长，“阴中求阳”的理论便是中医整体观念的精髓所在[12]。经过后世医家的不断丰富，在《中医基础理论》[13]中根据阴阳互根的原理将“阴中求阳”解释为：在治疗阳虚证时，在助阳剂之中佐以适当的滋阴药，意在水中生火，少火生气，以达到阴阳并补的效果。

右归丸是肾阳不足，命门火衰的常用方剂，以补阳药为主，辅以大剂量的滋阴药使阴阳并重，体现了阴阳互根互用、相互滋生的内在关系。右归丸中附子、肉桂、鹿角胶共为君药，培补肾中之元阳，温里祛寒。熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，取其“阴中求阳”之义，为臣药。佐以菟丝子、杜仲补益肝肾，强健腰膝；当归则养血和血，配以补肾之品，补养精血。诸药合用，使阴阳兼顾，肝脾肾并补，但仍以温肾阳为主，其妙在阴中求阳，使元阳得以归元[14]。

3 右归丸在女性衰老疾病中的应用

右归丸可以通过对神经-内分泌-免疫系统的调节，进而实现对机体神经、内分泌系统的积极影响，从而逆转人体功能紊乱的状态[15-16]。多项研究表明，右归丸具有延缓衰老的作用[17-19]。右归丸除补肾阳的作用之外，还可起到补肝的功效[20]。随着研究的不断深入，右归丸在女性衰老疾病中的应用也越来越广泛。陈丽平等[21]基于复杂网络结合关联规则探讨《傅青主女科》的用药规律，以书中77 首方剂的各组成中药作为结点构建复杂网络图，并将共有的中药配伍关系连成网络结构，再进行关联规则挖掘，结果表明右归丸为其中的核心方剂之一。右归丸现代临床运用对卵巢早衰、围绝经期综合征、绝经后骨质疏松等方面也都有较好的治疗效果。

3.1 卵巢早衰

女性初老期会出现卵巢早衰，中医将其归于“血枯”“经闭”的范畴，多有月经不调、闭经、不孕等临床症状[22]。其发病的根本原因是由于肾、肝、脾脏腑功能的失调，表现为促性腺激素高水平分泌和雌激素低水平分泌。魏小晶等[23]通过右归丸对初老雌性大鼠卵巢组织血管生成与中性粒细胞炎性反应关键趋化因子8（CXCL8)/趋化因子爱体1/2（CXCR1/2)信号通路及血管生长素-1（Ang-1）、血管生成素-2（Ang-2）的关系研究中发现，右归丸能够促进大鼠卵巢组织中血管的生成，改善卵巢功能。阴道衰老是衰老的一种趋势，由卵巢功能下降导致的阴道萎缩多见于绝经后妇女。右归丸可以通过增加去势雌性大鼠阴道血管内皮生长因子（VEGF）的蛋白及mRNA 表达来增加其阴道固有层血管数量[24]。另有大量的文献研究表明[25-27]，右归丸可以改善卵巢组织超微结构、卵泡凋亡的情况，调节激素水平，从而改善卵巢功能。

3.2 围绝经期综合征

围绝经期是女性走向衰老的一个关键过渡期，围绝经期综合征即“更年期综合征”，随着年龄的增长，卵巢衰退老化，体内雌激素水平的波动或降低打破了神经-内分泌系统的平衡，继而使围绝经期妇女出现心烦、易醒、情绪易躁动等临床症状[28]。金钊等[29]将10 例围绝经期综合征肾阳虚证患者作为研究对象，让患者连续服用右归丸1 个月，利用基因芯片技术，分析治疗前后围绝经期综合征肾阳虚证基因表达谱。结果发现右归丸可以通过刺激免疫细胞的分化成熟来增强围绝经期综合征肾阳虚患者的免疫能力。Tianqi W 等[30]采用4-VCD诱导围绝经期综合征（PMS）小鼠模型，发现右归丸和左归丸可以显著改善动情周期和激素水平，防止子宫病理损伤。

