APP下载

谢晶日从“一基三段五期”论治慢性萎缩性胃炎经验

2023-12-12王星儒赖燕婷邓依晴王静滨刘馨瑶

中国中医药信息杂志 2023年10期
关键词:皮化生五脏微观

王星儒 ,赖燕婷 ,邓依晴 ,王静滨 刘馨瑶

1.广州中医药大学深圳医院(福田),广东 深圳 518000; 2.广州中医药大学,广东 广州 510006

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)作为重要的胃癌前疾病,常伴随肠上皮化生、异型增生等胃癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer,PLGC),胃黏膜萎缩、肠上皮化生是胃腺癌发生的独立危险因素,是高级别上皮内瘤变发生的基础[1],因此,CAG的监测评估对于PLGC的早期发现和胃癌的防治均有重要意义[2]。根据“炎-癌转化”理论,胃黏膜不可控的炎症会诱发癌变[3]。控制炎症反应,延缓甚至逆转肠上皮化生进展是预防胃癌发生的关键。目前,西医学尚无有效逆转肠上皮化生和上皮内瘤变进程的方法。研究显示,中药复方对CAG尤其是PLGC的逆转有明显优势[4-7]。中医药可调节机体免疫并减轻炎症反应[8-9],进而延缓甚至逆转“炎-癌转化”进程。

谢晶日教授为全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事临床研究及教学工作40余载,强调“正确诊断、准确评估、恰当治疗”的精准治疗思想,博古纳新,总结出CAG及PLGC体系化诊疗四总则,即“微观辨证、五脏同治、循环递进、镜药结合”,在CAG、PLGC的诊疗与研究方面卓有成效。笔者为谢教授名医工作室成员,现将谢教授以“一基三段五期”理论论治CAG的经验介绍如下。

1 审察病机看阶段

CAG属于组织病理学诊断,表现为胃黏膜固有腺体减少,以及腺细胞和腺体结构异型增生,属中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。CAG与饮食失节、禀赋不足、情志失调、邪毒外感、药物损伤等因素相关。谢教授认为,CAG的发生发展以肝脾不和、脾胃虚弱为基础,脏腑及气血津液失调为根本,痰(湿)、瘀、毒形成为机要,痰(湿)、瘀、毒既是脏腑及气血津液功能失调的病理产物,亦是CAG恶化发展的关键因素。临床多表现为本虚标实、虚实夹杂证。谢教授以“一基三段五期”理论概括CAG的病机演变:“一基”指肝脾不和、脾胃虚弱为CAG基础,贯穿疾病始终;“三段”指CAG至癌变的病机演变按痰(湿)、瘀、毒的出现主要分为三大阶段;“五期”指整个病机演变过程中可分五期,即“一痰”(痰湿内阻期)、“二瘀”(湿瘀互结期、痰瘀互结期)、“三毒”(痰瘀挟毒期、瘀毒炽盛期)。

1.1 肝脾不和、脾胃虚弱为发病基础

《素问·阴阳应象大论篇》云:“谷气通于脾……五脏皆得胃气,乃能通利”,后天化源充足,五脏才得通利。《血证论》有“食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之”,脾胃生理功能的发挥依赖肝之疏泄。若肝气不舒,木郁乘土,则脾胃不畅。《脾胃论》有“阴虚则内热……上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故为内热”。脾胃为气机升降枢纽,脾胃功能失常,则水液代谢失常而生痰湿、水谷运化不足而生食积,气机升降失调而致气滞,气滞、痰湿、食滞可郁而化热,进一步伤阴耗气。因此,谢教授认为CAG发病的基础在肝脾不和、脾胃虚弱,脾胃疾病以肝脾不和为源[10],脾胃虚损为主,以气阴两虚为共同表现。气主煦之,血主濡之,气阴两虚则胃络失养,导致胃黏膜萎缩。

