曹荣来， 朱 亮， 余正萍， 何金丽， 陈幼祥

南昌大学第一附属医院消化内科， 江西省消化临床医学研究中心， 南昌 330006

妊娠是胆石症发病的危险因素之一，胆石症在妊娠期的发病率高达12%，高于普通人群（3.1%～10.7%）［1-2］。胆石症发病率的增加与孕产妇及新生儿不良事件的发生息息相关。产褥期是妊娠患者逐渐恢复至正常未孕状态的一段时期，产褥期患者体内激素水平尚未恢复到未孕状态，发生胆石症概率仍高［3］。近年来，随着内镜技术的发展，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）已成为治疗胆胰良性疾病的一线治疗手段［4］，但在妊娠期行ERCP 仍存在一定的风险和技术困难，尤其是ERCP 操作相关的并发症如术后胰腺炎、出血、穿孔和感染仍然不能忽视。本研究收集因胆胰疾病接受ERCP诊疗的妊娠期及产褥期患者的临床资料，比较分析妊娠期、产褥期行ERCP的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2007年1月—2022年8月在南昌大学第一附属医院消化内镜中心接受ERCP诊疗的妊娠期及产褥期患者临床资料。纳入标准：（1）妊娠期及产褥期患者；（2）ERCP 术前结合血液学和/或影像学检查，临床诊断考虑有胆胰疾病且存在ERCP指征；（3）患者愿意接受ERCP 诊疗并在术前已签署ERCP 知情同意书。排除标准：（1）妊娠期存在妊娠并发症者；（2）临床资料不全或失访的患者。诊疗步骤参照最新的中国ERCP诊疗指南［5］。

1.2 手术方法 术前明确患者相关病史，完善相关实验室检查（血常规、血生化和凝血功能等）及影像学检查［B 超、CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）、超声内镜等］，严格把握ERCP适应证及禁忌证。术前常规禁食、禁饮，充分告知患者及家属手术风险。妊娠患者ERCP术前均与妇产科医师和麻醉医师讨论共同制定手术方案，手术均由本院经验丰富的高年资医师完成。采用日本OLYMPUS 公司生产的JF-260V 或TJF-260V 型电子十二指肠镜及相关附件进行ERCP操作。采取丙泊酚等对孕母及胎儿影响较小的B类麻醉药物进行全身麻醉［6］。根据患者术中的实际情况选择相应的操作器械。术后观察患者有无腹痛、发热、呕血、黑便等情况，监测术后3 h血淀粉酶及24 h血常规、肝功能、血淀粉酶等指标。术后常规禁食24 h，若出现ERCP 术后并发症，禁食时间相应延长并根据实际情况给予相应治疗，包括抗感染、止血、抑制胰液分泌等。

1.3 观察指标 收集患者年龄、病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、ERCP 相关处理措施及并发症、分娩及胎儿结局等资料。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以xˉ±s表示，两组间比较采用成组t检验。计数资料两组间比较采用采用χ2检验或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线资料 本研究共纳入61 例患者，其中妊娠期患者22 例（36.07%），产褥期患者39 例（63.93%），妊娠期患者平均年龄为（28.18±5.32）岁，产褥期患者为（25.97±4.04）岁，两组年龄比较差异无统计学意义（P=0.073）。在接受ERCP 诊疗的妊娠患者中，早孕8 例（36.36%），中孕11 例（50.00%），晚孕3例（13.64%）。两组患者最常见的临床表现均为腹痛腹胀，其次为恶心呕吐、黄疸和发热，两组患者的临床表现差异均无统计学意义（P值均>0.05）。两组患者行ERCP 的适应证均以胆总管结石和胆管炎最常见，胆胰肿瘤性病变最少见，在ERCP 适应证方面差异无统计学意义（P值均>0.05）。两组患者既往史差异均无统计学意义（P值均>0.05），均以胆石症既往史最多见。两组患者均无子痫前期、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血等妊娠及分娩并发症。两组患者ERCP术前的影像学检查最常用的均为腹部彩超，其次分别为MRCP、CT 以及超声内镜，其中妊娠期患者行CT检查的比例明显低于产褥患者，差异有统计学意义（P=0.006），其余影像学检查两组差异均无统计学意义（P值均>0.05）。两者术前使用抗生素的差异无统计学意义（P=0.283）。综上，妊娠期和产褥期患者的基线资料具有可比性（表1）。

