张娟,王萍,陈瑞霞,吴国霞（北京市延庆区医院（北京大学第三医院延庆医院）,北京 102100）

现如今随着医学模式的转变，如何培养出合格的医务工作者是十分重要的。呼吸内科是临床实习的关键科室，且呼吸科患者具有年龄大、病情危急、进展速度快、合并症多的特点。因此，实习生在临床实习期间存在很大挑战。三年制临床医学专业（乡村医生）以为北京地区农村和基层医疗单位培养实用型临床医学专科层次人才为目标，但是因为学习期限只有三年，学习周期相对较短，所以学生基础理论知识相对薄弱，且缺少系统性临床实践，因此采取有效的教学模式至关重要[1-2]。基于案例的任务驱动混合教学于19年纪70年代被提出，并应用在临床带教上，获得了良好的应用效果。该教学模式共包括导入、学习目标、前测、参与式学习、后测以及总结六个步骤。本研究选择于我院呼吸内科实习的2019级、2020级三年制临床医学专业学生共73名为研究对象，探讨三年制临床医学专业学生在呼吸内科带教中采取基于案例的任务驱动混合教学的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择于我院呼吸内科实习的2019级、2020级三年制临床医学专业学生共73名为研究对象，依据学生年级的不同将其分为两组，2019级学生为对照组，2020级学生为观察组，对照组33人，观察组40人。对照组男性10名，女性23名，平均年龄（28.1±4.2）岁；观察组男性15名，女性25名，平均年龄（25.2±3.9）岁。

1.2 研究方法 对照组采用常规带教模式：主要以带教老师传授知识为主，包括查房、病例分析等。以肺癌患者为例，由带教老师亲自演示如何询问病史，且实施规范体格检查，结合辅助检查，学生作出初步诊断，鉴别诊断和治疗方案，带教老师系统性讲解疾病特点，比如呼吸内科常见疾病发病机制、临床表现、鉴别诊断，分析呼吸内科相关的辅助检查结果并制定合理的治疗方案。

观察组采用基于案例的任务驱动混合教学模式：提前做好教学相关准备工作，与带教老师进行沟通，明确教学内容和教学流程，对带教老师予以统一培训和考核，保证教学内容一致性，随后围绕基于案例的任务驱动混合教学六个教学环节实施教学内容设计，具体操作如下：①导入：带教老师以典型病例、热点等为切入点，以播放视频的形式引出授课内容，激发学生学习兴趣。②学习目标：带教老师依据教学大纲，明确学生学习内容的要求和目标，在实习前要求学生规划学习内容。③前测：课前通过简单的测试明确学生对知识点掌握情况，带教老师可根据授课内容设计测试内容；考核成绩可当场发布，且对学生们现存的问题予以认真评判、总结和分析，将结果及时反馈给学生，使其带着问题及疑问进行探索和学习，及时发现自身不足之处，带教老师可根据考试成绩优化教学内容。④参与式学习：以真实案例为基础，通过采集病史、体格检查、辅助检查判读，作出分析诊断，结合案例给出针对性的治疗方案，让学生展开临床实践，围绕疾病的定义、病因、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则进行分组讨论，以学生发言为主，带教老师从旁引导及纠正。分小组管理，小组长负责，每5-6人分为一个小组，由小组长安排组员的具体任务，包括现病史、既往史、体格检查、辅助检查的分析、诊断和鉴别诊断、治疗原则等方面，各司其职，并注意组内成员之间的相互协作，以小组为单位上交患者诊疗计划、与患者及其家属沟通内容、注意事项等，学生通过互联网查阅文献资料，在见习过程中尽力完成教师安排的教学任务。⑤后测：在呼吸内科相关知识点全部授课完毕后，组织学生参与考试，或者授课期间穿插考试，以教学大纲要求为基础。⑥总结：该环节以带教老师为主，完成授课内容后，总结、归纳重点和难点，侧重讲解后测中发现的薄弱环节，且布置下次授课内容，学生可提前预习。

1.3 观察指标 比较两组出科考试成绩、操作成绩以及教学满意度评分。采取我院自行编制量表评估，评价量表内容包括5个方面，每个方面20分，均包括4个条目评价，每个条目评分范围为1-5分，量表满分为100分。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0软件处理研究数据，计数资料行χ2检验，采用n（%）表示，计量资料符合正态分布，行t检验，采用（±s）表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组出科考试成绩 观察组理论成绩得分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组及格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组出科考试成绩比较

2.2 比较两组学生操作成绩 观察组学生操作成绩中的病史采集、体格检查、病历书写、病例分析评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组学生操作成绩比较(±s,分)

表2 两组学生操作成绩比较(±s,分)

