陶丽源,白沁宜,靳佳,段蕊,刘建平（北京京煤集团总医院,北京 102300）

华法林是临床使用最早且最为广泛的经典口服抗凝药，疗效确切、价格低廉，但其治疗窗窄、个体差异大、抗凝目标值容易受多种因素影响而波动，用药过程中需要定期监测凝血。我院目前的抗凝治疗服务主要由医生和护士管理，药师参与比较少，初步调查我院2019年可统计的门诊房颤病人有37人，以目标范围时间比（time in the therapeutic range，TTR）进行抗凝质量评价，TTR≥58%（可接受）有12人，占32.43%。我院目前已成立抗凝联合门诊，由医生和药师共同出诊，病房药房的药师也参与到部分的临床药学工作中，包括药物重整和用药教育。因此，为加强我院华法林抗凝治疗质量，建立符合我院实际情况的华法林抗凝治疗药物学服务模式，并对华法林抗凝治疗质量进行效果评价，本文对是否接受全程化华法林抗凝治疗药学服务的效果展开对照分析，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究将2020年1月-2022年12月在我院住院期间服用华法林且出院后继续服用华法林的患者作为研究对象。纳入标准：非住院期间于我院监测INR次数≥5次者。排除标准：①非住院期间历次INR测量时间相距＞90天者；②认知有缺陷不能配合者和不接受随访或难以随访的患者；③反复住院患者，随访监测周期内门诊INR监测次数＜5次者；④因病情或其他因素不能继续使用华法林抗凝者。

1.2 研究方法 将入选患者按照是否接受全程化华法林抗凝治疗药学服务分为研究组和对照组。对照组为2020年1月-2020年12月在我院住院期间服用华法林且出院后继续服用华法林的患者，仅接受传统医疗服务，由医师及护士实施抗凝治疗管理，临床药师不采取干预措施。研究组为2021年1月-2022年12月住院患者且出院后继续服用华法林的患者，接受有药师参与的全程化药学抗凝治疗管理。

1.3 全程化抗凝治疗药学服务模式的建立

1.3.1 华法林住院患者药学服务的实施 此内容主要由病房药师来完成。病房药师收集患者的基本信息和抗凝治疗情况，根据现病史、既往病史、用药史及过敏史对患者的用药进行重整，并提供详细的华法林用药教育，如发现问题要及时干预，并将该患者信息转交临床药师。

1.3.2 华法林住院患者用药过程风险监测 此内容由临床药师来完成。临床药师可利用我科自主研发的系统，每日查阅华法林抗凝患者的用药及抗凝结果，如存在相互作用的药物及未及时监测抗凝结果的患者，及时和主管医师进行沟通。

1.3.3 华法林出院患者的管理 主要由抗凝联合门诊的药师负责。监测出院患者的抗凝结果，如发现患者超过1个月未监测凝血，则电话联系患者，提醒其测凝血；如患者INR值波动，则与患者电话联系，进行药学相关服务，寻找是否存在依从性或药物相互作用的原因，必要时建议患者前往抗凝联合门诊，由医生和药师一起随访。药学服务模式及流程见图1。

图1 全程化抗凝治疗药学服务模式流程图

1.4 评价指标 采用国际标准化比值（INR）治疗目标范围时间比（TTR）来进行抗凝质量评价，TTR＝INR达标例次数/总INR测定例次数×100%。计算TTR过程中用到的INR目标范围采用病历资料中所记载的，若未提及，INR目标值参考相关指南或共识[1-2]，华法林的强度均为INR目标范围2.0-3.0。根据相关文献[3]制定华法林抗凝治疗质量评价标准：TTR＞70%表示华法林高抗凝治疗质量；58%≤TTR≤70%表示华法林抗凝治疗质量一般；TTR＜58%表示华法林抗凝治疗质量相对较差。抗凝治疗质量达标率（%）=抗凝治疗质量一般（%）+高抗凝治疗质量（%）。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息 研究最终纳入41例患者，其中对照组19例，研究组22例。患者人口统计学资料及临床情况基线特征：年龄、性别比例、抗凝适应证、服用时间、出院带药种类数、肝肾功能等指标两组间无显著差异（P＞0.05），具备可比条件，见表1。

表1 两组患者基本信息比较

2.2 两组华法林抗凝质量比较 研究结果显示，对照组19例患者中，抗凝治疗质量略差的有14人，达标的有5人，其中高抗凝治疗质量的有1人；研究组22例患者中，抗凝治疗质量较差的有6人，达标的有16人，其中高抗凝治疗质量的有7人。研究组和对照组的抗凝治疗质量达标率分别为72.73%和26.32%，研究组的抗凝治疗质量达标率显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的抗凝治疗质量达标率比较

