马雅蓉 季 阳 王朝歆

干燥综合征（Sjögren’s syndrome，SS）是一种常见的全身自身免疫性疾病，以唾液腺和泪腺的慢性炎症为特征，主要临床表现为口干、眼干、关节疼痛等［1］。在SS 诊断与评估方法中，原发性SS 分类标准主要依据患者是否有涎腺和泪腺受累的主观症状和（或）客观检查结果，证明其具有自身免疫性疾病表现，从而进行诊断，但其中的部分检查具有侵入性［2］。SS疾病活动指数（Sjögren’s syndrome disease activity index，ESSDAI）评分是评估疾病活动度的重要指标，可以有效提示疾病活动期［3］。涎腺超声（salivary gland ultrasound，SGUS）作为临床无创检查手段，在评估疾病发展情况和患者的依从性方面均有一定的优势；SGUS 评分是以半定量超声评分系统为基础评估腺体受累程度，可作为筛查SS 的重要指标［4］；剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）可通过测量生物组织的软硬度，从而辨别正常组织与病变组织［5］。本研究旨在探讨SGUS评分联合SWE在评估SS疾病活动度中的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2022 年1 月至2023 年1 月在我院风湿科门诊或住院部接受诊治的SS 患者80 例，均为女性，年龄28～75 岁，病程1～36 年；根据ESSDAI 评分［6］分为稳定组32例（ESSDAI评分＜5分）和活动组48例（ESSDAI评分≥5 分），其中稳定组年龄（57.38±12.66）岁，病程（11.09±6.32）年，ESSDAI 评分（2.16±1.32）分；活动组年龄（59.17±12.77）岁，病程（12.94±8.96）年，ESSDAI评分（10.10±4.95）分。两组一般资料比较差异均无统计学意义。纳入标准：均符合2016 年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟的分类标准［2］。排除标准：①存在其他自身免疫性疾病；②涎腺结石、肿瘤病史或手术史；③头颈部放疗史；④严重心脑血管疾病或严重肝肾功能不全者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超声诊断仪，L2～9 线阵探头，频率4～10 MHz。患者取仰卧位，充分暴露检查区域，避免吞咽动作，保持平静呼吸。首先对双侧腮腺及颌下腺进行常规超声检查，多切面观察腺体的大小、形态及内部回声；切换至SWE模式，将探头与皮肤表面垂直，避开血管的位置且将取样框（直径取10 mm）置于腺体中央实质区域，待颜色填充完成稳定3 s 后冻结图像，Q-Box 直径取3 mm，获取双侧腮腺、颌下腺杨氏模量平均值（Emean），均重复测量3次取平均值。图像采集及分析均由同一具有10 年工作经验的副主任医师严格按照相关规范［7］完成。

2.SGUS 评分标准［8］：0 分，正常腺体，回声均匀；1 分，实质回声减低，轻度不均匀，可见少许高回声线；2 分，实质回声明显不均匀，弥漫分布的低回声区，直径＜2 mm，高回声线增多；3分，结节状低回声区增大融合，直径2～6 mm，高回声线分布杂乱；4 分，低回声结节直径＞6 mm，或腺体萎缩，多发高回声线。对双侧腺体均进行评分，取其中高分为最终评分。

三、统计学处理

结果

一、两组SGUS评分及Emean比较

1.活动组SGUS评分为（2.72±0.80）分，明显高于稳定组［（2.13±0.91）分］，差异有统计学意义（P=0.002）。见图1，2。

图1 活动组一患者（57岁）腮腺及颌下腺常规超声图像

图2 稳定组一患者（50岁）腮腺及颌下腺常规超声图像

2.两组左、右侧腮腺及颌下腺Emean 比较差异均无统计学意义。见表1。取腮腺、颌下腺左、右侧Emean 均值，其中稳定组腮腺、颌下腺Emean 分别为（12.29±1.51）kPa、（8.85±1.60）kPa，活动组腮腺、颌下腺Emean 分别为（14.34±2.04）kPa、（9.92±1.29）kPa；两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图3，4。

表1 两组左右侧腮腺、颌下腺Emean比较（） kPa

表1 两组左右侧腮腺、颌下腺Emean比较（） kPa

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图3 活动组一患者（62岁）腮腺及颌下腺SWE图

图4 稳定组一患者（55岁）腮腺及颌下腺SWE图

二、SGUS 评分、腮腺Emean、颌下腺Emean 单独及联合评估SS疾病活动度的诊断效能

Logistic 回归分析显示，SGUS 评分联合腮腺Emean诊断模型：Logit（P）=-10.198+0.735×SGUS评分+0.667×腮腺Emean；SGUS 评分联合颌下腺Emean 诊断模型：Logit（P）=-4.196+0.550×SGUS 评分+0.346×颌下腺Emean；SGUS 评分联合两腺体Emean 诊断模型：Logit（P）=-10.382+0.689×SGUS 评分+0.650×腮腺Emean+0.055×颌下腺Emean。ROC 曲线分析显示，SGUS 评分联合两腺体Emean、SGUS 评分联合腮腺Emean评估SS疾病活动度的AUC分别为0.828、0.821，均高于SGUS评分联合颌下腺Emean、SGUS评分、腮腺Emean、颌下腺Emean 的AUC（0.714、0.668、0.774、0.692），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图5。

