文／刘新欣 中信城市开发运营有限责任公司 北京 100000

引言：

医院建设项目使用需求多、功能复杂、建设难度大、管理跨度广，其建设过程围绕建设方案实现、功能需求落地、设计成果转化等各个环节来进行总体成本控制，最终确保目标成本的实现。医疗建筑成本管理工作整体来说还相对薄弱，有些项目方案与施工过程与后期运营脱钩，增加了管理难度。YY 康复医院位于北京东部朝阳公园板块，距离东四环2 公里，用地性质为医疗卫生用地兼容养老设施（C5），总建筑面积81961 平米，总用地面积26596平方米，容积率1.8，建筑高度60m，规划建设为二级甲等医院，总床位约600 余张。以下将以本工程为例，基于全过程成本管理视角，提出医院建设项目成本管理的重难点及应对措施。

1.全过程成本管理的内涵

建设项目全过程成本管理是指在从建设项目前期筹划到竣工验收的整个过程中，通过有效措施实时监控动态成本，确保社会效益和经济效益的双重实现[1]。

（1）决策阶段：结合投资方案，汇总输入各种数据进行投资估算，形成项目总成本，以此作为经济评价的重要决策依据，成果文件包括可研报告、项目建议书、投资估算文件等。

（2）设计阶段：依据限额设计、优化设计方案，完成施工图及概算编制，明晰各项成本费用。

（3）实施阶段：结合项目合约规划，编制招标文件、工程量清单、控制价，确定合同价格，做好动态成本管理并及时反馈，审核进度款支付申请及相关支持性文件，处理索赔事项。

（4）竣工验收阶段：开始工程结算，配合结算审计、决算申报等，对成本管理中存在的问题进行归纳总结。

2.医院建设项目成本管理关键点

为在保障医院建设项目按时移交运营团队的同时做好项目成本管控工作，建设单位根据以往建设和成本管理经验，采取工程建设全过程成本管理。在项目交易完成，团队组建，开发建设，竣工验收至交付使用的全过程中进行成本管控。根据本项目经验，设计阶段、招标投标阶段、施工阶段、竣工阶段是成本的关键节点[2]。

医院建设项目有其独特性存在，本项目为收购类存量改造建设项目，定位与既往过程存在差异，成本压力较大。例如，项目同时运营医疗、养老两个业态，可对标的成熟项目极少；一次精装完成移交运营团队，涉及手术室、ICU、检验科等专项医疗工程；建设期需高度关注深化设计、工艺工序交圈、设备选型与采购订货，要综合考量项目定位、设备选型、可靠性、经济性的匹配；拟打造高品质养老项目，特别需要加强精细化管理等。

3.医院建设项目全过程成本控制管理措施

结合项目特点，全过程成本控制可分为成本策划、成本控制、成本核算三部分。成本策划阶段，着力与客户敏感点，加大敏感性投入，力争取得综合收益的最大化。成本控制阶段，通过公司内部招采系统、成本系统，编制合约规划，定时反馈动态成本，集中线上录入合同文本，实现项目成本的前置反馈。成本核算阶段，依据现有合同体系，依靠第三方咨询公司等，结合公司制度完成相关结算工作，做到“工程量、价的”双重管控，项目公司成本、工程、设计、运营等部门一起，从设计、施工、招标、结算等核心环节，梳理日常工作的要点内容[3]。

3.1 设计阶段

医院项目涵盖专业种类、新工艺、新材料繁多，施工工序复杂，设计工作是一项系统、复杂的工程。同时，设计阶段是决定整个项目建设、控制工程造价的核心工作，其对项目整体造价的影响达到70%以上。设计管理工作要点包括设计团队的遴选、限额设计的执行、第三方顾问公司的配合、设计变更率的控制、二次深化设计等。具体措施从限额设计和设计管理体系建立两方面来讨论：

3.1.1 严控投资总额，落地限额设计

为了打下建设项目的主基调，限额设计成为开发建设首当其冲的必要环节。随着YY 康复医院的运营条件的持续输入，必然存在一定的工作内容诸如：精装修、弱电、机电、医疗专项设计的调整，随施工不断深化的情况，这都将对进度、成本带来相应的影响。投资估算、概算、预算对应着方案设计、初步设计、施工图设计等所有设计阶段，YY 康复医院在保证质量、功能要求、产品定位的前提下，通过方案比较，限定设计概算，控制施工图设计和预算，来达到控制成本和节约成本的目的。在尽量尊重原设计方案的情况下，从材料档次、设备选型及产品价格等多方面综合考虑，对运营需求、市场资源供给、现场工作环境多方面进行调研，从设计概算的角度，在保证产品质量的前提下严控成本投入。