3.3 绝经后骨质疏松

绝经后骨质疏松是一种与衰老相关的骨骼疾病，主要表现为骨量低下、骨组织微结构破坏导致骨脆性增加，进一步增加骨折的风险。我国50 岁以上女性患病率已达32.1%，肾虚、脾虚和血瘀是其发病的主要病因病机[31]。梁壮等[32]在临床中运用右归丸治疗肾阳虚型绝经后骨量减少，效果显著——右归丸可以有效增加骨密度，调节骨代谢，能够降低中医证候的评分。郭晛等[33]基于蛋白激酶（PINK1）诱导线粒体自噬介导PINK1/ Parkin 信号通路，观察左、右归丸对去卵巢大鼠骨代谢的影响，发现左、右归丸会影响PINK1、Parkin 的蛋白表达，改善线粒体自噬水平，调节骨代谢，增强去卵巢大鼠骨成形的能力。同时，右归丸也可以通过AM PK/mTOR 信号通路[34-35]来调节骨代谢，增强去卵巢大鼠骨成形的能力，缓解大鼠骨质疏松的程度并改善骨组织形态。

4 “妇人之体，阴常不足，阳非有余”

现代对于女性的养生防护，多从养肝、护肝入手。多数医家认为女性在生理过程中，以血为用，经孕产乳均伤于血，故常表现为阴常不足，阳常有余[36]。表现为肝血不足，肝气不疏。故历代医家在妇科保养治疗中多施以养阴之法，且沿用至今。张景岳在行医后期提出“阳非有余，阴常不足”的观点[37]。其从阴阳互根角度认识了“阳非有余，阴常不足”，并且创立了著名的左归丸、右归丸等阴阳互补代表方。郭志强教授在妇科方面的治疗中也指出，妇人经孕产乳数伤于血，阴常不足，阳非有余[38]。

随着现代生活方式的改变，起居饮食不慎极易导致阳气的耗损。例如：夏天在空调房里久待，许多女性喜贪凉食，以及多数女性追求身材苗条而频繁使用泻下药减肥等，从而导致体内阴气侵袭，消耗阳气，造成阳气亏虚之象[39]。此外，有些医生对于盆腔炎患者粗浅地对号入座，认为有炎症既是有热，便忽略其畏寒肢冷等寒象而乱投苦寒之剂；且妇人本身多瘀，瘀阻导致阳气不能通达周身，使得阳气耗损严重[40]。女性表现为“阴常不足”，但绝非“阳常有余”。由于阴阳之间互根互用的关系，阴虚必然会导致阳虚，进而导致阴阳两虚。因此，单纯养阴显然不再适用于当前的大多数女性患者。一味的补阴只会加重阴气的侵袭，导致阳气耗损加重。且女性属阴，体质多属阴盛阳虚，所以女性多有性格忧郁、手脚冰冷的表现，后期更是由于阳气的不断虚损而致阴寒更盛[41]。因此，女性预防衰老的过程中，除了要重视补阴，还要注重顾护阳气。在女性预防衰老的过程中，补阴与补阳二者并不冲突，要注意阴阳兼顾，才能更好地实现中医整体观念的要求。

5 总结

随着人们对于健康的重视程度增加，女性养生越来越成为热门。由于女性的生理特殊性，女子以气血为用，经、孕、产、乳均耗伤气血，故当以气血补之。因此，各医家均认为女子阳常有余，阴常不足。在预防衰老过程中，多以疏肝、补肝为主，但是随着现代生活规律的变化，女性的阳气不断被耗损，故需以补阳。右归丸以补肾阳为主，但能够达到阴阳兼顾、肝脾肾同补的效果。大量临床研究也表明，右归丸同样被广泛应用于女性衰老疾病，并且疗效显著。但右归丸运用于预防女性衰老的机制尚不能完全被阐释，发挥有效作用的成分还不能明确，后续还需要较长的时间去研究其发挥作用的具体有效成分和靶点。