王红杰 姬 锋 孟 达 井伽因 李 论 王法利

（1 北京市丰盛中医骨伤专科医院推拿科，北京 100033；2 北京市丰盛中医骨伤专科医院正骨科，北京 100033；3 北京市丰盛中医骨伤专科医院康复科，北京 100033）

当腰椎进行前屈和旋转运动时部分患者由于小关节间隙张开过度，关节内的负压将关节滑膜吸入关节腔内，在直腰关节回归正常位置时易造成小关节的滑膜嵌顿[1]，从而引发疼痛和肌肉痉挛,造成局部充血肿胀，发生无菌性炎症[2]，在中医属于“筋出槽，骨错缝”范畴。有文献报道，15%～52%的腰背痛患者是由于小关节紊乱引起的[3]，急性腰椎关节滑膜嵌顿如果没有及时治疗，常常因小关节退变加重，影响腰椎关节突关节的稳定性而转为慢性腰痛[4]。斜扳手法可解除滑膜嵌顿，复位关节突关节，操作简便，效果立竿见影，可从病因上解除病痛[5-8]。对于其临床应用，笔者通过临床实践，将传统的方法做了某些改进，现结合2020年4月至2023年6月部分病例总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年4月至2023年6月于北京市丰盛中医骨伤专科医院推拿科、正骨科收集就诊的急性腰椎后关节紊乱症患者，本研究经北京市丰盛中医骨伤专科医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

纳入标准：①符合北京地区“中医常见病症诊疗常规” 中腰椎后关节紊乱症诊断标准[9]。②年龄18～59岁。③生命体征平稳，神志清醒，能自由表达意愿，完成相关调查。④发病≤3 d者且未经过任何治疗者。⑤签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、肺部疾病、造血系统疾病等疾病。②合并腰椎结核、肿瘤、强直性脊柱炎、脊椎滑脱等骨科疾病。③发病后使用过非甾体类抗炎药或其他治疗。④妊娠期、哺乳期患者。⑤合并精神疾病、交流障碍。⑥治疗配合度差、临床资料不完整。

1.2 治疗方法 按照随机数表法将患者随机分为试验组（改良斜扳手法治疗）、对照组（传统斜扳手法治疗），收集两组患者的性别、年龄、病程等一般资料。

试验组：①放松手法：患者取俯卧位,术者首先用按压、按揉等手法在腰部自上而下,从健侧到患处,由轻到重地按摩3～5遍，以患者腰部肌肉放松为度。②体位：以扳右侧为例。患者左侧卧位，右侧在上，右侧髋屈曲、膝伸直且与小腿均处于床沿外，左侧髋膝伸直，术者立于患者腹侧，拉患者左肩向术者，使患侧髋及健侧肩尽量向术者身体靠近。术者左肘压患者右臀后上外即髂骨翼处，上臂与术者上半身贴近，术者尽量靠近患者并且上半身纵轴线与施压部平面尽量垂直，右肘推患者右侧肩前方向后至感到推不动为止。③术者发力时动作要领：先将腰椎慢慢被动旋转到最大角度，并在此体位停留4～5 s，术者在保持上述旋转力基础上突然腰前屈并同时向左侧旋转以腰部力量带动双上臂用力以肘压患者右肩向后、右髂向前。能听到复位弹响为最佳，但不必强求。④再使患者右侧卧位，同样手法操作施于左侧。

对照组：①放松手法：同试验组。②体位：患者取侧卧位，患侧在上，患侧下肢呈屈髋屈膝体位，足背放置于下腿腘窝处，并且使健侧下肢保持伸直，术者正对患者腹侧。③术者动作要领：一手掌按住其肩前部，另一手用肘部（或手掌）抵住其臀部，然后双手协同用力，作相反方向上的缓慢推动，使其腰椎被动扭动，当旋转到最大限度时，再做一个稍增大幅度的突发性扳动，一般此时可听到“喀嗒”的弹响声，表示手法成功。

1.3 观察指标 ①采用视觉模拟评分法[10]（visual analogue scale,VAS）对患者治疗前后的膝关节疼痛进行评分，采用10 cm长的直尺，每1 cm代表1分，总分10分。0分代表腰没有疼痛感觉；10分代表疼痛极为剧烈，无法忍受。嘱患者在标尺上标出能代表自己腰痛程度的位置，医师根据患者标示之处的刻度记录对应的分数，VAS评分越高说明疼痛越严重。②治疗前后采用日本骨科学会（Japanese Orthopedic Association，JOA）腰痛疾患疗效评定量表[11]进行评分。总评分最高为29分，最低0分。分别是主观症状9分、临床体征6分和日常活动受限度14分。分数越低表明功能障碍越明显。③以北京地区“中医常见病症诊疗常规”[9]中急性腰扭伤疗效评定标准进行评定。治愈：腰部疼痛消失，脊柱活动正常。好转：腰部疼痛减轻，脊柱活动基本正常。未愈：腰痛症状及脊柱活动无改善。