1.2 痰(湿)、瘀、毒是病机演变之机要

谢教授以痰(湿)、瘀、毒的出现将病机演变划分为三段。一痰(湿),即痰湿内阻期,病情较为轻浅。患者肝脾不和,气机不畅,水液运化障碍产生水湿、痰饮,痰、湿异名而同类,皆为阴邪,黏腻缠绵,易损阳气,阻碍气机,亦可郁而化热,酿生湿热,进一步耗伤气阴。二瘀,分为湿瘀互结期和痰瘀互结期。《黄帝内经》有“气主煦之”“气行则血行”,患者脾胃虚弱、痰湿内阻,气的温煦、行血之力不足,血凝成瘀,进而形成湿瘀、痰瘀互结。湿瘀互结为前期主要病机,《临证指南医案》言“胃痛久而屡发,则必有凝痰聚瘀”,湿瘀互结进一步发展则成为痰瘀互结。痰与瘀可以相互转化,《血证论》言“痰亦可化为瘀”“血积既久,亦能化为痰水”,痰瘀的互化、胶结使病情更加缠绵难愈。三毒,分为痰瘀挟毒期及瘀毒炽盛期。“毒,邪气蕴结不解之谓”(《金匮要略心典》),“癌瘤者,非阴阳正气所结肿,乃五脏瘀血,浊气痰滞而成”(《疡科心得集》),痰瘀胶结日久可成毒化癌[11]。幽门螺杆菌(Hp)感染是导致胃癌发生的最重要因素[12],亦属邪毒范畴。综上,谢教授认为痰(湿)、瘀、毒共同作用是病情恶化的关键,也是临床治疗的重点[13-14]。

2 精准治疗遵总则

CAG诊断、监测与评估均依赖病理学,临床常无特征性表现[15],传统治法是辨证治疗、对因治疗或经验方治疗[16],缺乏针对性和系统性。谢教授秉持“正确诊断、准确评估、恰当治疗”的精准治疗理念,创新性地提出辨证诊疗四总则,即“微观辨证、五脏同治、循环递进、镜药结合”,对于CAG的临床辨治有提纲挈领的指导作用。

2.1 基于病理,微观辨证

谢教授认为,CAG及PLGC均是基于组织病理层面的诊断,而传统四诊仅能从宏观进行辨证。CAG患者多数未表现明显症状,而仅通过病理确诊,因此传统辨证方法可能会陷入“无证可辨”的困境,且传统辨证难以发现CAG微观层面进展的真实情况,因此微观辨证尤为重要。中医微观辨证将中医辨证延伸至细胞、亚细胞分子层面[17]。《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[18]根据胃黏膜镜下表现进行微观辨证,并将慢性胃炎分为六证进行辨证治疗。《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[15]推荐结合胃镜进行微观辨证,但研究显示CAG镜下诊断与病理的符合率为38%~78%[19],实际可能更低[20]。谢教授认为,CAG既依靠病理学确诊,就应基于病理学表现进行微观辨证,且CAG患者病程长,其证型多兼夹出现[21],若不能结合组织学表现进行辨证,在治疗过程中对于病机的把握及预后的判断将缺乏针对性。胃黏膜组织的病理学状态处于短期内相对静止、长期绝对变化的过程,基于病理的微观辨证既可把握CAG病情的真实状态,更可帮助确定患者的病机特点。

