徐大洲， 张树贤， 王 坤， 左晨艳， 曾 毅， 袁青文， 张志梅

徐州医科大学附属连云港医院消化内科， 江苏 连云港 222000

脓毒症是一种由机体感染导致的全身炎症反应综合征，可引发患者出现多器官功能障碍而威胁患者生命安全，是ICU 患者死亡的主要原因之一［1］。肝脏是脓毒症患者最易受损的器官之一，在脓毒症的任何阶段均可发生急性肝损伤，急性肝损伤可导致患者病情快速恶化，患者临床预后差、病死率极高［2］。因此，对于脓毒症并发急性肝损伤的预后评估，有助于及时调整临床治疗方案，节约治疗成本，改善患者预后［3］。簇集蛋白（Clusterin）是凋亡抑制蛋白家族中的重要成员，Clusterin 参与机体脂质代谢、炎症反应等过程，研究［4-5］发现，Clusterin 是预测肝癌切除术后生存状况的重要指标。1-磷酸鞘氨醇（sphingosine-1-phosphate，S1P）是细胞膜鞘磷脂的代谢产物，S1P在细胞迁移、增殖、分化等重要生物学过程中均发挥重要作用，且有研究［6-7］显示，血清S1P水平的降低程度与肝硬化患者病死率具有密切关系。目前尚无相关研究分析Clusterin 与S1P 在脓毒症急性肝损伤患者预后中的应用，为了进一步提高脓毒症并发急性肝损伤的预后评估，本研究探讨血清Clusterin、S1P 水平对脓毒症急性肝损伤患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，选择2019 年3 月—2022 年5 月本院收治的脓毒症急性肝损伤患者127 例。根据患者治疗28 d 预后情况，将其分为死亡组35例、存活组92例。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）患者均符合脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016 年）相关诊断标准［8］；（2）急性肝损伤患者TBil>34.2 µmol/L；（3）年龄18～80 岁；（4）临床资料完整。

1.2.2 排除标准 （1）既往有慢性肝脏疾病、梗阻性黄疸史患者；（2）合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤以及血液系统疾病患者；（3）中毒或药物性肝损伤患者；（4）妊娠期及哺乳期女性。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料收集 收集两组患者临床资料，包括性别、年龄、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、感染部位、肝损伤程度、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、机械通气、合并凝血功能障碍、合并急性肾损伤、氧合指数、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、Child-Pugh肝功能分级、血浆氨、C反应蛋白（CRP）。

肝损伤程度［9］：轻度，ALT 较正常范围升高1～3 倍或TBil 较正常范围升高1～2 倍；中度，ALT 较正常范围升高3～5 倍或TBil 较正常范围升高2～3 倍；重度，ALT 较正常范围升高5 倍以上或TBil 较正常范围升高3倍以上。

1.3.2 血清Clusterin、S1P 水平检测 患者入院当天（治疗前）留取外周静脉血，使用枸橼酸钠抗凝管，离心10 min（3 000 r/min），分离血清并置于-80 ℃冰箱内保存待测。采用ELISA 法检测血清Clusterin、S1P 水平，人Clusterin ELISA 试剂盒购于上海泽叶生物科技有限公司，人S1P ELISA 试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司。操作严格按照试剂盒使用说明书进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料以±s表示，两组间比较采用成组t检验，计数资料两组间比较采用χ2检验，对可能影响患者预后的各因素进行单因素及多因素Logistic 回归分析，相关性分析采用Pearson 相关性分析，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析血清Clusterin、S1P对患者预后评估价值。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者性别、年龄、HR、MAP、感染部位、机械通气、合并凝血功能障碍以及氧合指数比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05），两组肝损伤程度、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、合并急性肾损伤、PT、INR、Child-Pugh肝功能分级以及CRP比较，差异均具有统计学意义（P值均<0.05）（表1）。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 两组患者血清Clusterin、S1P 水平比较 死亡组患者血清Clusterin、S1P 水平均显著低于存活组（P值均<0.05）（表2）。

表2 两组患者血清Clusterin、S1P水平比较Table 2 Comparison of serum Clusterin and S1P levels between two groups

2.3 不同肝损伤程度患者血清Clusterin、S1P 水平比较 重度肝损伤患者血清Clusterin、S1P 水平显著低于轻、中度肝损伤患者（P值均<0.05）（表3）。

表3 不同肝损伤程度患者血清Clusterin、S1P水平比较Table 3 Comparison of blood Clusterin and S1P levels in patients with different degrees of liver injury

2.4 影响患者预后的危险因素分析 对单因素分析具有统计学意义的各因素进行多因素回归分析，结果显示，肝损伤程度、APACHE Ⅱ评分、SOFA 评分、Clusterin 和S1P 为影响脓毒症患者预后的独立危险因素（P值均<0.05）（表4）。

表4 影响患者预后的多因素分析Table 4 Multivariate analysis affecting prognosis of patients

2.5 ROC曲线分析血清Clusterin、S1P对患者预后评估价值 采用ROC曲线分析血清Clusterin、S1P对患者预后评估价值，结果显示，血清Clusterin、S1P与二者联合曲线下面积分别为0.864、0.861、0.949（图1、表5）。

