代林峰,王 斌,刘 凡,祁国贤,王 碧,刘智斌

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳712021)

国际疼痛学会对于“疼痛”最新版的定义是一种与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情绪情感体验,或与此相似的经历[1]。疼痛患病率高,在全球占有20%～25%的流行率,持续时间长,并严重影响患者生活质量,继而导致一系列心理、社会问题[2-3]。目前,临床治疗疼痛的一线药物存在耐药、疗效欠佳、不良反应多等问题[4-6]。疼痛是针刺治疗的主要优势病种之一,具有效佳、简便、价廉、不良反应少等优点[7]。

刘智斌是国家级名中医,二级教授,全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴。从事针灸临床、教学和科研工作40余年,基于《内经》短刺、输刺,在经络经筋理论指导下结合现代骨膜组织学、神经生理学等创立触骨针法,治疗偏头痛、三叉神经痛、颈腰椎痛、肩周炎、肘膝关节痛等疗效较好[8]。现将刘智斌应用触骨针法治疗痛症经验总结如下。

1 触骨针法的渊源

《灵枢·官针》:“凡刺有十二节,以应十二经……八曰短刺,短刺者,刺骨痹,稍摇而深之,致针骨所,以上下摩骨。”《灵枢·官针》:“五曰输刺,输刺者,直入直出,深内之至骨,以取骨痹,此肾之应也。”古典刺法中的短刺、输刺法在操作时均需深刺,将针深刺至骨部,以治疗骨痹疾病。近代研究表明,镇痛作用与针刺深度有一定关系,特别是针尖所达位置,明显影响着近期与远期的治疗效果[9]。

刘智斌在《黄帝内经》短刺法和输刺法的基础上,经过多年临床实践,以经筋经络理论为指导,结合现代解剖、神经内分泌免疫学及骨膜神经感受器等多层次镇痛机制,总结出以治疗痛症为主的触骨针法。汇古通今,通过针刺穴位使针尖刺至骨膜,以增强针感,行气止痛,达到治痛止痛功效,临床常用于治疗偏头痛、肩周炎等常见疼痛性疾病[10]。

中医典籍中的输刺、短刺都强调针刺治疗需透过皮肉深刺达筋骨,常用于治疗骨关节为主的各类痹病,触骨针法的要领重在深刺,要求针刺过程中针身或针尖深至骨质,以治疗肩痹、膝痹等关节痹症为主。

2 触骨针法的理论依据

《灵枢·经脉》:“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙。”骨骼是人体的骨架,是躯干和四肢的主体,支撑躯体活动[11]。《灵枢·海论》:“夫十二经脉者,内属脏腑,外络于肢节。”人体的五脏六腑、皮肉筋骨等组织器官通过经络系统相互联系、相互作用,构成有机整体。触骨针法立足于经络系统,外连皮肉筋骨、内连脏腑的理论特点,通过针刺穴位直至骨骼表面的骨膜,加强针感,迅速得气,更好达到治疗疼痛类疾病的目的[12]。

骨膜不仅是肌腱、韧带的附着点,含有丰富的血管、神经以及伤害感受器,当感受器被炎症或伤害性刺激激活后,通过中枢或周围神经传导,使人体能够感知疼痛[13]。脊髓背角是整合外周感觉信息和执行脊髓上中枢调节指令的重要部位,大多数的Aδ与C类伤害感受器的中枢端投射到背角Ⅰ-Ⅱ板层,通过下行投射通路参与痛觉调节[14]。触骨针法作为一种机械性刺激,通过刺激骨膜,激活兴奋骨膜上多觉伤害感受器,其信号以无髓神经C类纤维和有髓神经A类δ纤维作为主要传入途径,传向背角中枢神经系统,激活机体内在痛觉信号处理系统,产生镇痛效果[8,15]。

3 触骨针法的临床应用

3.1 选穴原则

3.1.1 远取为主:刘智斌在临床治疗过程中经过辨病辨经后,根据疼痛或疾病所属经络,首选位于四肢的五腧穴、郄穴,即“经脉所过,主治所及”体现了“输主体重节痛”和郄穴主治急症、疼痛性疾病的特点,更好达到止痛目的。除此之外,五腧穴、郄穴都位于肘膝关节以下,分布于四肢骨周围,操作时安全性较高。颈项部疼痛或活动受限则选取小肠经的腧穴后溪、郄穴养老,急性胃脘痛则选取胃经的腧穴陷谷、郄穴梁丘。