谢教授以临床实践为基础,结合循证医学研究,对CAG微观辨证做出创新性探索,以病理因素“痰、瘀、毒”为抓手,结合经典的Correa胃癌发病模式[22](正常黏膜→慢性非萎缩性胃炎→多灶性CAG→肠上皮化生→异型增生→胃癌),以及胃黏膜组织的病理表现进行分期:①痰湿内阻期,此为CAG的初期,病理表现以单纯萎缩为主。谢教授认为,肝胃不和、脾胃虚弱胃CAG发病基础,研究表明单纯萎缩多见于肝胃气滞证、脾胃虚弱证[23]。然而脾虚气滞必然导致水液运化失司,进而蕴湿生痰,气滞、痰阻、毒瘀是“炎-癌转化”的3个重要条件[24],痰瘀又常胶结发生,故谢教授以此为痰湿内阻期,强调CAG早期治疗在调和肝脾的基础上,首重健脾化湿祛痰,防微杜渐。②湿瘀互结期,此为CAG的进展期,病理表现以萎缩伴轻中度肠上皮化生为特点。谢教授认为,肠上皮化生是CAG进一步发展的标志,瘀血证多见于中度肠上皮化生[25],血瘀与胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生的发生呈正相关[21],在CAG的发生发展乃至恶变中有重要作用[15],因此需在前期基础上重视化瘀之法的应用。③痰瘀互结期,同为CAG的进展期,病理表现以萎缩伴中重度肠上皮化生或轻度异型增生为主。痰为湿之渐,湿蕴日久或热耗津液均可成痰,痰瘀胶结不化,耗伤正气,病情进展。胃络瘀血证与异型增生的发生、发展关系密切[26],痰瘀互结是慢性炎症恶变的重要影响因素[27]。谢教授强调,本期在调和肝脾、补脾益胃的基础上,应化痰与祛瘀并重,以法半夏、陈皮等理气化痰,三棱、莪术等破瘀通络,辅以土茯苓清解浊毒,未病先防。④痰瘀挟毒期,此为CAG发展的中后期,病理表现以萎缩、中重度肠上皮化生、伴中度异型增生为特点。痰、瘀日久皆可化生毒邪,异型增生进一步发展。谢教授指出,用药上既要扶正,亦要攻邪,治当化痰、祛瘀、解毒,加蜂房、重楼等增解毒之力。⑤瘀毒炽盛期,此为CAG发展的后期,病理表现以萎缩、中重度肠上皮化生、伴重度异型增生为特点。谢教授认为,此为PLGC后期,癌变风险大,首选内镜下微创手术治疗。若进行中医治疗,需在扶正、祛痰基础上破瘀、解毒为重。

谢教授在进行CAG基于病理的微观辨证时,将最为严重的病理变化作为主要依据,结合多块组织病理结果进行判断,以确定分期,治疗上调和肝脾、补脾益胃贯穿始终。在防治CAG的病情进展上,化痰祛瘀是核心,不同分期治疗各有侧重。基于病理的“一基三段五期”理论,是对传统辨证方法的重要补充,可提高CAG治疗的系统性、针对性。微观辨证与宏观辨证相结合,可进一步明确虚、痰、瘀、毒的程度区别,进而调整方药及剂量。“有诸内必形诸外”,通过调整患者整体状态,亦促进改善微观病理状态,微观辨证与宏观辨证在诊疗中始终相辅相成。

2.2 五脏同治,治已防变

谢教授认为,CAG前期病在胃,后期实为五脏同病。脾胃乃后天之本,化生精气,供养五脏,后天化源不足,则气血津液亏虚,使心、肝失其滋养。后天不能滋养先天,则肾失封藏,肾水不足则心火独亢。肝脏体阴而用阳,肝体失滋,肝气不舒,郁而化火,木火刑金,则肺失宣降。痰、瘀、毒的形成乃五脏同病的病理产物,临床论治在微观辨证的基础上,需体察整体,治已防变。谢教授微观辨证中对痰、瘀、毒的早期防治既含五脏同治之意,又遵防微杜渐、未病先防之则。

2.3 循环递进,阶段治疗

CAG临床治疗的关键是控制炎症,延缓进展,甚至逆转肠上皮化生,中医治疗疗程长,谢教授考虑到药物安全性及患者依从性,针对采用周期性、持续性的治疗方法,拟定循环递进的治疗方案,即每年2次,每次治疗2~3个月,间隔4~6个月。

2.4 镜药结合,中西合璧

谢教授认为,CAG或PLGC的监测、准确评估对于治疗有重要意义,这与现代研究不谋而合[2]。故提出镜药结合的治疗理念,在服用中药循环递进治疗的过程中,每半年到一年复查胃镜及胃黏膜病理,以观察疗效、把握病机演变,便于及时调整治疗方向。