图1 血清Clusterin、S1P对患者预后评估ROC曲线Figure 1 The ROC curve of serum Clusterin and S1P was used to evaluate the prognosis of patients

表5 ROC曲线分析血清Clusterin、S1P对患者预后评估价值Table 5 ROC curve was used to analyze the prognostic value of serum Clusterin and S1P

2.6 血清Clusterin、S1P 与ALT、TBil、PT、INR 的相关性分析 相关性分析显示，脓毒症急性肝损伤患者血清Clusterin、S1P 与ALT、TBil、PT、INR 均呈显著负相关（P值均<0.05）（表6）。

表6 患者血清Clusterin、S1P与ALT、TBil、PT、INR相关性分析Table 6 Correlation analysis of serum Clusterin， S1P，ALT， TBil， PT and INR

3 讨论

脓毒症是临床常见的急性危重症，患者多伴有严重的炎性反应以及器官功能障碍，虽然目前对于脓毒症的临床治疗已经取得了较大的进步，但脓毒症在临床上发生率以及病死率仍然较高［10-11］。脓毒症发生后，肝脏作为免疫反应的主要介导器官，具有清除细菌以及毒素的作用，但由于机体炎性反应、免疫抑制以及器官损伤的存在，脓毒症后肝功能障碍是导致患者死亡的独立危险因素［12］。肝脏作为脓毒症的重要靶器官之一［13］，是脓毒症早期易损伤的器官，但脓毒症患者急性肝损伤的发生机制尚未完全明确，一般认为可能与缺血缺氧性损伤、肝窦内皮细胞功能紊乱、胆汁淤积性损伤、肝细胞性肝损伤、肝脏微循环低灌注以及中性粒细胞浸润等多种机制有关［14-15］。因此，寻求有效的生物学指标，对脓毒症急性肝损伤患者临床预后进行早期预测，有助于早期调整临床治疗方案，对改善患者临床预后具有重要价值。

Clusterin 又被称为载脂蛋白J 或硫酸化糖蛋白2，在机体各种组织以及体液中均有Clusterin 的广泛表达［16］。且研究发现，Clusterin 可参与机体的多种生物学过程，包括细胞凋亡、组织重塑、脂质转运等，同时对恶性肿瘤细胞的侵袭、转移以及分化也具有显著的调控作用。此外，研究［17-18］证实Clusterin 对细胞各种应激源诱导的细胞凋亡均具有保护作用。Clusterin 主要由肝细胞分泌，而肝损伤发生时，可直接导致Clusterin分泌水平的降低［19］。有报道［20］显示，Clusterin 能够有效抑制肝纤维化进程，其作用机制与抑制肝星状细胞活化以及Smad3信号通路的激活有关。从本研究结果来看，重度肝损伤患者血清Clusterin水平显著低于轻、中度肝损伤患者。与既往研究［21］报道结果相似，提示血清Clusterin水平可有效反映脓毒症患者急性肝损伤严重程度。同时，死亡组患者血清Clusterin 水平显著低于存活组，ROC曲线结果显示，血清Clusterin对脓毒症肝损伤患者预后预测曲线下面积0.864，提示对患者预后具有一定的诊断价值。

S1P 是由细胞膜成分鞘磷脂所产生的，研究［22］发现，S1P在细胞迁移、机体组织重塑以及炎症介质合成等多种生物学过程中均发挥关键作用。S1P 能够与G蛋白耦联受体S1P1～5 相互结合，从而调控机体多种信号通路，研究［23］发现，小鼠体内S1P 可明显减轻血管损伤，同时通过活化内皮细胞蛋白激酶B 信号通路而保护细胞完整性；此外，S1P可能通过某些信号传导通路影响血液中中心粒细胞以及单核细胞水平，参与免疫调节，促进机体免疫的增强［24］。但是在脓毒症肝损伤患者中，尚无S1P 水平变化的相关研究。本研究结果显示，重度肝损伤患者血清S1P 水平显著低于轻、中度肝损伤患者，同时死亡组患者血清S1P 水平显著低于存活组，ROC 曲线结果显示，血清S1P 对脓毒症肝损伤患者预后预测曲线下面积0.861。表明脓毒症急性肝损伤患者血清S1P 水平表达与患者肝损伤程度密切相关，同时，血清S1P 对脓毒症急性肝损伤患者预后具有一定的预测价值。

此外，本研究通过多因素回归分析结果显示，血清Clusterin、S1P 为影响脓毒症急性肝损伤患者预后的独立危险因素，进一步ROC 曲线分析结果显示，Clusterin 与S1P 联合使用后，对患者预后预测曲线下面积为0.949，提示二者联合使用对患者预后预测准确性更高。

综上所述，脓毒症急性肝损伤死亡患者的血清Clusterin、S1P 呈低表达，且Clusterin、S1P 水平与患者肝损伤程度密切相关，二者联合对脓毒症急性肝损伤患者预后具有着较好的预测价值，有望成为脓毒症急性肝损患者预后预测的潜在标志物。

伦理学声明：本研究方案于2019 年2 月10 日经由徐州医科大学附属连云港医院伦理委员会审批，批号：2019-0213，所纳入患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：徐大洲、张树贤负责课题设计，资料分析，撰写论文；王坤、左晨艳参与收集数据，修改论文；曾毅、袁青文、张志梅负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。