张 凯，武云哲，张 鹤

1 石家庄市中医院脉管二科，河北 石家庄 050051

2 石家庄市人民医院超声科，河北 石家庄 050000

下肢静脉曲张是临床上常见的周围血管性疾病，多由下肢静脉瓣膜功能不全所引起，久坐不动、长期站立、下肢创伤、动静脉分流等均为其危险因素，常表现为下肢静脉扩张迂曲、色素沉着、湿疹、皮肤脂质硬化萎缩及静脉溃疡等[1]。静脉溃疡作为下肢静脉曲张常见的并发症之一，其在人群中的发病率可达2%～5%，占所有下肢溃疡性疾病的70%，常合并感染、疼痛、睡眠障碍等症状，严重降低了患者的生活质量[2]。下肢静脉曲张性溃疡在中医学中属于“臁疮”的范畴，是在湿、热、瘀、虚共同作用下形成的疾病，主要病理机制为瘀血阻络，下肢可见深浅且大小不一的局限性溃疡，多迁延不愈，易反复发作[3]。目前，治疗下肢静脉曲张的方法较多，其中，西医手术治疗疗效显著，但创伤性明显。研究表明，中西医结合治疗下肢静脉曲张性溃疡可进一步增加疗效，促进预后[4]。中医药治疗下肢静脉曲张性溃疡一般以活血化瘀类药物为主，生肌散是临床上常用于治疗疮疡的外科方剂，可活血祛瘀生新，有效促进创面修复[5]。疼痛是下肢静脉曲张性溃疡的普遍现象之一[6]，因此，本研究根据患者的病情，遵循“去腐止痛”原则对方剂进行加减，旨在探讨止痛生肌散联合手术治疗下肢静脉曲张性溃疡的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年12月于石家庄市中医院脉就诊的下肢静脉曲张性溃疡患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《中医外科学》[7]中下肢静脉曲张性溃疡的诊断标准，且符合《中医病证诊断疗效标准》[8]中“湿热瘀阻”分型，并伴随下肢静脉扩张、迂曲、局部溃破等临床表现；（2）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C6级。排除标准：（1）合并糖尿病；（2）合并严重心、肝、肾疾病；（3）合并自身免疫性疾病；（4）合并精神类疾病及交流障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入115例下肢静脉曲张性溃疡患者，按照治疗方法的不同将其分为对照组（n=52，采用手术治疗）和治疗组（n=63，在对照组基础上联合止痛生肌散治疗）。治疗组中，男性35例，女性28例；年龄49～71岁，平均（60.05±3.29）岁；静脉曲张病程2～26年，平均（16.79±3.98）年；溃疡病程1～51个月，平均（16.39±4.88）个月；溃疡面积5～15 cm2，平均面积（11.72±2.56）cm2。对照组中，男性28例，女性24例；年龄51～72岁，平均（60.78±3.81）岁；静脉曲张病程2～29年，平均（17.04±3.59）年；溃疡病程1～56个月，平均（16.75±4.28）个月；溃疡面积5～16 cm2，平均面积（12.35±2.77）cm2。两组患者性别、年龄、静脉曲张病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采取手术治疗措施，全身麻醉后溃疡部位使用无菌敷贴，于股动脉内侧做一个2 cm切口，游离大隐静脉及其分支，并将其主要分支结扎切断，于隐股静脉交汇处离断大隐静脉主干后在其远端插入静脉剥脱器，固定后引出剥脱器，由上向下剥脱大隐静脉主干。于患足内踝前使用18 G套管穿刺针穿刺大隐静脉主干，将激光光纤置入大隐静脉断端并结扎。对下肢大隐静脉及其主要分支进行激光腔内闭合，其他毛细血管进行泡沫硬化剂注射，之后缝合切口、溃疡清创，由下向上适当加压包扎。

治疗组在对照组的基础上联合止痛生肌散治疗，止痛生肌散药物组成：血竭、乳香、没药、儿茶、赤石脂、龙骨各30 g，冰片10 g，除冰片外，其他药物研磨成细粉，再添加冰片过筛，制成浅灰色粉末。清除溃疡处坏死组织后，将止痛生肌散用棉签均匀敷在创口，充分引流，外层使用无菌纱布覆盖。换药时先使用生理盐水将伤口冲洗干净，揭去边缘结痂处的痂皮，并清除坏死组织和残留生肌散。每日换药1次，渗出液较多者每日换药2次，连续用药14 d。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者治疗前后的溃疡面积、中医证候积分、下肢血流灌注情况，分析患者的临床效果。中医证候积分参照《中医病证诊断疗效标准》[8]，包括疼痛、溃疡表面色泽和创面渗液量等症状积分，其中，溃疡表面色泽：+为暗紫或苍白色，++为暗红色，+++为淡红色，++++为红润。创面渗液量：+为很少量，伤口表面湿润，但无法测量出渗液量，或没有渗液；++为少量，伤口渗出液少，渗出液占湿敷料25%以下；+++为中量，渗出液占湿敷料的25%～75%；++++为大量，渗出液占湿敷料的75%～100%。+、++、+++、++++分别记0、1、2、3分，评分越高则症状越严重。下肢血流灌注情况使用彩色多普勒超声检测患肢血流速度和静脉血流峰速度。临床效果依据《中医病证诊断疗效标准》[8]进行评估，治愈：溃疡完全愈合，各临床症状和体征消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%；显效：溃疡面积缩小＞75%，各临床症状和体征明显改善，70%≤中医证候积分减少＜95%；有效：溃疡面积缩小25%～75%，各临床症状和体征均有好转，30%＜中医证候积分减少＜70%；无效：溃疡面积未缩小或缩小面积＜25%，各临床症状和体征无改善甚至加重，中医证候积分减少＜30%。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溃疡面积的比较

