常 哲 陈定章 郑敏娟 武林娟 和秋艳 王 晶

周围神经内、外囊肿是造成神经卡压的原因之一，可对神经造成不同程度压迫，引起神经支配区域的感觉及运动功能异常［1］。早期患者常无明显症状，由于发病隐匿，多在囊肿增大并压迫神经时，导致患侧手、足麻木、疼痛、功能障碍等。目前临床有关周围神经囊肿的影像诊断多为个案报道［2］，高频超声诊断周围神经内、外囊肿的文献报道较少。本研究回顾性分析27例周围神经内、外囊肿致神经卡压病例高频超声检查资料，探讨高频超声对于周围神经内、外囊肿的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017 年1 月至2022 年9 月我院经手术病理证实的周围神经囊肿患者27例，其中男18例，女9例，年龄47～65岁，平均（56.20±5.34）岁，病程1个月～8年；病变位于肘管处尺神经7 例，腕部尺神经深支2 例，腓总神经12 例，踝管处胫神经6 例；均为单侧肢体受累，临床主要表现为尺神经、尺神经深支、腓总神经、胫神经支配区的感觉异常及运动障碍，小指及环指尺侧麻木，足背伸无力，足跖屈和内翻无力等。纳入标准：①术前均行高频超声及肌电图检查；②均伴有神经卡压症状；③排除合并其他周围神经疾病、精神疾病、严重系统性疾病者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Logiq E 9、E 11 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率6～12 MHz；采用肌骨检查预设条件。患者取仰卧位，沿神经解剖走行方向检查，常规超声连续行横、纵断面扫查，重点观察囊肿的位置、大小、有无分隔、囊肿内无回声区是否清晰，以及囊肿与神经关系、与神经束膜分界等情况，评估神经变形（变细或增粗）、周围神经束膜受压程度，测量神经受压最窄处直径及两端神经水肿增粗最宽处直径，计算二者比值即病变神经缩窄率。

2.肌电图检查：使用丹麦Keypoint 肌电诱发电位仪，扫描速度5 ms/D，灵敏度1 mV/D，刺激电流强度10～15 mA，频带宽度0.2 ms。患者取仰卧位，用电极测定运动神经传导速度（MNCV）及复合肌肉动作电位（CMAP），顺向法测定感觉神经传导速度（SNCV）及感觉神经动作电位（SNAP）。当尺神经MNCV 和SNCN≤50 m/s、胫腓神经MNCV 和SNCN≤40 m/s、CMAP＜5 mV、SNAP＜10 μV 即可诊断为神经卡压［3］。

三、统计学处理

结果

一、高频超声诊断情况

27 例周围神经囊肿患者中，术前高频超声诊断神经内囊肿12 例、神经外囊肿15 例，高频超声准确诊断24 例，其中周围神经内囊肿11 例，周围神经外囊肿13 例，诊断准确率为88.89%（24/27）；误诊的3 例分别为：肘管处尺神经内囊肿误诊为神经外囊肿1 例，踝管处胫神经外囊肿超声误诊为神经内囊肿1 例，腓总神经内鞘瘤囊性变误诊为神经外囊肿1 例。

二、周围神经内、外囊肿高频超声检查结果比较

周围神经内、外囊肿病变处神经缩窄率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；二者在部位、与神经束膜分界、囊肿大小、病变处神经直径和缩窄率、分隔、神经变形及囊肿无回声区是否清晰方面比较差异均无统计学意义。见表1 和图1，2。

图1 一肘部尺神经内囊肿患者（男，48岁）超声及手术图

图2 一踝管胫神经外囊肿患者（男，65岁）超声及手术图

表1 24例周围神经内、外囊肿高频超声检查结果比较

三、周围神经内、外囊肿肌电图检查结果比较

27 例患者中23 例肌电图显示为神经卡压，表现为MNCV 和SNCV 减慢，动作电位波幅减低，诊断准确率为85.18%；周围神经内、外囊肿MNCV、SNCV、CMAP、SNAP 比较差异均无统计学意义。见表2和图3。

图3 一腓骨小头腓神经内囊肿患者（女，55 岁）肌电图，腓骨小头处MNCV减慢（19 m/s），CMAP减低（0.7 mV）

表2 周围神经内、外囊肿肌电图指标比较（）

MNCV：运动神经传导速度；SNCV：感觉神经传导速度；CMAP：复合肌肉动作电位；SNAP：感觉神经动作电位

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四、高频超声对周围神经内、外囊肿的诊断效能

高频超声所测病变神经缩窄率截断值为0.682 时，诊断周围神经内、外囊肿的AUC 为0.755（95%可信区间：0.557～0.954，P=0.034），灵敏度、特异度分别为46.2%、95.7%。见图4。

