“面部三线”平衡针法为主分期辨治周围性面瘫撷要

2023-12-17何宗卿经双双王庆波

江苏中医药 2023年10期

何宗卿经双双王庆波高杨

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450006；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450006）

周围性面瘫又称特发性面神经炎或周围性面神经麻痹，是面神经管内的面神经发生非特异性炎症，造成面部表情肌群运动功能障碍为主要临床表现的一种疾病[1]。本病可归属于中医学“口眼㖞斜”“吊线风”等范畴，多因劳伤卫气，脉络空虚，风邪乘虚侵犯经络，致使面部筋肉痿弱不用[2]。针刺是治疗周围性面瘫的优势方法，但针刺的疗效对针尖的朝向、刺激量的大小均有一定的要求[3]。“面部三线”平衡针法将瘫痪的面肌由上到下宏观上分为三组肌群，并以特定的针刺方向和手法调整失衡的肌群力线，可有效祛邪外出、行气活血、疏通经络、恢复筋力。笔者临床运用“面部三线”平衡针法为主分期辨治周围性面瘫，可明显缩短病程，提高临床疗效，现将思路与方法介绍如下。

1 周围性面瘫的病因病机

1.1 卫阳不足，风邪入中为主要病因周围性面瘫的病因责之“虚”与“风”。虚指卫阳不足，是发病之本，缘于起居无常、劳欲过度、久病体虚等，特别是久坐久卧，“久卧伤气，久坐伤肉”，本已消耗气血，加之熬夜致阳气不能及时蛰伏，久而耗伤卫阳，使正气受损，“邪之所凑，其气必虚”，外邪易于入侵。风又分为外风与内风，是发病之标。《诸病源候论》曰：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口喎僻。”外风多夹寒、夹热、夹湿、夹痰，内风多夹痰、夹瘀，入侵经筋，使经筋弛缓不收或挛缩不伸，运动不利，发为面瘫。

1.2 经气阻滞，经筋不利为主要病机《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”，经筋主司肌肉关节的运动。《灵枢·经筋》指出六阳经筋均分布于面部，主司面部筋肉的运动。风夹诸邪乘虚入中六阳经络，使得经气阻滞，经筋失养，导致患侧经筋弛缓无力，被健侧经筋牵拉则发生口喎眼斜等症状。《灵枢·经筋》曰：“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼”，足阳明、手太阳经筋不利则会口眼歪斜。《灵枢·经筋》又指出足太阳经筋为“目上网”，足阳明经筋为“目下网”，故眼睑闭合不全与足太阳、足阳明经筋功能失调关系密切。口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋所主，故口角歪斜与这些经筋功能失调有关。

现代解剖学认为，面神经非特异性炎症导致额肌、眼轮匝肌、颧肌、颞肌、提唇肌、咬肌等面部表情肌无力[4]，而面部表情肌均位于六阳经经筋的循行线路上[5]，这与经筋痿弱不用不谋而合。故经气阻滞，经筋不利发生病变为周围性面瘫的主要病机，治疗时应着重调整经筋主肌肉关节运动的功能。

2 “面部三线”的分布区域和平衡针法的具体操作

2.1 “面部三线”，以穴带线，以线成群 “面部三线”按照天、人、地三线自上而下依次分布。天部线：由上攒竹（攒竹上1寸）、阳白、上丝竹空（丝竹空上1寸）三穴的连线组成；人部线：由四白、颧髎、牵正三穴的连线组成；地部线：由水沟、承浆、地仓、颊车、翳风五穴的连线组成。天、人、地三线联系三组面部肌群。天部线腧穴群均位于面神经颞支走行线上，主恢复包括额肌、上眼轮匝肌等在内的平眼以上的肌群功能，称为面上肌群；人部线腧穴群均位于面神经颧眶支走行线上，主恢复包括下眼轮匝肌、颧肌、提唇肌、上口轮匝肌等平眼以下至平口角以上的肌群功能，称为面中肌群；地部线腧穴群均位于面神经颊支及下颌支走行线上，主恢复包括下口轮匝肌、咬肌、下唇方肌等平口角以下的肌群功能，称为面下肌群[6]。其中，位于人部线的四白、颧髎、牵正又起着承上启下的作用，为联动三组肌群的枢纽。针刺“面部三线”可显著提升面动脉主干及分支血流速度，减少血流阻力，缓解局部炎症反应，改善局部微循环，促进其面神经的修复及肌肉运动功能恢复[7]。

