杨红林 唐英杰

心房颤动（以下简称房颤）是临床常见心律失常性疾病之一，该病好发于老年人群，且发病率与年龄呈正相关［1］；研究［2］显示，≥40 岁人群房颤发病率超过1%，其中非瓣膜性房颤患者中约20%～30%可远期诱发卒中出现。左心耳封堵术能够有效降低房颤患者远期卒中发生风险，与长期口服抗凝药物预防效果接近［3］。近年来植入封堵器已被广泛应用于临床，但相关临床及影像学资料积累仍较少，植入封堵器是否会影响患者二尖瓣结构及封堵器应如何选择仍需更多研究数据给予指导。本研究应用三维经食管超声心动图（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）评估非瓣膜性房颤患者左心耳封堵术后二尖瓣装置形态改变情况，旨在为临床术前封堵器选择提供更多参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2017 年1 月至2022 年12 月于我院行左心耳封堵术治疗的非瓣膜性房颤患者35 例，男26 例，女9 例，年龄43～87 岁，平均（68.41±7.65）岁；脑卒中危险评分（CHA2DS2-VASc）为（3.57±1.02）分，房颤抗凝治疗出血风险评分系统（HASBLED）评分为（2.81±0.44）分。合并心功能不全4 例，阵发性房颤14 例，持续性房颤22 例；合并二尖瓣中度及以上反流7 例。纳入标准：①非瓣膜性房颤诊断参考《欧洲心脏病协会心房颤动管理指南》［4］；②符合左心耳封堵术治疗指征［5］，具体为：口服抗凝药物可能存在困难或禁忌症、有高危栓塞事件风险的房颤患者；③手术前后均可获得清晰完整3D-TEE 图像。排除标准：①左心耳或左房内血栓；②长期服用抗凝药物；③合并其他瓣膜疾病或其他先天性心脏疾病。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

使用Philips EPIQ CVx 彩色多普勒超声诊断仪，X8-2t 经食管探头，频率4～12 MHz。于手术前及手术后8 周进行3D-TEE 检查。患者禁食6 h 以上，咽部麻醉，检查中调节探头角度和位置，找到左心耳并将其放大，测量左心耳最大直径和深度，于0°、45°、90°及135°多切面完成扫描，术前3D-TEE 重点观察左心耳结构、形态及周围血栓形成情况。见图1。于二尖瓣装置及左心耳均可清晰显示条件下，采用全容积显像模式获取动态图像并评估瓣膜反流情况。术后8周再次行3D-TEE 重点观察封堵器稳定性、位置、瓣膜反流情况及封堵器与毗邻组织关系；于二尖瓣装置及左心耳均可清晰显示条件下获取全容积显像模式动态图像。采用TomTec软件获取二尖瓣装置形态参数：①二尖瓣瓣环参数，包括瓣环前后径、瓣环前外侧至后内侧径、瓣环前后径与前外侧至后内侧径比值、瓣环非平面角度、三维瓣环周长、二维和三维瓣环面积及瓣环高度；②二尖瓣瓣叶参数，包括瓣叶穹隆容积和高度、瓣叶穹隆下投影面积、瓣叶联合处直径、前叶和后叶面积、前叶和后叶长度、后叶角度及远端前叶角度。见图2。

图2 采用TomTec软件获取二尖瓣装置形态参数测量示意图

三、统计学处理

结果

术前左心耳呈鸡翅型7例，菜花型25例，仙人掌型1 例；单叶5 例（14.28%），两叶18 例（51.43%），三叶12 例（34.29%）。术后8 周封堵器压缩比为（21.42±4.38）%，左房压力为（20.82±3.47）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左房容积为（58.42±6.28）cm3。

一、手术前后二尖瓣装置形态参数比较

手术前后二尖瓣装置形态参数比较见表1。与术前比较，术后瓣叶瓣环前外侧至后内侧、三维瓣环周长、二维瓣环面积、三维瓣环面积、瓣叶穹隆容积、瓣叶穹隆下投影面积及瓣叶联合处直径均减少，瓣环前后径与前外侧至后内侧径比值增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术前与术后瓣环前后径、瓣环非平面角度、瓣环高度、瓣叶穹隆高度、前叶面积、后叶面积、前叶长度、后叶长度、后叶角度及远端前叶角度比较差异均无统计学意义。

表1 手术前后二尖瓣装置形态参数比较（）

表1 手术前后二尖瓣装置形态参数比较（）

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二、术后封堵器压缩比与二尖瓣装置形态参数的相关性分析

相关性分析显示，术后封堵器压缩比与瓣叶穹隆容积呈正相关（r=0.44，P＜0.05），与二尖瓣装置其他形态参数均无相关性。见表2。

表2 术后封堵器压缩比与二尖瓣装置形态参数的相关性分析

讨论

二维经食管超声心动图可通过评估左心耳结构及形态，在左心耳封堵术前辅助临床医师选择合适规格封堵器；但在临床实践中其在评估左心耳及毗邻结构方面立体结构显像效果欠佳，难以满足临床需要。而3D-TEE 具有全容积显像模式，能够提高左心耳开口面积、形态及术后封堵器与左心耳相对位置显像准确度，区分左心耳的梳状肌与血栓；此外还可降低探头角度或深度调整次数，提高检查效率［6］。本研究应用3D-TEE 评估非瓣膜性房颤患者左心耳封堵术后二尖瓣装置形态改变情况，旨在为临床术前封堵器选择提供更多参考。

解剖学研究［7］提示，左心耳毗邻结构主要包括左上肺静脉、左回旋支及二尖瓣装置；其中二尖瓣装置由二尖瓣环、瓣叶及瓣下结构组成。3D-TEE 能够从整体和局部两方面对二尖瓣解剖机构及功能进行评估；本研究结果显示，与术前比较，术后瓣环前外侧至后内侧径、三维瓣环周长、二维瓣环面积、三维瓣环面积及瓣叶联合处直径均减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。这可能与封堵器植入后在二尖瓣环处形成推挤力及快速内皮化进程等有关［8-9］。同时术后瓣环前后径与前外侧至后内侧径比值较术前增大，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步表明封堵器在瓣环前外侧至后内侧和联合处方向推力的存在。此外，术后瓣叶穹隆容积和瓣叶穹隆下投影面积均较术前减小，差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示封堵器植入后二尖瓣形状更为扁平，这也是导致患者术后二尖瓣反流重要原因［10］。本研究相关性分析结果显示，术后封堵器压缩比与瓣叶穹隆容积呈正相关（r=0.44，P＜0.05），提示二尖瓣瓣环越大则术后封堵器压缩比越大，进一步提示两者间可相互影响。故术前瓣叶穹隆容积可用于预测术后封堵器压缩比，分析原因为瓣环越大则二尖瓣装置所受到封堵器推力越大，而二尖瓣瓣环所形成反作用力亦增加，最终导致术后封堵器压缩比升高［11］。基于以上证据，笔者认为左心耳封堵术中封堵器型号应避免过大，以防止对二尖瓣装置结构产生影响及继发二尖瓣反流增加；而3D-TEE能够更为准确评估左心耳及二尖瓣装置结构，在指导临床医师合理选择封堵器方面具有优势。

综上所述，3D-TEE 可准确评估左心耳封堵术后二尖瓣装置形态改变，同时二尖瓣装置瓣叶穹隆容积亦可指导术前封堵器的选择。但本研究为单中心、小样本研究，难以避免选择偏倚，后续将进一步扩大样本量开展多中心、前瞻性研究深入探讨。