表1 两组患者基线资料Table 1 Baseline information of patients

2.2 ERCP 诊疗情况 妊娠期患者共接受ERCP诊疗24 例次，技术成功率100%；产褥期患者共47 例次，其中失败1例，技术成功率97.87%，两组ERCP技术成功率差异无统计学意义（P>0.05）。ERCP 术中诊断结果显示，两组患者均以胆总管结石为最常见诊断，其中妊娠期诊断胆总管结石18例次，占75.00%，产褥期32例次，占68.09%，两组间差异无统计学意义（P>0.05），其余术中诊断两组间差异也无统计学差异（P值均>0.05）。在ERCP 干预措施中，妊娠期患者胆道取石、经内镜乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）的比例低于产褥期患者，差异均有统计学意义（P值均<0.05），其余操作包括经内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）、经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、经内镜胆管支架置入术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、经内镜胰管支架置入术（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）、预切开、使用胆道镜、进入胰管次数等两组间差异均无统计学意义（P值均>0.05）。妊娠期患者中有7 例次（29.17%）未使用X 线透视，而所有产褥期患者均行X线透视，两组差异具有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者ERCP术中诊断及治疗措施Table 2 ERCP diagnosis and therapeutic measures

2.3 实验室检查结果 两组患者ERCP 术后WBC、TBil、DBil、ALT、AST 较术前均有明显下降，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。ERCP 术后的妊娠期患者AST较产褥期更高，差异有统计学意义（P=0.029），其他肝功能指标及WBC 无论在ERCP 术前还是术后两组患者组间比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）（表3）。

表3 ERCP术前术后实验室检查结果Table 3 Pre-ERCP and post-ERCP blood tests

2.4 术后并发症情况 ERCP 术后总体并发症发生率为7.04%（5/71），其中妊娠期患者为8.33%（2/24），产褥期患者为6.38%（3/47），两组间差异无统计学意义（P>0.05）。妊娠期患者有2例次（8.33%）发生术后胆系感染，经抗感染治疗后均好转，未发生其他ERCP术后并发症。而产褥期患者有2 例次（4.26%）发生ERCP 术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP），经药物治疗后好转；1 例次（2.13%）出现术后胆系感染，经抗感染治疗后好转，未发生其他ERCP 术后并发症。两组患者ERCP术后各并发症发生率差异无统计学意义（P值均>0.05）。

2.5 分娩及胎儿结局 从分娩结局来看，妊娠期行ERCP 患者中，患者提前终止妊娠（引产或流产）11 例（50.00%），顺利分娩11 例（50.00%）。在11 例顺利分娩的患者中，早产2 例（18.18%）、足月产9 例（81.82%），无过期妊娠；产褥期行ERCP 患者中，顺利分娩39 例（100%），其中早产15 例（38.46%），足月产24 例（61.54%），无提前终止妊娠及过期妊娠的情况。妊娠期患者提前终止妊娠比例高于产褥期患者，差异有统计学意义（P<0.001）。从分娩方式来看，妊娠期患者剖宫产4 例（36.36%），阴道分娩7 例（63.64%）；而产褥期患者剖宫产30 例（76.92%），阴道分娩9 例（23.08%），产褥期患者剖宫产比例高于妊娠期患者，差异有统计学意义（P=0.029）。从胎儿结局来看，妊娠期患者顺利分娩的胎儿均为正常胎儿，未见胎儿不良事件的发生；而产褥期患者顺利分娩的胎儿出现1例死胎（2.56%），所有的活胎中有1例存在出生缺陷（2.63%），2 例巨大胎儿（5.26%），1 例胎儿窘迫（2.63%），正常胎儿34 例（89.47%），但两组间胎儿结局差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 分娩及胎儿结局Table 4 Delivery and fetal outcomes