2.2 平衡针法，以平为期，恢复肌力正常的面部经筋合理分散面部各处所受的应力，相互协同，彼此拮抗，使得面部各器官位置保持动态平衡。周围性面瘫患者的患侧面部肌群萎软无力，无法对抗重力，造成上下力学失衡，故不能抬眉，额纹消失、眼裂增大，健侧肌力正常，左右力线失衡，故牵动口角歪向健侧。

平衡针法讲究特定的针刺方向与刺激量，其针尖朝向要求与面部肌群歪斜方向相反，以平衡力线，促进肌力恢复。故在针刺天部线和人部线的腧穴时，针尖均朝向头顶行平刺，以上提下垂的肌群，平衡上下；针刺地部线的腧穴时，针尖宜朝向患处翳风穴行斜刺，以牵引左右偏斜的面部肌群，平衡左右。刺激量参照病程分期调整，发展期邪气盛而轻刺激以祛风外出，恢复期邪气衰而强刺激以增强肌力，后遗症期正气衰而轻刺激以缓通面部经络，重在调整脾胃，补足正气。

3 分期辨证，针药并用，内外同治

周围性面瘫可分为三期。发展期为患病2周以内，恢复期为患病2周至3个月，后遗症期一般认为是面瘫3个月以上，因延误病情或治疗不当而造成，常伴有倒错、联动或面肌痉挛等严重的后遗症。

3.1 发展期——邪实正虚，轻刺浅刺，祛邪缓急发展期以风邪犯表、经络闭阻为主要病机，常表现为自感面部麻木不适、耳后疼痛、恶风等症状，故治以祛风解表、疏通经络为主。尤为需要注意的是，此期面神经损伤呈进展趋势，故在针刺面部腧穴时，一是进针深度应至皮下，手法宜轻；二是注重远端配穴发挥经络腧穴的远治作用，避免过度刺激局部而加重病情。所以在取穴时，除了选用“面部三线”的穴位以外，还应根据经络腧穴的远治作用，远取合谷穴。针刺时，选用0.25 mm×25 mm的一次性无菌针灸针，向头顶方向平刺天部线、人部线的腧穴，进针深度为5～10 mm，斜向患侧翳风穴方向斜刺水沟、承浆，进针深度为3～5 mm，轻捻针柄，平补平泻，以患者稍有针感为度。直刺合谷穴15 mm，行大幅度提插捻转泻法。《四总穴歌》曰：“面口合谷收。”发展期在合谷穴施以强刺激可有效祛风解表、疏通头面部经络，延缓病情进展[8]。针刺后于面部腧穴连接电针，地仓、颊车为一组，阳白、颧髎为一组，使用连续波，频率为2 Hz，强度以患者有感觉为度，留针30 min。介入电针治疗可抑制神经元细胞凋亡，减少外周炎症反应，减少后遗症发生的可能性[9]。针对发展期耳后疼痛，笔者认为此症病机为邪气入络，络脉满盛，治疗当以刺络放血法及时消肿散结、缓急止痛，多用0.8 mm注射器针头点刺耳后翳风穴放血，“视其血络尽出其血”。

此期笔者方选牵正散加减以祛风通络，方中白附子主入阳明经，可祛风通络，并佐以虫类药僵蚕、全蝎，取其擅长走窜之偏性，旨在搜剔经络中的风邪。风寒证者，加桂枝、葛根、白芷加强祛风散寒之效，且葛根可显著改善头面部血运[10]；风热证者，加金银花、板蓝根疏散风热、清热解毒；风痰证者，加防风、白芥子散皮里膜外之痰。同时，可配合使用醋酸泼尼松片与甲钴胺片，药物剂量可随病情的减缓逐渐减少。激素类药物和营养神经药物在急性期的治疗中能改善面神经水肿、炎症，有效缩短病程[11]。