治疗前，两组患者溃疡面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者溃疡面积均明显小于本组治疗前，且治疗组患者溃疡面积明显小于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1、图1）

图1 治疗组患者下肢静脉曲张性溃疡治疗前后溃疡面积典型例图

表1 治疗前后两组患者溃疡面积的比较（cm2，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01

时间治疗组（n=63）对照组（n=52）t值P值治疗前 11.72±2.56 12.35±2.771.2660.208治疗后 3.15±0.53* 5.14±1.07*12.968＜0.01

2.2 中医证候积分的比较

治疗前，两组患者疼痛、溃疡表面色泽、创面渗液量积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者疼痛、溃疡表面色泽、创面渗液量积分均低于本组治疗前，且治疗组患者上述评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者中医证候积分的比较（）

表2 治疗前后两组患者中医证候积分的比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

指标时间治疗组（n=63）对照组（n=52）t值P值疼痛治疗前2.35±0.622.41±0.680.4940.622治疗后1.03±0.28*1.57±0.46*7.744＜0.05溃疡表面色泽治疗前2.48±0.592.36±0.611.0690.287治疗后1.36±0.34*1.83±0.46*6.292＜0.05创面渗液量治疗前1.92±0.482.01±0.411.0680.288治疗后0.86±0.23*1.24±0.30*7.685＜0.05

2.3 下肢血流灌注情况的比较

治疗前，两组患者血流速度、静脉血流峰速度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者血流速度、静脉血流峰速度均明显高于本组治疗前，且治疗组患者上述指标均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3、图2）

图2 两组患者治疗前后下肢血流灌注情况典型例图

表3 治疗前后两组患者下肢血流灌注情况的比较（cm/s，）

表3 治疗前后两组患者下肢血流灌注情况的比较（cm/s，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01

指标时间治疗组（n=63）对照组（n=52）t值P值血流速度治疗前14.43±4.7614.83±5.010.4380.662治疗后 20.55±3.16* 17.47±3.71*4.808＜0.01静脉血流峰速度治疗前16.07±4.0916.37±4.220.3860.700治疗后 21.71±3.43* 19.22±3.78*3.700＜0.01

2.4 临床疗效的比较

治疗组患者治疗总有效率为100%（63/63），高于对照组患者的90.38%（47/52），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者临床疗效的比较[n（%）]*

3 讨论

下肢静脉曲张性溃疡主要由下肢静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成后综合征等引起，常发生于小腿中下1/3的内侧或外侧，因该部分交通丰富，皮肤较薄，故多伴有周围组织水肿和色素沉着，疾病初期多表现为瘙痒，继而出现疼痛、皮肤发红、糜烂，最终进展为溃疡[9]。祖国医学认为下肢静脉曲张性溃疡属于“臁疮”的范畴，其病理机制多为湿热下注、气虚血瘀[10]。《外科枢要》中曾记载：“臁疮生于两臁之间，初起赤肿，久而腐溃，或津淫搔痒，破而脓水淋漓。”《疮疡经验全书》也指出：“里外疮疡，三里之旁，阴交之侧生之者，因肾经寒气攻于下焦，内因风邪之所攻，外有冷气之所搏，或因撞伤所致，生此渐然溃烂，脓水不干……盖因湿热风毒相搏而致然也。”由此可以看出湿热下注、邪浊难化、气机阻滞、热盛肉腐、酝酿成疮为本病的病理基础[11]，故治以清热解毒、活血化瘀、疏通脉络。本研究结果显示，治疗前，治疗组患者溃疡面积小于对照组患者，疼痛、溃疡表面色泽、创面渗液量积分均低于对照组患者，血流速度、静脉血流峰速度均高于对照组患者，治疗总有效率高于对照组患者，表明与单纯手术治疗下肢静脉曲张性溃疡相比，止痛生肌散联合手术治疗的疗效更为确切，患者各临床症状、下肢血流和疮疡面积改善更为明显。

止痛生肌散主要由血竭、乳香、没药、儿茶、赤石脂、龙骨和冰片组成，其中，血竭具有活血止血化瘀、敛疮生肌、止痛的功效，多用于疮疡不愈合、外伤出血等。乳香具有活血定痛、消肿生肌的功效，可用于疮疡痈肿、筋脉拘挛。没药具有散瘀定痛、消肿生肌的功效，常用于筋脉拘挛、跌打损伤、疮疡痈肿等。乳香、没药配伍可使活血散瘀、消肿止痛、去腐生肌功效更为显著。儿茶可活血定痛、收湿生肌、止血敛疮，多用于湿疹、溃疡不收和外伤出血症；赤石脂可止血、生肌敛疮；龙骨收敛固涩。儿茶、赤石脂、龙骨三药配伍收涩止血、生肌敛疮力强。冰片外用消肿止痛、生肌敛疮。研究表明，上述诸药合用生肌敛疮功效显著[12-14]。药理学研究显示，血竭可抗炎、抗菌、镇痛、止血[15]；乳香有较好的抗菌、抗炎作用，还可抑制细胞和体液免疫；没药可抗菌、抗炎镇痛、抗肿瘤[16]；儿茶可抗炎、抗病毒、抗菌、抗肿瘤、清除自由基等[17]；赤石脂可止血、止泻、抗炎、保护胃黏膜等[18]；龙骨可增强免疫、促进组织修复、镇静、抗惊厥[19]；冰片具有抗炎镇静和促透作用[20]。

综上所述，止痛生肌散抗炎镇静、活血化瘀、生肌敛疮作用显著，联合手术治疗下肢静脉曲张性溃疡可有效改善患者的临床症状，促进溃疡愈合，改善下肢血流灌注，疗效确切。