3.1.2 多层次、多维度的营造全面的设计管理体系

在满足运营条件的基础上，项目建设部门与运营部门持续密切配合，平衡建设投入和输出条件的经济性，严控建造成本。其中，由于医疗专业发展更新速度较快，现有设计水平可能在建成后一定时期内就出现无法满足使用需要的情况，项目设计管理应充分考虑近、远期之间的关系，这就需要更深层次设计工作进行配合，即专项深化设计[4]。如本项目在原建筑设计的基础上，还聘请了精装修设计、弱电设计、污水处理设计、防辐射设计、厨房设计等设计单位。设计管理体系的建立主要体现在三个方面：

（1）医院护理单元的人性化匹配：医院不同专业科室对护理单元的要求也不尽相同。同时，总平面设计要明晰洁污路线及功能分区，避免或减少交叉感染。一般在进行精装修设计的同时，精装修分包单位会与各科室详细对接，了解各科室对护理单元的具体要求，以便进行施工图深化设计，达到护理单元的人性化匹配。

（2）专业科室的深化设计：对于专业性较强的科室（如检验科、手术室、ICU 等）要求施工单位对专业科室施工图进行详细的深化设计，随后将深化完成的施工图纸提交给原设计院，以确定与用电要求、消防要求及建筑结构要求是否匹配。

（3）智能化相关的深化设计：医院智能化系统包含内容较多（如综合布线系统、计算机信息系统、手术示教系统、排队叫号系统等），施工单位需与医院信息条线对接，充分了解使用需求，并根据需求进行系统配置。

3.2 招标阶段的管理措施

本项目作为国资全资项目，招标工作受法律法规、管理制度的严格约束。基于相关活动的特点，招标工作的合规性管控是所有工作开展的必要要求，也是提升招标工作精细化、科学化管理水平的前置条件。招投标工作对项目的后期管理及造价控制有非常重要的意义。在招投标阶段，招标小组需要对各家施工企业进行评估，根据其实力和报价进行综合考量[5]。

3.2.1 合理编制招标计划

从项目的角度来说，招标计划涵盖了招标方式、标段划分、招标时点、合同体系的构建等诸多重大问题，其通常是在合约规划的基础上制定的，目的是明确招标的条件、内容和技术需求特点。YY 康复医院项目通过建立招标工作小组，定期刷新招标计划，根据总进度计划合理匹配招标衔接时点，为选择一家施工业绩优良、能力过硬、报价合理的供应商做好充足的准备。

关于招标时点的确定，应结合既往相关项目经验，合理安排工作计划。例如，专业工艺设计方面：电梯供货及安装工程宜在基础底板封板前完成招标；建议在主体结构封顶后的一个月内，幕墙单位进场；厨房设计宜在精装图前完成；主体结构施工图形成前，完成检验科、化验室、输液和实验室等工艺设计工作。招标计划编制的同时，如采用公开招标方式，宜预留三个月工作周期，并根据施工总进度计划进行调整。

3.2.2 提升招标文件、清单、控制价的编制水准

在工程项目招标过程中，招标文件、清单、控制价等是招标流程的核心资料，上述文件的准确性将给招投标过程带来直接影响。特别是国资背景的项目，应采用清单计价模式，尽量避免采用费率招标。

招标文件中关于投标人资格的要求、招标范围、评标办法及分值、总包管理费率、合同付款条件等都是潜在投标人的关注重点。此外，应在充分考虑成本、质量、进度和诸多不可预见因素的前提下，结合项目特点及医院建设经验，在编制工程量清单和控制价时，确保项目特征描述清晰明确，不遗漏项，不重复计算。对重要的材料、设备单价充分市场询价及调研，满足招投标过程需求。

在材料品牌的选择上，宜尽量通过“推荐数量不少于三家的同档次品牌”，锁定重要材料、设备的品牌型号，减少使用“材料暂估价”。这样在满足业主方及运营团队需求的同时，又避免了原材料认质认价过程的系列纠纷，提升了后期工作效率。

3.2.3 选择恰当的合同模式

建设项合同体系的构建极为重要，招标阶段的最终工作成果为合同文件及其附件，关键合同条款应在招投标阶段进行约定。合同关键条款包括：结算方式、合同调价范围、甲供材管理费、材料设备认价、付款方式、罚则等。YY 康复医院项目隶属某大型央企集团公司，项目公司合同文本的模板、编制、修改等都必须结合央企总部的行文要求，同时符合北京市招投标管理办法。