3 辨证论治循方案

3.1 辨证论治,找准关键

谢教授主张宏观辨证与微观辨证相结合的辨治模式,CAG属虚证为主者以调和肝脾、扶助正气为主,实证为主者化痰祛瘀为重,虚实夹杂者补虚泻实共用。宏观辨证CAG属肝郁脾虚为主者以柴胡疏肝散合四君子汤加减,肝胃郁热者以化肝煎合左金丸加减,脾胃虚弱为主者以黄芪建中汤加减,胃阴虚为主者以益胃汤加减;微观辨证CAG属痰湿内阻者予二陈平胃散加减,痰湿蕴热者以连朴饮加减,湿瘀互结者予二陈平胃散合失笑散加减或欣胃方加减,痰瘀互结者予欣胃方加减,痰瘀挟毒者欣胃方基础上加蜂房、重楼、党参等以增散结、解毒、扶正之力,瘀毒炽盛者首选内镜下微创治疗。

谢教授指出,化痰逐瘀是CAG治疗的关键。湿为痰之渐,痰为湿之极,有学者认为“炎-癌转化”与津液代谢异常实为中西医对于同一过程的不同概括,肿瘤炎性微环境即为中医学中的“痰”[28]。瘀是CAG久病缠绵及胃黏膜萎缩、肠上皮化生发展的关键因素[18]。化痰逐瘀之法可减轻炎症、改善萎缩[29],欣胃方是谢教授专为CAG属痰瘀互结者而设,重在化痰破瘀,临床治疗需视五脏之病加减。

欣胃方以白术、北沙参补益气阴,鸡内金消积化滞,白芍、郁金安脾御木,治肝脾不调、脾胃虚弱之基础。其中白术入脾、胃经,补脾气之力最雄,“为脾脏第一要药也”(《本草求真》),北沙参入肺、胃经,能“养肺胃阴,治劳咳痰血”(《饮片新参》),白术伍北沙参以补气养阴,治脾胃虚弱之本;脾虚则木乘,白芍入肝、脾经,故用之以“平肝敛营……安脾御木”(《本草备要》),同时伍北沙参以补脾胃之阴;郁金入肝、胆、心、肺经,《本草备要》言其能“行气,解郁,泄血,破瘀。凉心热,散肝郁”,肝气不舒或瘀滞日久可见胃脘刺痛,固定不移,故用其行气解郁、疏肝和脾、活血止痛;脾胃虚弱运化不足,会助湿生瘀,故用鸡内金以消积化滞,鸡内金主入脾、胃经,伍白术更为“为消化瘀积之要药”(《医学衷中参西录》)。以半夏、陈皮行气化痰,三棱、莪术破血逐瘀,土茯苓消水湿之毒,治痰(湿)、瘀、毒之关键。其中半夏入脾、胃、肺经,陈皮入脾、肺经,二者取《太平惠民和剂局方》二陈汤之义,以燥湿化痰、行气健脾;三棱入肝、肾经,“能行血中之气,治一切有形之血积”(《罗氏会约医镜》);莪术入肝、脾经,“治积聚诸气,为最要之药”(《图经本草》),与三棱相须为用,尤善治气滞血瘀之癥瘕积聚,郁金伍三棱、莪术共奏破血逐瘀之效;土茯苓甘淡性平,归肝、胃经,能“消水除湿,尤解杨梅结毒”(《本草求真》),以解湿浊、痰瘀郁久所化之毒,未病先防、防微杜渐。诸药合用共奏破瘀解毒化痰、益气养阴之功。

3.2 中西结合,疗效为先

谢教授认为,CAG伴Hp感染者当先根除Hp,再行中医系统治疗。Hp感染会引起幽门化生(也称假幽门),此种化生伴有分泌酸的壁细胞丧失[30],与CAG和胃癌的发生有着密切关系[12]。患者日常当戒烟酒,调整饮食结构,食用新鲜蔬菜水果,避免熏酱腌制及辛辣刺激食品;CAG伴有糜烂时,可同时予质子泵抑制剂、黏膜保护剂等以减轻炎症、保护胃黏膜。