3.2 恢复期——正复邪实，重用透刺，强通经络恢复期以气滞血瘀、经络不通为主要病机，此期外邪入里，多表现为面部经筋弛缓不收，屈伸不利，故治以激发经气、祛瘀通络为主。此期针刺深度应至肌层，手法宜重，故以透刺法强通经络，以刺络放血法疏通瘀滞，以促筋力恢复。针刺时，选用0.25 mm×40 mm的一次性无菌针灸针，于天部线上从阳白穴向头顶方向沿皮透刺10 mm，向上提拉面上肌群，以促抬眉功能的恢复；于人部线上从地仓向颧髎方向沿皮透刺15 mm，增加颧大肌、提上唇肌的收缩力，可串联人部线与地部线的肌群，不仅可加深患侧鼻唇沟，亦可助口角上提；于地部线上从地仓向颊车方向沿皮透刺15～25 mm，得气后行捻转泻法，以对抗健侧的拉力，促口角位置复原[12]。《玉龙歌》有言：“一针两穴世间稀。”透刺法能沟通邻近经筋，贯通三部肌群，以强刺激增加肌群收缩力量。此期多采用刺络放血法，使用0.8 mm注射器针头进行操作，若抬眉不能，点刺阳白穴放血；若闭目露睛，点刺颧髎穴放血；若口角歪斜、鼓腮漏气，点刺颊车、地仓穴放血。刺络放血疗法可促进局部组织新陈代谢，减轻患侧面部神经卡压炎症，从而增强肌肉活性[13]。同时，电针波形改为疏密波，疏密波是疏波与密波交替出现的组合波，能克服连续波单一波形产生易适应的缺点，提高肌肉组织的兴奋性[14]。

此期笔者方选四物汤加减以活血养血，方中川芎、赤芍活血散瘀，当归、熟地黄养血濡养经筋，并配合葛根、全蝎、地龙、丹参等舒筋通络之品恢复筋力。气滞血瘀者，合四逆散升降气机，畅通经气，使气行血行；痰瘀证者，加半夏、陈皮燥湿化痰。

3.3 后遗症期——正虚为主，理中复元，对症治疗后遗症期以气血亏虚、脉络瘀滞为主要病机，此期患者面部经筋长期痿废不用，久病失荣，损伤严重，给予强刺激的针刺手法往往会加重损伤，出现倒错、面部痉挛等症状[15]，故治以扶正补虚、益气行血为主。此期仍以轻刺、浅刺的手法针刺患侧“面部三线”的腧穴，以微调局部经气，可配合穴位注射疗法，分别向翳风、颧髎、颊车、阳白穴各注入0.25 mL甲钴胺注射液以营养面神经，促进神经功能修复。此期治疗重在调理中焦，以化生气血，补气行血。治疗时取中脘和双侧足三里、天枢穴，选用0.25 mm×40 mm的一次性无菌针灸针直刺20 mm，针刺手法采用重插轻提之补法。天枢穴是补气要穴，有转运中下焦气机的作用，是胃气化生元气的转枢。足三里是调养补虚的名穴，胃的下合穴。中脘为任脉穴位，胃之募穴。针刺这组穴位，可斡旋腹部气机，化生气血，上达头面，荣养经筋。对于倒错的症状，除针刺患侧地部线上的腧穴外，笔者取水沟、承浆和健侧的地仓、颊车，向健侧斜刺水沟、承浆，并以地仓透颊车，以牵拉健侧的面下肌群，平衡双侧肌力。对于面肌痉挛，一是采用围刺法在面部痉挛局部围刺，使用0.25 mm×30 mm的一次性无菌针灸针浅刺10 mm，行围刺法可有效宣通患处气血，祛风散寒；二是采用25%硫酸镁离子导入患处，可有效缓解痉挛，大多数患者治疗3～5 次后痉挛便可消失。

此期笔者方选补阳还五汤合四君子汤加减以益气活血，方中重用黄芪益气充阳，推气行血，当归、赤芍养血活血，地龙走窜，活血通络，四君子汤健运脾土，以培气血生化之源。

4 辅助治疗，舒筋活络，促进痊愈

4.1 红外照射，促进代谢使用远红外线（TDP）照射患者患侧茎突孔处，TDP应距皮肤30 cm，感受到温热感即可，持续照射30 min，此即“少火生气，壮火食气”的道理。茎突孔是面神经出颅入面处，使用TDP照射此处可使温度深入皮层，加速局部微循环和炎症代谢，有“其在表者，汗而发之”之妙。

4.2 分期施罐，畅达经气针刺治疗结束后，笔者常于“面部三线”施以闪罐操作。发展期沿每道线由内向外以轻吸附力闪罐5～10 次，手法宜轻，以皮肤潮红为度，可祛风散寒，疏通皮部经络，驱邪外出。恢复期除行闪罐操作外，再沿三道线由内向外以重吸快推的手法走罐3 次，可直接牵拉肌肉组织，达行气活血、舒筋活络、缩短病程的作用。后遗症期，操作方法同发展期，避免过度刺激产生变症。