结合本项目工程规模大、工期长、建设内容复杂的背景，部分建设类工程选择了固定单价合同，另外一些成果要求明确、条件输出完备的服务项目采用固定总价合同。这样有利于推进成本管理工作，减少了由于投标阶段不平衡报价和施工阶段设计变更、洽商的发生，影响项目顺利实施的可能性，有效控制项目建设总体投入。

3.3 施工阶段

建筑工程施工是将图纸落成建筑的阶段，此阶段具有工作周期长、技术复杂、管理难度大等特点，其成本控制的核心内容为进度款的支付、设计变更、现场签证、新材料认质认价等。

3.3.1 明确合作方式，把握关键角色

在施工现场的多重关系中，核心内容是处理好总包单位与建设单位的关系，但设计公司、监理单位、咨询公司等也是完成项目建设不可获取的关键组成。合理的成本控制手段离不开各方的共同协作，因为YY 项目建设单位具备一定的项目建设能力，本项目为业主方为主导，参建各方协同的模式（图1），实施成本动态管理，在完成既定工程建设节点的同时确保工程造价控制在合理范围之内。

图1 参加方协调模式

3.3.2 梳理合同体系，厘清各方责任

合同管理是项目管理的核心内容，更是成本控制的关键环节。依据YY 康复医院既有合同体系，合理选择签约方式，从招标文件的编制层面锁定各方的责任和义务。施工进场前，合同签订时要复核合同计价原则、计费标准与招标文件是否一致；检查所规定的预付款、进度款、质保金等约定方式是否妥当；复核投标报价清单与合同清单的一致性；检查索赔条款的合理性、合规性，控制施工单位索赔事项的发生。聘请第三方造价咨询公司按合同条款对工程进度、质量、成本进行全过程监督，若有预算超支或不符规定的情况及时预警[6]。

3.3.3 统筹进度计划，科学安排工期

施工进度计划是表示各项工程（单位工程、分部工程或分项工程）的施工顺序、起始节点及其相互搭接关系。针对医院工程进度计划大体可分为三个阶段：地下施工阶段，主体施工阶段，精装施工阶段。同时，项目公司应结合月度施工进度，建立进度款台账并复核工程量，按照合同计价、计量原则严格审核进度款支付申请。汇总月度付款情况并编制进度报告文件，结合自身资金计划科学调控施工周期，分析进度偏差。对涉及到工期索赔的，厘清责任主体，明确原因并研究解决方案。

3.3.4 做好变更、签证的实时管理

医院建设项目包含专业多、工序复杂，除了常规房建体系的建筑、精装、结构、景观、机电安装等，还涉及不同的医疗专项设计，各专业之间相互交错影响，沟通交流不及时的，对设计变更、签证的控制压力产生较大影响。特别是涉及医疗工艺调整的，极易返工并产生无效成本。建设单位应通过不间断的动态管理，协同咨询公司的专业服务，从全局角度出发综合考量项目成本的全过程管理。为各方建立高效的信息沟通流程，及时反馈信息建立共享机制，严格控制变更率，审核现场签证具体内容，一单一估、一月一清，减少工程变更和索赔事项的发生。

3.4 竣工结算管理措施

项目竣工结算是成本控制的最后一环，也是工程造价形成的最终形态。对建设单位而言，设计限额是否落实到位，合同中的执行价格，变更洽商的控制率等都是在此阶段体现，该阶段也是建设单位成本控制的最后一环[7]。

一方面竣工阶段由于施工过程中各参建方互相推卸责任，施工总包、分包单位的历史遗留问题会更为突出，特别是设计医疗专业前期规划、后期拆改的工作内容，建设单位应发挥自己的管理职责，厘清责任界限，平衡各方利益，积极做好成本控制。另一方面，竣工结算审核对于控制项目成本、完成固定资产决算具有重大意义，项目成本部、咨询公司工作中人员应对施工单位报审的竣工结算资料进行审查，确保结算文件的真实性和准确性，提高结算审核质量和效率，做好结算分析，以便确定项目最终投资金额。

结语：

成本管理对于建设项目特别是医院建设项目仍需持续关注探索。实施过程中除通过招投标、变更签证、结算管理等手段外，更为重要的是充分认识成本管理流程、前期决策、设计以及现场管理方式等对整个项目成本的影响。还是要通过流程设置、管理模式的转变，以及对政策、行业标准的整体掌握，来实现投资效益的最大化。医院建设类项目要将医疗工艺与建筑工程有机结合起来，从业人员对医疗专业化知识的持续研究，新型合作模式的应用以及新理念、新技术的普及，将使医院建设项目真正走上专业化路径，随即有效的成本控制工作也将成为可能。