4 典型病例

患者,男,52岁,2020年11月23日初诊。平素食欲一般,形体偏瘦,1年余前开始出现上腹胀满,嘈杂,胁下时有胀满,情绪激动时明显,乏力,眠差,2020年11月14日胃镜发现CAG伴糜烂黏膜,胃角及胃窦重度萎缩,重度肠上皮化生,Hp+,查:舌质紫黯,苔腻微黄,脉细涩。辨证:痰瘀互结,脾虚气滞。谢教授治以破瘀化痰,健脾理气。以欣胃方加减:醋三棱15 g,醋莪术15 g,陈皮15 g,法半夏10 g,白术20 g,鸡内金15 g,砂仁15 g,土茯苓15 g,百合20 g,黄连10 g。14剂,水煎服,每日1剂,分2次服。

2021年1月6日二诊,上腹胀满、嘈杂、纳眠较前改善,舌黯红,苔腻微黄,脉细涩。效不更方,守方再进14剂。

2021年1月20日三诊,上腹隐有胀满,乏力、嘈杂消失,纳眠尚可,舌黯红,苔厚腻,脉沉涩。守方续予14剂。

2021年2月3日四诊,诸证改善,舌黯红,苔微黄,脉沉缓。守前方予21剂,服完停药,嘱3个月以后复查胃镜及病理。

2021年6月16患者复查胃镜,病理示胃角轻度萎缩伴轻度肠上皮化生,胃窦轻度肠上皮化生。嘱定期复查胃镜及病理。

按:患者禀赋虚弱或饮食不节损伤脾胃,脾胃虚弱,气机不畅,痰瘀内阻,络脉不通发为本病。该患者本虚标实,发病基础为脾虚气滞(一基),脾虚不运见胃脘嘈杂、胀满、乏力,津血不足,阳不入阴,故眠差;脾虚肝郁,气行不畅,故胁下胀满;体瘦、脉细为气阴两虚之象。痰瘀互结是病机关键,舌紫黯、脉涩为血瘀之象,苔腻微黄为痰湿化热之象。宏观辨证为痰瘀互结,脾虚气滞。病理提示重度萎缩与肠上皮化生,未见不典型增生,微观辨证属“三段五期”中痰瘀互结期。微观与宏观相合,病机把握准确。Hp属外感邪毒范畴,与胃癌发生关系密切,故先予根除Hp。谢教授之欣胃方专为CAG痰瘀互结者而设,故效不更方,同时按照循环递进的治疗原则,阶段治疗9周。方以醋三棱、醋莪术破瘀行气,法半夏、陈皮化痰行气,此破瘀化痰以其治标;白术、百合益气养阴,鸡内金消积化滞,砂仁合醋三棱、醋莪术宽胸理气,此健脾养阴、理气化滞以治其本;土茯苓化浊解毒,防微杜渐;百合养阴清心,以安神助眠;黄连苦寒,以解郁热。诸药共奏破瘀化痰、益气养阴、标本兼治之效。复查胃镜与病理,肠上皮化生及萎缩降级,诸证消失,疗效显著。

5 结语

CAG的发展中,脾胃虚弱、肝脾不调是基础,痰、瘀、毒为关键,不同时间阶段病机不尽相同,结合基于病理的微观辨证理论,使临床辨治更加精准。本病以健脾养胃、调和肝脾之法贯穿治疗始终,虚证为主者健脾益气养阴,实证为主者疏肝理气、化痰、祛瘀、解毒,化痰祛瘀是核心,并结合宏观辨证,五脏同治。谢教授提出的“一基三段五期”理论不仅是对宏观辨证的补充,更是对微观辨证的扩展,使微观辨证与宏观辨证有机结合。适用于痰瘀互结者的欣胃方组方严谨,疗效显著,可延缓“炎-癌转化”发展,甚至逆转肠上皮化生进程。

猜你喜欢

皮化生五脏微观
病理诊断与内镜诊断在胃黏膜肠上皮化生中的价值分析
失眠与五脏
五色入五脏一年更健康
胃镜下LCI诊断肠上皮化生的应用价值
肠化免疫分型,告诉您胃病怎么办
一种新的结合面微观接触模型
胃黏膜肠上皮化生的内镜下表现与病理诊断的关系研究
微观的山水
微观中国
微观中国