2.6 妊娠分期、ERCP 方案对妊娠期患者及胎儿的影响 对妊娠期患者按照妊娠分期、是否使用X 线以及ERCP取石方式（两步法或一次性取石）进行亚组分析。从ERCP术后并发症来看，妊娠期患者出现2例胆系感染，为中孕患者，且均使用X 线进行透视，其中1例为胆总管结石患者并采用两步法取石。妊娠期患者未见其他ERCP 并发症发生。不同妊娠分期、是否使用X 线以及不同取石方式的ERCP 术后并发症差异均无统计学意义（P值均>0.05）。从分娩结局来看，妊娠不同分期差异有统计学意义（χ2=8.318，P=0.016）。提前终止妊娠率早孕患者最高（7/8，87.50%），晚孕患者最低（0/3，0.00）。使用X 线的妊娠患者提前终止妊娠率与未使用X 线的患者相比差异无统计学意义（66.67% vs 14.29%，χ2=3.352，P=0.067）。一次性取石的患者提前终止妊娠率与两步法取石患者相比，差异无统计学意义（63.64% vs 14.29%，χ2=2.457，P=0.117）。在顺利分娩的患者中，早孕1例（100.00%）行剖宫产术，中孕3例（42.86%）行剖宫产，4例（57.14%）阴道分娩，晚孕患者3例（100.00%）均行阴道分娩，三组患者分娩方式差异无统计学意义（χ2=3.592，P=0.166）。是否使用X 线及不同取石方式妊娠患者在分娩方式上差异均无统计学意义（χ2=0.179，P=0.673）。所有顺利分娩的妊娠患者均分娩出正常活胎，未见死胎及异常胎儿。

3 讨论

在所有年龄段中，胆石症的发病率女性均比男性更高［7］。妊娠期和产褥期患者孕激素或雌激素水平升高，增加胆固醇分泌而减少胆汁酸的分泌、延缓胆囊排空，导致妊娠期及产褥期患者较普通女性胆石症发病率增高，进而可能导致诸多孕产妇及胎儿不良事件发生［3，6］。我国2018 版ERCP 指南明确指出ERCP 现已成为胆胰良性疾病的一线治疗方案，不论是妊娠患者还是普通患者，胆管结石引起胆管炎、胰腺炎时，应优选ERCP［5］。妊娠期患者行ERCP 常见的适应证为症状性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎［8］。本研究中，妊娠期患者最常见适应证为胆总管结石和胆管炎，且超过半数合并急性胰腺炎，与先前研究相符［8］。既往研究［5，9-10］表明，妊娠期行ERCP 具有一定的风险和技术困难。本研究中，妊娠期患者行ERCP 总体技术成功率达100%，与普通人群相当（95%以上），而妊娠期患者的ERCP 术后总体并发症发生率为8.33%，略高于普通人群的发生率（6.9%）［5，11］。

本研究显示，两组患者ERCP 术前主要的临床表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、黄疸、发热，这可能与胆道梗阻致胆汁引流不畅相关。患者最常见的既往史均为胆石症，推测既往胆石症患者在分娩前后更易并发胆管炎和胆源性胰腺炎，这与Mendez-sanchez 等研究一致［12］。在患者接受的影像学检查中，妊娠期患者接受CT 检查较产褥期患者明显更少，原因在于妊娠患者行CT 检查可能会对胎儿带来一系列辐射暴露相关的不良事件，而选择腹部B 超或MRCP 检查则更为安全。对于妊娠期患者，考虑到电离辐射对孕早期胎儿致畸性较高，一般建议避免在孕早期行ERCP 诊疗［13-15］。然而，有研究［16］表明，不论在妊娠期的何种阶段，一旦存在胆管炎、急性胰腺炎等明确的急诊ERCP 指征，宜采取积极的干预措施，而非保守治疗。保守治疗组较积极ERCP干预组胆道症状复发的次数更多，还可能导致早产以及剖宫产次数增多。本研究按照国内最新指南［5］的推荐意见，严格把握妊娠期ERCP 指征，对存在急诊ERCP 指征的患者，均建议患者积极行ERCP 干预，对无急诊ERCP 指征的早孕患者尽量延迟到妊娠中期（4～6 个月），妊娠后期的孕妇建议推迟至36 周以后或生产后［5］。新近文献［17-18］表明，行ERCP最合适的时间是妊娠中期，而本研究中接受ERCP的中孕期患者比例最高（11例，50.0%），与新近的研究一致。