项目 对照组（n=33） 观察组（n=40） t P病史采集 88.48±2.59 92.49±2.42 2.492 ＜0.001体格检查 85.68±2.31 91.14±2.10 2.683 ＜0.001病历书写 85.38±1.87 91.10±2.31 1.693 ＜0.001病例分析 87.39±2.11 90.75±2.15 2.774 ＜0.001

2.3 比较两组学生对教学满意度评分 观察组学生对教学满意度中的学习氛围评分、带教水平评分、所学知识接受程度评分、学习兴趣评分、学习积极性评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组学生对教学满意度评分比较(±s,分)

表3 两组学生对教学满意度评分比较(±s,分)

项目 对照组（n=33） 观察组（n=40） t P学习氛围评分 16.34±1.13 18.59±0.88 8.403 ＜0.001带教水平评分 16.82±1.14 18.98±0.92 9.110 ＜0.001所学知识接受程度评分 16.45±1.05 18.93±0.80 9.229 ＜0.001学习兴趣评分 16.33±1.09 19.10±0.79 9.491 ＜0.001学习积极性评分 16.98±1.12 19.03±0.87 8.228 ＜0.001

3 讨论

三年制临床医学专业医生（乡村医生）是三级医疗体系“网底建设”的主力军，给广大村民带来优质的医疗服务，其培养和发展与村民身心健康有着密切联系，同时利于健康中国的实施。为了定期给乡镇卫生服务中心培养优秀人才，自2010年起我国定向给医学生提供免费培养项目，对乡村医生在校期间的教育积极展开相关探索和实践[3-4]。既往临床对学生在呼吸内科实习中采取常规带教模式，发现存在以下几点问题：①学生相关知识点整合和分析能力薄弱，理论转化为实际能力欠缺；②学生缺少学习主动性和积极性，常常被动吸收授课内容；③学生对突发事件应对能力偏差，动手能力欠佳。基于案例的任务驱动混合教学是一种新型教学模式，以“导学互动”为主，与常规带教模式相比，前者更具备教学优势和关键性价值。在提倡以学生为中心的背景下，该教学模式的核心体现在以下两点：①改变以往授课中学生以听讲为主的形式，基于案例的任务驱动混合教学可让学生参与到学习中。②可及时获得学生反馈，便于带教老师调整授课方案[5-7]。结合此教学模式六个步骤，基于案例的任务驱动混合教学依据学生学习能力，课程、章节内容做好针对性调整，从而达到良好的教学效果。

本研究显示，观察组理论成绩得分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组及格率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，本研究中，观察组学生操作成绩中的病史采集、体格检查、病历书写、病例分析评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由本次研究可看出，在三年制临床医学专业（乡村医生）呼吸内科临床带教中采取基于案例的任务驱动混合教学模式利于提高学生成绩，分析原因在于，该教学模式制定了完善的以学生为中心的教学目标，反向教学设计并实施，处理好了“投入与产出”的关系[8-10]。带教老师通过疑问方式开场，激发了学生学习兴趣和好奇心，成功迈出呼吸内科学习的关键性第一步。通过简短的课前测试，老师可大致掌握学生对呼吸内科相关知识点的了解程度，利于理论知识和临床实践较好衔接。参与式环节的良好实施决定了基于案例的任务驱动混合教学方式实施的效果，通过让学生参与其中，利于各个流程环环相扣，加之积极有效的师生互动，可获得良好的教学效果，学生在此期间可主动学习，使得学习成绩得到有效提高[11-13]。

本研究结果显示，观察组学生对教学满意度中的学习氛围评分、带教水平评分、所学知识接受程度评分、学习兴趣评分、学习积极性评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本次研究可知，在三年制临床医学专业医生（乡村医生）呼吸内科临床带教中，采取基于案例的任务驱动混合教学利于提高学生对教学的满意度，分析原因为，以结果为导向不再是用单纯的理论成绩来评价教学效果，而是从学生真心想要获得的成就感、临床思维能力等方面作为落脚点设计教学目标。既往的教学效果评估多为终结性考核评价，在激发学生自主学习性上效果较差，而基于案例的任务驱动混合教学理念聚焦学生最终达成的阶段性“顶峰”成果，而不是平均累积的测验结果，收到了良好评价和效果[14]。此外，该教学模式通过课前观看教师录制的有关问诊、查体、诊疗思路的微课小视频，使学生能够熟练掌握相关基本技能，并且通过医患关系的角色扮演等环节，使学生增加了在实际临床见习中的参与度和自信心，学生愿意参与教学中各个有趣的环节，有利于知识碎片化吸收。

综上所述，基于案例的任务驱动混合教学模式在三年制临床医学专业学生呼吸内科临床带教中的应用效果显著，增加了教学满意度，提高了学生出科考试成绩与操作成绩，值得进一步推广。