陈月莹 ,庞 然

(1.北京中医药大学研究生院,北京 100029;2.中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

夜尿是一种常见的下尿路症状,国际尿控协会(ICS)在2002年将夜尿症定义为“患者夜间因尿意需醒来排尿≥1次”。有证据表明,每晚夜尿2次及以上时才有可能对患者产生困扰甚至更严重后果[1],因此我国夜尿症诊治指南建议将夜间排尿次数≥2次定义为夜尿症。国内流行病学调查发现,18岁以上人群的夜尿症发病率为24.7%[2]。此外,多项调查研究显示,60岁以上老年人群发病率在30%～80%之间,发病率随年龄增长而显著增加[3-6]。大量研究发现,夜尿症与疲惫、嗜睡、生产力和生活质量下降、认知功能障碍、肥胖、糖尿病、抑郁症和心脏病等密切有关[7-8]。近期有高质量的荟萃分析表明,夜尿症可能与跌倒风险增加约 20%、骨折风险增加32%及死亡风险增加1.3倍有关[9-10]。夜尿症根据其不同的病理生理机制主要分为五类:总尿量增加、夜间多尿、功能膀胱容量下降、睡眠障碍和混合因素[11],其有多种潜在病因,包括生理性和病理性因素,生理性因素通常见于夜间摄入液体过多、咖啡因、酒精、高钠饮食等;高血、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、外周水肿、泌尿系统器质性改变等内科疾病为常见病因[7-8]。目前临床上治疗夜尿症以调整生活方式为基础治疗,并根据疗效、患者病情进展情况及不同内外科病因采用药物或外科手术治疗,药物常包括α受体阻滞剂、M受体阻滞剂、去氨加压素及利尿剂等,以单用或联合用药为主。然而,临床研究显示,α受体阻滞剂存在体位性低血压的风险,去氨加压素易引起低钠血症、口干、头痛、恶心和水肿等,此外,因患者个体和基础疾病差异,M受体阻滞剂与利尿剂亦不适用于所有患者[7-8]。总体而言,西医治疗因药物不良反应、疗效不佳和手术并发症等诸多因素以致无法满足临床需求[8]。夜尿症在中医学上并无具体病名,见于“尿频”“肾虚”“淋证”“虚溺”等疾病范畴内。现代研究显示针灸治疗可有效改善患者夜尿次数及生活质量,并具有安全性高等特点[12-13]。然而目前尚未有研究对针灸治疗夜尿症的选穴、频次、归经、配伍规律等进行系统分析,故本研究旨在通过数据挖掘方法,整理归纳针灸治疗夜尿症的腧穴使用情况,探索其选穴思路与特点,以期为临床治疗夜尿症提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

制定检索策略,以“夜尿”(夜尿、夜尿症、夜尿频、夜尿频数、夜间多尿、老年性夜尿、夜尿频多、夜尿次数、夜间尿频、尿频)依次并含“针”“刺”“灸”“穴”(针刺、针灸、拔罐、灸法、点刺放血、耳针、腕踝针、手足针、皮肤针法、穴位注射、经皮穴位电刺激、穴位贴敷、蜂针、头针、平衡针、电针、芒针、皮内针、微波针、激光针、火针、穴位埋线、腹针、头皮针、梅花针、皮肤针)为主题进行高级检索,检索中国知网(national knowledge infrastructure, CNKI)、万方数据知识服务平台(WANFANG DATA)、维普咨询中文期刊服务平台(http://qikan.cqvip.Com/)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)。并检索英文MEDLINE、PubMed、Embase、Web of Science数据库。检索主题词包括:Nocturia、Nocturnal polyuria、Acupuncture、Pharmacopuncture、Acupuncture therapy、Electroacupuncture、Manual acupuncture、Dry Needle、moxibustion、Ear Acupuncture、Auricular acupuncture、Acupuncture、auricular、Auricular acupuncture、Warm acupuncture、Elongated needle等。

1.2 文献筛选

1.2.1 纳入标准 ①文献类型为随机对照试验、队列研究、病例对照研究或病例系列研究;②明确诊断为夜尿症的患者;③针灸作为主要治疗手段、可单独或结合其他中西医方法;④有完整、明确的腧穴处方;⑤明确报告治疗效果且有数据支持。