3.1.2 近取为辅:《素问·调经论》:“病在筋,调在筋,病在骨,调在骨”“腧穴所在,主治所在”,触骨针法中通常近部取穴辅助远部取穴治疗疾病。近部取穴以阿是穴为主,阿是穴是疼痛的反应点,针刺阿是穴至骨膜,针至病所,结合远部取穴,二者相辅,疗效更佳。三叉神经痛的下颌支疼痛则选取阿是、承浆、颊车等,阳明经头痛则选取阿是、头维、印堂、阳白等穴位。

3.1.3 优选奇穴:临床治疗中一般选取十四正经上的穴位,但对某些疾病,奇穴有特殊治疗作用,针对性更强,疗效甚好。触骨针法优选奇穴,奇穴体现穴少而精的特点,针刺单个穴位就能取得很好的疗效,治疗疼痛性疾病的奇穴多分布于四肢,方便触骨针法操作,治疗过程中方便揣穴,通过穴位反应疾病,如外劳宫治疗落枕,腰痛点治疗急性腰扭伤,阑尾穴治疗阑尾炎等。

3.2 治疗原则

3.2.1 调神为要,神安效佳:《针灸甲乙经·精神五脏论第一》:“凡刺之法,必先本于神。” 大医孙思邈所言:“凡大医治病,必当安神定治。”在治疗过程中,调神对治疗效果有核心作用。针刺前与患者充分沟通,了解患者精神状态,安抚紧张情绪,消除内心恐惧,使患者心神安定;在针刺时医者当平心静气,精神高度集中,专心施针,做到意念合一,当针尖触及骨膜时,认真体会手下针感。询问痛感是否减轻判断得气程度,便于及时调整刺激量,做到治神守神。

3.2.2 得气为基,气至效达:《灵枢·九针十二原》:“刺之要,气至而有效。”《标幽赋》:“气速至而速效,气迟至而不治。”二者均强调得气是治疗疾病的关键因素[16]。触骨针法以得气为基础,追求 “气至病所”即针尖抵达骨膜得气时,通过加压震颤、刮弹针柄等行针手法加强针感,使针感迅速向病灶方向扩延和传布,到达病变部位,以治疗疾病[17-19]。

3.2.3 因人制宜:疼痛程度决定刺激量强弱,即疼痛程度剧烈用强刺激手法,刺达骨膜得气后实施震颤法行针,以小幅度、快频率的提插捻转确保对骨膜足够刺激量;疼痛较轻者采用弱刺激,刺达骨膜得气后采用刮、弹法行针,只定时用指甲弹刮针柄以保持针感或静留针不作行针手法。除此,也可根据患者体质、病程来调节针刺的刺激量。

3.3 操作手法 触骨针法操作所选穴位位于骨或关节附近,进针后针尖均须朝向骨质,使针尖碰触骨膜。若所选穴位与骨有一定距离,应斜刺进针,针身与皮肤呈一定夹角,使针尖抵达骨膜。根据穴位分布特点,头面、躯干、四肢不同部位的穴位具体触骨针法操作不同。

3.3.1 头部触骨针法:头部的穴位一般采用斜刺或平刺进针,在进针时选择针身紧贴骨膜,头部皮肤薄,而且紧贴颅骨,在头顶穴位针尖刺入帽装腱膜下,紧贴颅骨进针1寸左右,得气后加压震颤或刮弹针柄行针催气,随后长留针。头部是经脉汇聚之地,颅骨离脑较近,容易产生得气感,疗效较好,这也正是众多头针流派发展的理论依据。同时,头针流派注重针刺时刺激到头骨骨膜[20-21]。

3.3.2 躯干部触骨针法:躯干部的穴位一般采用直刺或斜刺,如督脉上的穴位以直刺为主,针刺时针尖易碰触骨膜,而夹脊穴、膀胱经穴和骨结构有距离,故治疗时采用斜刺,如背俞穴在操作过程中针尖朝向脊柱方向进针,或针尖刺向相应椎体横突针刺较深,以针尖抵达骨膜为度,得气后加压震颤或刮弹针柄行针催气,通常采用3寸长针。

3.3.3 四肢部触骨针法:四肢部穴位以直刺进针为主,进针时针尖朝向骨质或紧贴骨面进针,随后采取不同程度的行针手法。血海穴位于股骨周围,肌肉丰厚,骨结构较大易于操作,针刺时针尖朝向股骨进针,直至针尖触及骨膜,一般采取刺激量较大的震颤法行针。合谷位于掌骨附近,肌肉较薄且末梢神经丰富,骨结构小,针刺时针身紧贴第2掌骨进针,当针身碰触骨膜产生得气感即可停止进针,随后采用刺激量相对较小的刮弹针柄法行针。