在本研究中，无论妊娠期还是产褥期，ERCP 术中诊断皆以胆总管结石最为常见，且两组差异无统计学意义，这可能与妊娠状态容易造成胆汁淤积，而产褥期患者的生理激素仍与妊娠时期相似有关。然而，两组患者ERCP具体干预措施不尽相同。在妊娠期患者中，是一次性取尽结石还是先建立通畅的胆道引流后择期行ERCP 取石（两步走）目前仍存在争议［19］。本研究中，18 例胆总管结石的妊娠期患者中有11 例通过ERCP 一次性取净结石，其余患者采用“两步走”方案。然而，在一次性取净结石的妊娠期患者中，7例选择提前终止妊娠，4 例顺利分娩后通过长期随访未发现胎儿相关不良事件，而选择“两步走”方案的患者，长期随访同样未发现胎儿相关不良事件，这一结果与Sharma等［20］的研究结果一致。对于孕早期行ERCP的患者，必须谨慎对待，因本研究中一次性取石的11 例妊娠患者中，仅5 例为早孕期行ERCP，且这些患者最终选择提前终止妊娠，这就无法证实这些胎儿是否存在ERCP相关不良事件。此外，本研究显示，产褥期患者取石率（70.21%）显著高于妊娠期患者（45.83%）；另一方面，较大比例的妊娠期患者（58.33%）接受了胆管支架置入，其原因是相较于胆管支架置入，ERCP 取石时间及麻醉时间相对较长，且接受的辐射量更大，对母体和胎儿的风险更高，因此，如患者选择ERCP术后继续妊娠，内镜医师为尽量缩短手术时间，减少辐射对母体和胎儿的危害，更倾向于在妊娠患者中仅放置胆管支架而非取石。

ERCP 通常与辐射暴露密不可分。妊娠期间行ERCP 导致的胎儿不良后果常包括：生长受限，先天缺陷，胎儿窘迫或死胎等［17，21-22］。既往研究［23］表明，ERCP 的辐射暴露水平与内镜医师经验、操作复杂程度和干预措施等因素相关。尽管近年的研究［9，24］表明有症状的胆石症孕妇在妊娠期间行ERCP是相对安全、有效且对母儿的结局无不利影响，但辐射暴露给胎儿可能造成的不良结局依然不能忽视。在本研究中，妊娠期患者有7例未使用透视技术（X 线），且未给予造影，大多数为床边急诊ERCP，采用的方式是：插入导丝并插入切开刀回抽到胆汁来确认进入胆管，由于未使用造影，故未取石，置入胆管塑料于胆总管内，并见胆汁从支架中流出确认支架引流良好，并于分娩后行二次ERCP取石。术后复查腹部彩超均证实胆管支架在位。通过术后随访，这些患者均未发生胎儿不良事件。对比妊娠期患者，产褥期患者均在透视下接受ERCP操作，接受透视率显著高于妊娠期患者。