2.3 华法林抗凝治疗的典型案例分析 本研究对48例患者均进行了华法林抗凝用药教育，出院后对所有患者进行监测随访，电话或微信随访了43例次，药学门诊和抗凝联合门诊随访17例，针对INR值波动原因进行药学分析，针对依从性不佳患者给予用药教育。向患者汇报危急值5例次，并与医生一起沟通华法林用药方案调整10例次，患者的INR值均在治疗范围内。

2.3.1 案例1 某患者，女，71岁。抗凝适应证：肺栓塞。患者出院后，定期监测凝血，出院后第4个月，药师发现患者近1个月未测定凝血。电话随访，结果为患者已自行停药1个月。药师建议：呼吸科复诊，经医生充分评估病情后，遵医嘱停药。

2.3.2 案例2 某患者，男，57岁。抗凝适应证：风湿性心脏病二尖瓣、三尖瓣机械瓣置换术后，服用华法林10年。药师在管理该患者中，发现患者对抗凝的目标值不明确，长期服用华法林6.25mg，INR值连续多次＜1.5，也未调整华法林剂量。推测该患者的华法林代谢基因型为快代谢型，且有文献[4-5]显示，由于种族因素影响，中国人群的抗凝强度需求小于高加索人，尤其对于机械瓣膜置换术患者，其抗凝出血风险比栓塞风险更高[6]，因此药师建议该患者的华法林服用剂量可继续增加，建议INR控制目标调整为1.8-3。医生采纳药师建议，该患者在抗凝联合门诊由医生和药师共同管理，每月规律测定凝血，该患者的INR值波动在1.8-3之间。

2.3.3 案例3 某患者，女，67岁。抗凝适应证：风湿性心脏病二尖瓣置换术后。用药方案：华法林3mg qn，2022年6月6日于抗凝联合门诊复测凝血，当天下午，药师收到检验科的危急值报告：INR结果4.6。药师和患者电话联系，询问患者目前的华法林用药剂量，用药依从性，以及合并用药和饮食情况，确认无相关影响因素后，联系医生一起制定调整的给药方案，减量为半片和3/4片间隔服用，按照该给药剂量服用后每个月监测，INR值稳定在2-3之间。

3 讨论

3.1 重视出院患者的华法林抗凝随访工作 华法林的应用受多种因素影响，其抗凝疗效的质量控制主要取决于INR目标范围的维持，及时监测INR并调整药物剂量，可以使患者在获得最大治疗效益的同时承受最低风险。有研究[7]显示，药师对院外长期口服华法林抗凝治疗的患者进行系统的管理能够有效提高患者服药依从性。在本次药学服务过程中，药师对于患者出院后的随访工作付出了较多的精力和时间。按随访规定，药师应定期监测患者的凝血情况，对于超过1个月以上未监测凝血的患者，应电话进行随访。本研究对48例患者进行随访，电话或微信随访了43例次，主要目的是提醒患者监测凝血和危急值报告。这些工作是药师在日常的基础工作中抽空完成的，不仅可以大大节省医生和护士的精力和时间，还明显加强了出院患者的管理。

3.2 一线药师参与华法林抗凝药学服务，可以提高华法林抗凝质量 每个医院的药师都在摸索符合自己医院实际情况的华法林抗凝治疗药学服务模式，如参与住院患者的用药教育以提高依从性，出院后随访患者，利用药学门诊或抗凝门诊来管理患者，以提高抗凝质量，提高用药依从性，并降低出血风险；或借助精准医疗，利用基因检测技术协助医生调整INR，提高INR达标率[8-12]。但文献中提供药学服务的均为临床药师，我院建立的药学服务模式是由病房药师和门诊药师共同参与的，病房药师参与临床的医嘱重整，掌握医患沟通能力和基本的用药教育能力，门诊药师参与抗凝联合门诊，有利于和医生沟通，共同管理门诊的抗凝患者。门诊药师、病房药师和临床药师形成一个药师服务团队，所提供的药学服务主要包括：用药教育、用药方案评估和药物重整、患者出院后的INR监测和随访工作。一线药师经过培训和学习完全可以胜任此工作，如果在工作中遇到困难，由临床药师进行把关和沟通，保证药学服务质量。本研究结果也初步证实了我院抗凝药学服务模式可以提高华法林的抗凝质量。

3.3 研究存在的问题及局限性 本研究尚存在一定的不足之处，例如纳入的样本量有限，对于该服务模式对患者依从性和安全性的影响本文尚未研究，有待于收集更多的病例资料进一步完善和研究。此外，本研究还发现有部分病例需要终身服用华法林，但患者因为身体原因不能定期到医院测凝血，或者不进行凝血监测，尤其是年龄＞80岁的老年人，导致这些患者服用华法林的抗凝质量无法得到保证，因此，我们需要想办法或探索居家药学服务解决问题的可能性。

4 结论

药师全过程参与抗凝服务可以明显提高服用华法林患者的抗凝质量，经培训，一线药师参与患者的抗凝管理具有可行性。