以上各部位触骨针法得气后,根据患者疼痛程度、体质、病程选择相应强弱的震颤或弹刮针柄等行针手法,一般留针30 min,每隔10 min行针1次[8]。所有操作手法以安全为前提,针刺至骨、气至即可。《素问·刺齐论》:“刺骨勿伤筋,刺筋勿伤骨”强调在针刺时以针至病所,深刺不伤血脉肌肉其他组织为度。夹脊穴触骨针法的治疗应避免针入两骨间隙中,以免经脊间韧带,穿透硬脊膜、软脊膜而伤及脊髓,若有强烈触电感,并有神志惊恐、惊跳,应迅速退针。

4 典型病案

患者,女,52岁,2023年2月28日初诊。主诉:右肩疼痛伴活动受限3月余,加重1周。现病史:患者于3个月前劳累后出现右侧肩部不适,未予重视,后疼痛加重且伴活动受限,2个月前就诊于当地医院。X线检查:肩关节炎性改变,骨质未见明显异常。予封闭、口服消炎止痛药物(具体不详)治疗,症状有所缓解。1周前,因劳累及天气转凉症状加重。刻下症:右侧肩关节疼痛伴活动受限,后伸时肩关节前缘及外侧疼痛明显,肩关节周围有多个压痛点,夜间疼痛加剧,精神一般,饮食可,二便调,舌红苔薄黄,脉弦。查体:右侧三角肌紧张,肩前区、三角肌区压痛(),肩关节活动范围明显缩小(前屈60°,外展120°,后伸15°),血沉(-)。西医诊断:肩周炎。中医诊断:肩痹,寒湿痹阻证。治则:温经散寒,活血通络。取穴:三间、温溜、肩前、肩髃、肩髎。操作:三间穴针尖向后溪方向,紧贴第2掌骨进针,温溜直刺针尖刺桡骨,肩前针尖向喙突方向深刺,肩髃针尖向结节间沟深刺,肩髎向肱骨大结节方向深刺,以上操作均使针尖抵达骨面,针刺得气均加压震颤针柄进行催气,留针30 min,10 min行针1次,医用红外线理疗灯照射患侧肩部,治疗1次后疼痛明显缓解,当天夜晚未疼痛,2 d治疗1次,5次为1个疗程,嘱自行功能锻炼。经1个疗程治疗后肩痛消失,肩关节活动范围明显增大,右手可后伸碰触左侧肩胛骨下缘。针刺3次,患者痊愈,随诊半年未曾复发。

按:患者为肩部痹病,寒湿痹阻证,西医称为肩周炎,因肩关节周围肌腱等软组织粘连,限制肩关节活动,引起肩部疼痛、活动障碍。急性期针刺治疗有较好疗效[22]。辨经属于阳明经证,结合取穴原则,首选阳明经上的条口、三间穴,再配合近部取穴选择肩前、肩髃、肩髎,因患者疼痛剧烈,身体状态尚可,故在针刺时触骨后采用震颤法行针增强催气,达到止痛效果。肩三针温针对于缓解肩周炎疼痛,改善肩关节功能有较好疗效[23-24]。患者二次疼痛加重属于急性期,又称凝结期,症状以疼痛为主,治疗原则为通络止痛、恢复功能,避免肌肉萎缩。触骨针法通过针刺至骨的特点,针尖碰触骨膜,调节痛觉感受器,达到镇痛效果。触骨针法在治疗过程中,针刺较深,透过肌肉层到达骨膜,此过程可以松解肌肉粘连,缓解肌肉痉挛[25-26]。该患者夜间遇寒加重,通过红外线理疗灯的加热作用,加快血液循环,减轻炎症损害,且对肩周炎有进一步的治疗作用。肩周炎除疼痛,第二大特点是活动受限,若长时间不活动,活动范围缩小甚至出现肌肉萎缩。因此,治疗过程中,缓解疼痛后嘱患者加强功能锻炼,恢复肩关节活动范围功能。在医患密切配合下,经过1个疗程的治疗,缓解疼痛和活动受限情况。

5 小 结

刘教授创立触骨针法,针刺时针尖抵达骨膜或紧贴骨膜时,再使用震颤等行针手法。不仅得气迅速,针感显著,而且据现代医学研究,骨膜受到针尖产生的物理刺激后,伤害感受器被激活,通过髓神经C类纤维、有髓神经A类δ纤维激活机体内痛觉信号处理系统,产生镇痛效果。刘教授团队通过临床随机对照试验,临床疗效较好。