在本研究中，不论是妊娠期还是产褥期患者，ERCP 术后患者的临床症状、实验室指标绝大多数有显著改善。在妊娠期患者中， ALP、GGT在ERCP诊疗前后差异无统计学意义，可能的原因是妊娠期患者胎盘也分泌ALP，而GGT 广泛分布于肾脏、胰脏、肝脏等［25］，ERCP 疏通胆道对以上指标的改善作用相对较小。ERCP 诊疗前后，绝大多数肝功能指标在妊娠期与产褥期患者间差异均无统计学意义，仅ERCP 术后产褥期患者的AST 低于妊娠期患者。这可能与除了肝脏外，心脏和肾脏均分泌AST 有关。妊娠期患者的心脏和肾脏的负担较产褥期患者明显增加，可能造成血清AST 偏高，降低了ERCP 疏通胆道对其改善的作用。

ERCP 常见的并发症包括PEP、出血、穿孔和胆系感染等，PEP是ERCP最常见的并发症［26-27］，文献［11，28］报道在普通人群中其发生率约为3.5%，而妊娠是ERCP 术后并发症的高危因素之一，在妊娠期间PEP的发生率高于普通人群。本研究中妊娠期患者的ERCP 术后总并发症发生率仅略高于普通人群，但妊娠期患者无PEP、出血和穿孔的发生，这可能与妊娠期患者总例数较少，且均由经验丰富的内镜医师完成有关。妊娠期患者发生术后胆系感染患者有2 例次（8.33%），发病率高于普通人群（1.4%）［11］，这可能与本研究中ERCP术中胆囊显影较多有关，但所有患者经抗感染治疗后均好转。本研究中，产褥期患者ERCP术后总并发症发生率（6.38%）与普通人群（6.90%）相当，产褥期患者PEP 的发生率为4.26%，略高于普通人群（3.5%）［11］；产褥期患者胆系感染的发生率为2.13%，与普通人群的发病率也基本相当［11］。妊娠期患者与产褥期患者比较，ERCP 术后并发症的总体发生率无显著差异。

从分娩结局来看，妊娠期患者行ERCP 后选择提前终止妊娠的比例较产褥期患者显著升高，可能是ERCP术后，妊娠患者主观认为麻醉及辐射对胎儿产生不良后果，最终决定放弃胎儿；产褥期患者早产的比例似乎高于妊娠期患者，但差异无统计学意义；另一方面，产褥期患者剖宫产比例显著高于妊娠期患者。这可能是由于部分产褥期患者在其妊娠期存在急性胆管炎或胆源性胰腺炎等急诊ERCP 指征但因患者顾忌ERCP风险而人为推迟ERCP手术时机，造成胎儿窘迫等不良事件，从而增加了早产及剖宫产的风险。从胎儿结局来看，在顺利分娩的患者中，胎儿异常发育及死胎等不良事件的发生率两组间无显著差异。

妊娠期患者中有2 例出现ERCP 术后胆系感染，且均使用X 线并行胆道造影，提示妊娠期患者ERCP术后胆系感染可能与ERCP 术中使用造影剂过量有关。从分娩结局来看，不同妊娠分期的提前终止妊娠率、顺利分娩率比较差异有统计学意义（P<0.05）。本研究还显示，使用X 线和一次性取石的妊娠期患者提前终止妊娠率均略有升高，但差异均无统计学意义，但提示更多的X 线暴露可能增加胎儿致畸的风险，可能增加提前终止妊娠的风险。

本研究亦存在一定的局限性，首先，本研究为回顾性研究，存在一定的选择偏倚；其次，本研究为单中心研究，病例数相对较少，且妊娠期与产褥期患者对比研究并非随机对照试验，可能对结果产生一定的影响，后续还需要多中心、前瞻性的大样本研究来进一步论证本研究的结论。

伦理学声明：本研究于2023 年1 月16 日由南昌大学第一附属医院研究伦理委员会审批通过，批号：（2023）CDYFYYLK（01-008）。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：曹荣来负责采集数据，分析统计数据，撰写论文；朱亮负责设计实验，统计分析数据，技术指导，审阅文章和定稿；余正萍、何金丽、陈幼祥负责统计分析数据，审阅文章。