表1 两组一般资料比较

1.4 统计学分析 通过SPSS 22.0统计软件分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共纳入患者120例，每组各60例。两组患者在年龄、性别和病程方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 两组VAS评分及JOA评分比较 治疗后两组疼痛VAS评分均降低，且试验组的评分比对照组更低，JOA评分均增加，且试验组的评分比对照组更高（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS评分及JOA评分比较（分）

2.3 两组疗效评价比较 经治疗后，试验组治愈16例（26.67%），好转42例（70.00%），未愈2例（3.33%），治疗总有效率为58例（96.67%）；对照组治愈9例（15.00%），好转31例（51.67%），未愈20例（33.33%），治疗总有效率为40例（66.67%）。试验组的总有效率高于对照组（χ2＝1 8.0 0 3，P＜0.001）。

3 讨论

按传统的斜扳手法，手法实施前，只要求患者取侧卧位，患侧在上，对患者上半身、骨盆做相反旋转的预备体位没有如何摆放的描述；只要求患者的患侧髋膝均屈曲，患侧下肢实际是基本或全部放于床面上的；对于术者实施手法时的体位，只要求术者一手掌按住其肩前部，另一手用肘部(或手掌)抵住其臀部；对术者的发力要领，只要求双手协同用力，作相反方向上的被动扭动，当旋转到最大限度时，再做一个稍增大幅度的突发性扳动；传统斜扳法比较看重听到“喀嗒”的弹响声，认为这样表示手法成功；另外，传统斜扳法只描述了患侧的斜扳法，而并未说明健侧是否需要斜扳法[12]。

急性腰椎小关节滑膜嵌顿造成的腰痛来源于以下两个方面：①肌肉引起：腰部肌群因代偿引起的肌痉挛、肌纤维损伤。②小关节引起：急性期可表现为小关节滑膜嵌顿，因滑膜上密布神经血管，故由于刺激神经和缺血改变使疼痛较剧烈。所以斜扳法减轻症状，可从以下两个方面解释：①针对小关节，纠正了小关节错位与滑膜嵌顿。②针对肌肉，间接纠正了小关节错位与滑膜嵌顿后的肌肉痉挛；直接的是在做斜扳动作时，腰部紧张的肌群也被牵拉，刚开始肌肉会反应性地紧张，随着外力的持续，肌肉的反应性张力逐渐减小甚至消失，肌肉也就松弛了。所以调整小关节的全过程也包括了松弛周围肌群的过程，在做斜扳动作时，术者发现：将腰椎慢慢被动旋转到最大角度，并在此体位停留4～5 s，就可以被动拉伸并放松腰部肌肉。随着肌肉的松弛，最后小关节的扳动也会更容易和有效。

试验结果显示：治疗后试验组有效率达到96.67%，高于对照组的66.67%（P＜0.05），试验组的疼痛VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），腰痛疾患疗效评定量表（JOA）评分明显高于对照组（P＜0.05）。表明本次研究的改良斜扳法疗效优于传统斜扳法。出现这样的结果，笔者认为此改良斜扳法较传统斜扳法做了以下改进：①患侧膝伸直且与小腿一起都处于床沿外，这样可以使股二头肌被拉伸，反射性肌紧张产生了牵拉患侧骨盆前移后倾的趋势，同时患侧下肢重心从床面上方向床沿移动，术者再将患者骨盆及下肢尽量向术者身体靠近，当患侧下肢移动到其重心在床沿以外时，重力的作用也迫使患侧骨盆加大前移后倾幅度。②健侧肩向术者身体靠近，使患侧肩距床面更近，这样患者肩背部与床面所成角度更小。③强调了术者的动作要领：首先，将腰椎慢慢被动旋转到最大角度，并在此体位停留4～5 s，这是为了适应肌肉的弹性变化。其次，术者以腰部力量带动双肘压患者肩、髂，这种使术者全身协调的动作带动双肘发力的方式较之传统方法仅使用双手或肘的力量更能使术者动作合理、轻松，力量输出效率更高。④不把是否听到弹响声视作手法成败的关键。斜扳法存在定位差的缺陷[13]，操作时经常未听到复位弹响，但患者腰痛也明显减轻，这是由于许多中老年人腰椎后小关节的关节软骨已经退化变薄缺乏弹性，关节周围的韧带、关节囊、肌肉的末端等软组织因退变、劳损而僵化，这样在斜扳时关节不会有弹响。对于这样的患者，按祖国医学“筋柔骨自正关节”理论先行解除造成疼痛的另一原因——肌肉痉挛，可不必在意是否听到后关节复位弹响，随着肌肉痉挛的解除，腰椎后关节紊乱自会在一至几日解除。如强求响声，难免加剧损伤。⑤腰椎双侧都做斜扳法。这是因为：一方面由于应激反应，患者腰部肌肉紧张痉挛，疼痛范围较大，许多患者不能准确描述最痛点的位置，医师也往往难以准确判断患者病灶位置；另一方面，肌痉挛往往发生在腰部两侧，所以在实施斜扳手法时，最好能双侧施术。综上所述，改良斜扳法较传统斜扳法疼痛程度更低，治疗效果更好，更能体现斜扳法对于治疗急性腰椎后关节紊乱症的价值。