1.2.2 排除标准 ①动物实验、理论探讨类、个案报道、系统综述的文献;②重复发表的文献,收录其中临床数据较完整的一篇;③夜尿症患者病例数少于30例的文献。

1.3 数据预处理及录入

1.3.1 腧穴名称标准化 按照国家标准《腧穴名称与定位》(GB/T 12346-2006)[14]对腧穴名称、归经、定位加以规范。

1.3.2 针灸处方规范化 对于文献中出现不同辨证分型有不同针灸方案的穴位处方,按照不同处方分别录入;随机对照类文献中观察组和对照组均含有相同的针灸疗法,且选穴处方完全相同时,穴位仅录入一次;辨证分型基础上有多组配穴者以“1 组主穴+1组配穴=1条处方”形式提取并录入。

1.3.3 统计学方法 建立针灸治疗夜尿症的数据库,采用Excel表格提取纳入文献中的选穴处方,统计腧穴频次、归经、分布部位及特定穴,并将表格导入到中医传承辅助平台(V3.0)进行关联规则和聚类分析,设置支持度和置信度的数值,分析得出处方中的穴位组合及其频次;基于FP-Tree优化算法得出穴位组合相应的关联规则和穴位关系图;运用“数据分析系统-穴位分析”对穴位进行聚类分析,归纳得出聚类组方,应用kmeans算法+回归模拟分析法得出穴位聚类分析图。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共获得文献268篇,最终符合纳入标准的文献有63篇。共有87个针灸处方,涉及82个腧穴,总腧穴应用频次为506次。文献筛选流程见图1。

图1 针灸治疗夜尿症文献筛选流程图

2.2 腧穴使用频次分析

图2示,使用频次居前5位的分别为关元49次(9.68%)、气海48次(9.49%)、肾俞35次(6.92%)、三阴交31次(6.13%)、中极28次(5.53%),总占比为42.09%。

图2 针刺治疗夜尿症腧穴使用频次图

2.3 腧穴归经分析

共涉及14条经脉、非经穴位及经外奇穴,任脉中腧穴使用次数最多(165次),其次为足太阳膀胱经(110次)、足少阴肾经(68次)、足太阴脾经(47次),占比分别为32.61%、21.74%、13.44%、9.29%,此4条经脉共累计使用频次为390次(77.08%)。此外,足太阳膀胱经中腧穴使用个数居首位,为19个(23.17%),其次是非经16个(19.51%)、督脉9个(10.98%)、足少阴肾经(10.98%)9个;另有经脉奇穴2个,为四神聪和安眠穴。腧穴归经及各经脉中腧穴应用情况见图3和表1。

表1 针刺治疗夜尿症腧穴归经频次表

图3 针刺治疗夜尿症腧穴归经频次图

2.4 特定穴使用分析

如表2所示,共涉及13种特定穴,59个腧穴(71.95%),累计使用频次为468次(92.49%),远高于非特定穴;其中使用频次居前3位的为交会穴(156次)、募穴(92次)、背俞穴(79次),分别占比33.33%、19.66%、16.88%;另外,各特定穴中腧穴个数排前3位的为交会穴16个(19.51%)、背俞穴8个(9.76%)、八脉交会穴8个(9.76%)。

表2 针刺治疗夜尿症特定穴使用情况

2.5 腧穴分布部位分析

腧穴主要分布在腹部、背部和下肢,腹部累计腧穴使用频次最多(211个),其次为背部(132个)、下肢(121个),且腹部腧穴均集中于下腹部,背部使用频次居前5的腧穴均位于腰骶部,见表3。