表2 SGUS评分、腮腺Emean、颌下腺Emean单独及联合评估SS疾病活动度的诊断效能

图5 SGUS 评分、腮腺Emean、颌下腺Emean 单独及联合评估SS 疾病活动度的ROC曲线图

讨论

SS 作为一种慢性炎症性自身免疫性疾病，疾病的自身免疫发生过程是从器官特异性延伸至全身。流行病学调查［9］显示SS好发于60岁左右女性，且患病率逐年上升，已成为第二常见的自身免疫性疾病。故本研究中纳入的患者均为女性。虽然SS 的分类/诊断标准在不断地完善，但仍缺少单独且客观的诊断指标，需其他学科的合作及多项条目的共同判断［10］。由于分类标准中提出的满足条件或评分项目中包含的部分指标在疾病的早期可能无法显示，SS 临床症状明显时腺体已存在较严重的损伤。同时患者对有创的病理活检及繁琐的测试检查接受度较低，导致疾病诊断延误影响后续治疗。ESSDAI 作为临床评估SS 疾病活动度的常用工具，主要从12 个领域对其进行系统评估，根据相应的权重计算总分，对于单系统评分≥2 分或总体评分≥5 分的患者，需考虑治疗方法［11］。因此，准确、及时地追踪疾病活动度对SS患者意义重大。随着超声技术在风湿病领域的应用，越来越多的临床医师选择将SGUS检查作为评估SS疾病活动度的辅助手段之一。目前，对腮腺、颌下腺进行超声检查后通过SS 患者腺体的图像特征及受累程度进行评分判定的唾液腺超声评分标准也有很多新的研究进展［12］。其中，SGUS 评分法操作简便、省时，诊断灵敏度高，一致性较好［13］，可以高效且无创地评估疑似或确诊为SS患者是否存在涎腺异常［14］。故本研究采用该评分标准，研究结果显示，活动组SGUS 评分明显高于稳定组，差异有统计学意义（P=0.002）。与既往研究［15］结果基本一致，表明SGUS评分可以很好地提示SS疾病活动度，可以作为评估SS 疾病活动度的有效手段之一。但SGUS评分为半定量评估方法，有一定的主观因素。

SWE 是以二维超声图像为基础，对选择的感兴趣区域进行定量检测，从而获得组织杨氏模量值，以反映组织的硬度。研究［16］发现，SWE 可通过检测腺体间组织弹性变化鉴别SS 与非SS 患者，且SWE 检查在医师内及医师间均有较好的一致性。本研究通过分析左、右侧腮腺及颌下腺组织弹性显示，两组左、右侧腮腺及颌下腺Emean 比较差异均无统计学意义。故后期取腮腺、颌下腺左、右侧Emean 均值进行比较，结果显示两组腮腺、颌下腺Emean 比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。与刘佩沙等［17］研究结果类似，分析原因为腺体间解剖位置的不同或部分患者有颌面部相关炎症既往史，导致同一个体的腮腺、颌下腺超声表现及弹性结果不同。但SWE 易受仪器参数及操作医师主观影响，且体质量指数较高的患者，因组织脂肪含量的升高，出现伪像的概率也随之提升［18］。故本研究所有患者的检查均由同一医师在同一仪器完成，且在操作过程中将检查流程、取样框大小、位置均标准化。在确保技术、设备质控指标的基础上，尽可能降低了人为因素对检查结果的影响，确保该技术的可靠性和再现性。

张炜阳等［19］研究证实腮腺Emean 联合SGUS 评分对SS 腮腺病变有较高的诊断价值。故本研究进一步绘制ROC 曲线分析SGUS 评分、腮腺Emean、颌下腺Emean 单独及联合评估SS 疾病活动度的诊断效能，结果显示SGUS 评分联合两腺体Emean、SGUS 评分联合腮腺Emean 评估SS 疾病活动度的AUC 分别为0.828、0.821，圴高于SGUS 评分联合颌下腺Emean、SGUS 评分、腮腺Emean、颌下腺Emean 的AUC（0.714、0.668、0.774、0.692），差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明SGUS 评分联合腮腺、颌下腺Emean 评价SS 疾病活动度存在一定的优势。分析原因可能为：虽然腮腺、颌下腺均属于涎腺，但由于腺体间淋巴细胞浸润程度及炎症性改变不同，临床上SS患者出现腮腺肿大症状更明显，因此SGUS 评分联合腮腺Emean 相比联合颌下腺Emean 的诊断效能更高；而SGUS 评分是基于二维超声下腺体的形态结构，SWE 是在此基础上对腺体组织的软硬度具体量化，将二者联合应用弥补了SGUS评分仅为半定量的主观判断和SWE 评价不全面的不足，为临床评估SS患者疾病活动度提供了一个新思路。

综上所述，SGUS 评分联合SWE 在评估SS 疾病活动度中有一定的临床价值。但本研究样本量较小，未将原发性SS 与继发性SS 进行分类；超声检查操作及评分均为同一医师完成，未进行医师内部及医师间的一致性检验，待今后扩大样本量进行多中心研究深入探讨。