5 验案举隅（王庆波主诊）

邢某，女，30岁。2023年5月4日初诊。

主诉：左侧口角歪斜40 d。患者40 d前因劳累过度，夜晚骑车受风，于次日早晨发现左侧口角偏向右侧，刷牙漱口、饮水时左侧口角漏水，吃饭时左侧齿龈间有食物残留，左眼闭目露睛，左侧抬眉不能，于当地西医院就诊，诊断为“面神经麻痹”，予甲钴胺片口服配合热敷治疗1个月，症状无明显改善。患者为求进一步治疗，遂至河南中医药大学第一附属医院针灸科门诊就诊。刻下：左侧额纹变浅，左侧眼睑下垂，左侧鼻唇沟变浅，人中沟偏向右侧，左侧嘴唇下垂、偏向右侧，纳可眠差，二便调，舌暗红、苔薄白，脉沉涩。西医诊断：面神经麻痹（恢复期）；中医诊断：面瘫（气滞血瘀证）。治以活血祛瘀，行气舒筋。予“面部三线”平衡针法配合辅助治疗。

取穴：天部线的阳白、人部线的颧髎、地部线的地仓、颊车、翳风（均为患侧取穴）。操作方法：患者取仰卧位，常规局部消毒，选取规格为0.25 mm×40 mm的一次性无菌针灸针向头顶方向沿皮透刺阳白穴10 mm，再从地仓穴分别向颧髎穴、颊车穴沿皮透刺15 mm，留针25 min，每10 min行提插泻法1次，同时以TDP照射翳风穴。针刺治疗结束后，在上述5个穴位先行闪罐治疗，每穴闪罐10次，以局部皮肤潮红为度。闪罐结束后，于阳白穴向头顶单方向走罐提拉天部线3次，于地仓穴分别向颧髎穴、颊车穴单方向走罐提拉人部和地部线3次。连续治疗7 d。

2023年5月11日二诊：患者左侧抬眉功能明显恢复，鼻唇沟稍深，自感口颊部肌肉力量增加，纳眠可，二便调，舌暗红、苔薄白，脉沉涩较前有力。治疗方案同初诊，继续治疗7 d。

2023年5月18日三诊：患者双侧额纹基本对称，自感左眼闭合力量增加，但仍闭合不全，漱口、饮水漏水情况改善，齿龈间食物残渣减少，左侧口角位置稍正。纳眠可，二便调，舌暗红、苔薄白，脉涩。治疗方案同初诊，继续治疗7 d。

2023年5月25日四诊：患者左眼闭合有力，饮水漏水情况明显好转，左侧口角位置基本回正。纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。针刺方案取消透刺法，选取“面部三线”的11个穴位，浅进针、轻刺激，留针25 min，每10 min行提插补法1次，同时取消走罐法，仍于局部以闪罐法操作。同时予四物汤加减，处方：熟地黄10 g，生地黄10 g，当归15 g，川芎10 g，鸡血藤15 g，赤芍10 g，白芍15 g，黄芪18 g。7剂。每日1剂，水煎200 mL，早晚温服。连续治疗7 d。

2023年6月2日五诊：患者额部、眼部、面颊及口部肌肉功能基本恢复正常。遂停止治疗，嘱患者避风寒、慎起居、调饮食，避免复发。

2个月后随访，患者情况稳定，未诉面部不适。

按：本案患者因劳累过度，正气亏损，邪气入中面部经络，阻滞经气运行，导致经筋失养，弛缓无力，发为面瘫。患者发病后40 d来诊，处于面神经麻痹的恢复期，结合舌脉可辨为气滞血瘀证，病机为气血瘀滞、经筋不利，故治以活血祛瘀、行气舒筋。初诊时，以透刺法激发经气，强通经络瘀滞，以恢复筋力，阳白穴向头顶方向透刺可增强面上肌群的肌力，地仓穴透颧髎穴可增强面中肌群的肌力，地仓穴透颊车穴可增强面下肌群的肌力，辅以TDP红外线灯照射翳风穴改善局部血运，针刺结束后，先用闪罐法疏通皮部经络，后用走罐法直接牵拉面部肌群，增强肌力，从而平衡上下左右失衡的力线。二诊和三诊时，患者三组肌群肌力均有增强，而且脉象由沉转平、较前有力，说明瘀滞渐去，强通经络效果理想。四诊时，患者面部肌群功能明显好转，但舌象由暗红转为淡红，脉象由沉涩转细，说明瘀滞已通，但透刺法、走罐法属强通法，易消耗气血。患者病性已由邪实转为正虚，故此时应停止强通经络的方法，针刺方法改为浅进针、轻刺激以缓通经络，配合中药四物汤加减补气养血，活血通络，以固本善后。本案依据患者症候，多法联用，疗效显著。