表3 针刺治疗夜尿症腧穴分布部位及频次表

2.6 腧穴关联规则分析

支持度(腧穴组合在所选处方中出现的频次占处方总频次的比率)与置信度(前项出现的前提下后项出现的概率)表示腧穴配伍关系的效用性,设置支持度>14%,置信度>70%,共得到23组腧穴配伍组合,如表4所示,频次居前5位的分别为“气海-关元”(38次)、“关元-气海”(38次)、“中极-关元”(24次)、“气海-中极-关元”(18次)、“关元-中极-气海”(18次)。核心腧穴10个:关元、气海、中极、肾俞、足三里、三阴交、太溪、膀胱俞、横骨、曲骨。其中“关元-气海”“气海-关元”支持度最高为43.68%,说明关元与气海同时出现在同一处方中的比率为43.68%,且置信度最高达100%的穴位组合为“气海-肾俞-关元”和“肾俞-中极-关元”。关联规则体现腧穴配伍使用情况,如图4所示,针刺治疗夜尿症的核心腧穴组合为“气海-关元-肾俞-足三里-三阴交”。

表4 针灸治疗夜尿症的腧穴关联规则结果

图4 针刺治疗夜尿症的核心穴位网络图

2.7 聚类分析

采用K-means聚类算法与回归模型进行聚类分析,得到3个穴位核心聚类群。第一大类为关元、肾俞、气海、三阴交和中极;第二大类为气海、关元、三阴交、曲骨、足三里;第三大类为关元、肾俞、气海、三阴交和中极,见表5、图5、图6。

表5 针灸治疗夜尿症的聚类分析结果

图5 聚类分析 K-means算法聚类

3 讨论

夜尿症在中医上并无确切病名,后世医家大多将夜尿症归属于中医学“尿频”“肾虚”“淋证”“遗溺”等范畴。传统中医认为,外感湿热、饮食不节、情志失调、劳逸失常等内外因素均可致夜尿,病位在肾和膀胱,同时与肺、肝、脾胃、心等脏腑功能密切相关。这在古籍中有广泛记载,正如《诸病源候论·凡八论》中曰“肾与膀胱为表里,俱主水”[15]。《普济方》413卷记载《针灸甲乙经》以经列穴法,将任脉穴列于肾经,督脉穴列于膀胱经[16]。此外,《黄帝内经》云“饮入于胃……脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行……”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》曰“肺痿吐涎沫而不咳者……多遗尿,小便数……以上虚不能制下故也”[17]。而南宋时期陈言论“治心肾气虚,神志不守,小便淋沥”[18]。从众多古籍及现代临床研究中发现,夜尿症多见于老年人群,与五脏六腑密切相关,以虚实夹杂为基本病机,其中肾虚为根本,肾阳亏虚、脾肾两虚证为常见证型。这与本研究结果一致,老年性夜尿症相关的研究约占总纳入文献数量的71%,而明确分型为肾阳亏虚或脾肾虚证的文献约占44%,其余未明确辨证分型。现代研究证实,针灸治疗夜尿症具有一定疗效和优势[12-13],不同文献中所选腧穴各异。因此,本研究旨在运用中医传承辅助平台进行数据挖掘,整理归纳针灸治疗夜尿症腧穴使用情况,梳理选穴思路与特点,为临床疗效获益提供更佳选择。

本研究显示,针灸治疗夜尿症中使用频次较高的腧穴为关元、气海、肾俞与三阴交。关元既为小肠经募穴,也为任脉与三阴经之交会穴,乃男子藏精、女子藏胞之所。针灸关元穴能直接促进肾和膀胱气血运行,同时可调节肝脾肾三条阴经之精气血,促进机体水液输布和代谢正常运行,从而改善排尿症状;气海为元气之海,《道藏》中提到气海与两肾相属,肾属水,气与水互为子母,水在人身为阴,独阴不能升化,必须济之以阳。针刺气海穴,具有培补元气之效,亦能温肾固精、助肾气化。肾俞为补肾要穴,针灸该穴能疏通腰骶局部经气,调节肾与膀胱的气化功能[19]。现代研究显示,针灸刺激肾俞穴能促进尿道括约肌收缩,增强膀胱逼尿肌与膀胱内括约肌的自主调节能力,增加膀胱容量,进而减少夜尿次数。肾俞与关元、气海穴配伍符合前后配穴法[20-21],亦称腹背阴阳配穴法,腹为阴,腰为阳,此配穴法体现出针灸“从阳引阴”“从阴引阳”的作用;此外,三穴位置均接近膀胱,亦体现出传统针灸理论“腧穴所在,主治所及”的特点。三阴交为足三阴经交会穴,属治疗泌尿、生殖系统疾病之要穴,亦能体现远近配穴与“经脉所过,主治所及” 的配穴特点。与传统中医认为夜尿多归因肾阳虚,肾失固摄,肾与膀胱相表里,肾气化失常,则固摄膀胱失约,膀胱气化不利,发为夜尿相符。此外,夜尿症多见于老年患者,与脾肾功能密切相关,因年龄渐长,肾精渐亏,后天脾胃失养,故脾肾气虚、肾阳虚证多见。四穴合用可共奏温肾固摄、健脾益气之功。