图4 高频超声所测病变神经缩窄率诊断周围神经内、外囊肿的ROC曲线图

五、高频超声所测病变神经缩窄率与肌电图指标的相关性分析

高频超声所测病变神经缩窄率与MNCV、SNCV、CMAP、SNAP 均呈正相关（r=0.589、0.560、0.645、0.525，均P＜0.01）。

讨论

周围神经囊肿又称神经腱鞘囊肿，可卡压神经致神经束受损。临床常根据囊肿与神经的不同位置，将生长于神经外膜内的囊肿称为神经内囊肿，生长于神经外膜外的囊肿称为神经外囊肿［4］。周围神经外囊肿分2种，一种为全身各处紧邻周围神经的腱鞘囊肿，囊肿增大对神经外膜造成卡压；一种发生于关节周围，如上胫腓关节液流注积聚于神经外膜外形成囊肿，其发病机制多与关节囊破损有关。周围神经内囊肿又称为周围神经黏液样变性、神经黏液样囊肿及囊性神经肿瘤［5］，是生长在神经外膜内的黏液性囊肿，囊内含黏液样物质［6-7］，最常累及腓总神经［8］，较少累及上肢神经［9］，上肢以尺神经最为多见；本研究中周围神经内囊肿12 例，包括尺神经4 例（33.3%）、腓神经7 例（58.3%）、胫神经1例（8.3%），其中腓神经占比最高，符合上述研究结论。周围神经囊肿可引起神经内皮细胞被压和缺氧，即神经内膜和轴索的缺氧水肿，导致神经内压增高，形成神经内的缺血、水肿，早期手术减压有利于神经功能的恢复［10］。早期诊断并区分周围神经内、外囊肿对指导临床治疗及预后有重要意义。高频超声可清晰显示囊肿大小、具体位置、与周围组织关系等情况，可对病变部位进行形态学诊断。本研究通过探讨高频超声在诊断周围神经内、外囊肿致神经卡压中的临床价值，旨在为临床指导治疗和预后提供参考。

高频超声可以对神经进行形态学评估，为临床诊断及治疗提供客观依据，本研究高频超声准确诊断24例，其中周围神经内囊肿11 例，周围神经外囊肿13 例，诊断准确率为88.89%。与既往研究［11］结果一致。但本研究周围神经内、外囊肿超声特征中仅病变神经缩窄率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。而病变神经缩窄率反映了同一根神经卡压点及肿胀处的形态变化程度比较，可作为判断周围神经内、外囊肿的量化指标。说明神经内囊肿的病变神经缩窄率较神经外囊肿程度更低，意味着卡压程度更为严重。从周围神经囊肿超声表现而言，神经内囊肿由于其位于神经外膜内，生长时向内压迫神经，致神经卡压，而病变两端由于轴浆运输受阻致神经肿胀、增粗，当卡压处越细，两端越粗时，两者比值越小，说明卡压程度越严重。高频超声所测病变神经缩窄率截断值为0.682 时，诊断周围神经内、外囊肿的AUC 为0.755（95%可信区间：0.557～0.954，P=0.034），灵敏度、特异度分别为46.2%、95.7%，其中特异度较高，可作为诊断周围神经内、外囊肿的特异性指标。本研究中周围神经内囊肿主要超声表现为受累神经明显增粗，9 例神经内可见条带状囊性结节，沿神经长轴累及范围较长，最大者累及范围达8 cm（腓骨小头处腓神经）。周围神经外囊肿位于神经外膜外，可向外或向内膨胀性生长，致神经受压变细，卡压及增粗部分的神经筛网状结构不清晰。本研究12 例周围神经内囊肿中，1 例肘管处尺神经内囊肿超声误诊为神经外囊肿，分析原因为肘管处尺神经囊肿并没有明显与神经外膜相连或与束膜间囊液聚集的表现［11］，扫查时认为囊肿与神经分界较为清晰，病变神经缩窄率为0.61，神经受压不明显，误诊为神经外囊肿，术中显示囊肿与神经内膜粘连，为神经内囊肿。既往研究［12］报道肘部尺神经内囊肿引起的神经功能障碍与肘管综合征合并尺神经外囊肿的临床表现及肌电图检查结果基本一致，易误诊，与此病例类似。另1例踝管处胫神经外囊肿超声误诊为神经内囊肿，分析原因为神经内分隔较多并向神经内延伸，表现为囊肿与神经束膜界限不清晰。1例腓总神经内鞘瘤囊性变误诊为神经外囊肿，患者腓神经分布区域出现运动减弱、感觉异常和下肢近端疼痛，并有腓骨骨折病史［13］，超声扫查时瘤体内液性成分居多，实性成分较少，且未探及明显血流信号，故误诊为神经外囊肿合并破裂出血。也提示临床进行周围神经检查时应熟知其走行，扫查时需长、短轴切面结合，双侧对比观察，以提高诊断准确率。

本研究肌电图准确诊断23 例，有4 例肌电图未提示神经卡压，超声显示囊肿最大为2.1 cm×0.5 cm×0.4 cm，临床症状表现为手、足内侧麻木，未见运动障碍、肌肉萎缩，分析原因可能为：①患者病程进展较慢，囊肿对神经的压迫还不明显，局部神经纤维、髓鞘等虽有改变，但存在神经代偿修复［14］；②病变神经处于动态缺血阶段，神经灌注减少，对神经纤维的传导速度及波幅无明显影响，出现假阴性结果［15］。其中11例神经内囊肿出现传导速度减慢、波幅减低，病程最短者为1 个月，这是因为周围神经内囊肿囊液进入神经主干，直接压迫及粘连神经束支，损伤较重，其肌电图表现也更严重，与既往研究［16］结果一致。本研究进一步相关性分析显示，病变神经缩窄率与MNCV、SNCV、CMAP、SNAP 均呈正相关（r=0.589、0.560、0.645、0.525，均P＜0.01），提示病变神经缩窄率越低，神经卡压程度越重，神经传导速度及动作电位波幅越低，显示损伤程度也越重。高频超声能够对患者神经进行形态学诊断，肌电图能够对神经进行功能学诊断并判断损伤程度，二者联合应用能够综合判断神经损伤情况［17］。

综上所述，高频超声不仅能够无创、可重复、动态实时地显示周围神经囊肿位置、大小、形态及其对神经卡压程度，还可对神经囊肿数目及累及神经范围进行进一步诊断，判断损伤类型，为临床提供更多的影像学支持。临床可将其与肌电图联合应用，在诊断周围内、外囊肿致神经卡压中有一定的临床应用价值。但本研究样本量小，且为单中心、回顾性研究，待今后扩大样本量深入探讨。