从腧穴归经分析,针灸治疗夜尿症以任脉和足太阳膀胱经为主。任脉为阴脉之海,主一身之阴气,足太阳膀胱经为阳经,两经合用可调理机体整体之阴阳。本研究中所选任脉腧穴多集中于下腹部邻近膀胱处,且关元、气海、中极等腧穴使用频次较高,现代研究表明,关元、气海、中极均位于膀胱的体表投影处,针灸可将刺激信号由膀胱及周围组织传至大脑神经中枢,调控膀胱逼尿肌和尿道括约肌功能,同时上调机体免疫功能,提高免疫力,从而改善膀胱和尿道排尿功能[13,22]。足太阳膀胱经“挟脊抵腰中,入循膂”,《灵枢·经脉》曰“膀胱足太阳之脉……络肾,属膀胱”。足太阳膀胱经循行于背部,陈华等[23]研究发现,人体交感干与足太阳膀胱经的体表投影高度吻合,刺激肾俞、脾俞等背俞穴后,通过脊神经-中枢信号通路传入交感干而达到调节肾与膀胱功能的作用。

从腧穴特定穴使用情况分析,文献中特定穴使用频次远高于非特定穴,占总使用频次的92.49%,其中以交会穴、募穴和背俞穴为主,交会穴和募穴累计使用频次较高,分别以三阴交和关元、中极为代表,中极穴为膀胱募穴,具有约束水道、调节膀胱功能之效。我国著名针灸学家靳瑞教授将此三阴交、关元和中极三穴称为尿三针,为治疗夜尿、遗尿、尿失禁等泌尿系统疾病之要穴[24]。

从腧穴分布部位分析,选穴多集中于腹部和背部,体现了针灸前后配穴的特点,腹部又以下腹部的关元、气海和中极为主,局部针刺配合灸法温热之性可充分发挥近治作用,具有补肾益精、温阳缩泉之效[25]。背部则以腰骶部膀胱经腧穴为主,现代研究表明,腰骶部腧穴与肾脏和骶神经功能状态紧密联系,局部针灸既能加强肾脏调节水液代谢的能力,又能改善骶神经调控排尿系统功能,抑制过度活动的逼尿肌,改善膀胱控尿功能,且从整体上提高机体免疫力[26]。

关联规则分析结果显示,相关性较高的配伍组合为气海与关元、中极与关元以及气海、中极与关元。关元与气海、中极既为使用频次较高的腧穴,可见亦是常见配伍组合,属同名经配穴法,取同气相求之意,以达到增加疗效的作用;置信度表示当前项出现的前提下后项出现的概率,本研究中置信度高达100%的组合分别为气海、肾俞与关元,肾俞、中极与关元,即当选用气海与肾俞或肾俞与中极时,关元随之出现的概率较高,表明二者为针灸治疗夜尿症的常用组合腧穴。

聚类分析结果显示,聚类1腧穴频次明显高于聚类2和聚类3,其与关联规则的核心穴位重合度较高,再次证明关元、气海、肾俞、三阴交是针灸治疗夜尿症常用腧穴。聚类2中,曲骨属任脉与足厥阴肝经交会穴,足厥阴肝经环绕阴部而至小腹,加之任、冲、督三脉同起胞宫,因此曲骨穴可温阳补肾,助膀胱恢复功能,足三里为足阳明胃经合穴,是常用的强壮保健要穴,二者同与关元、气海、三阴交合用,既能温补肾阳,又可健脾益气。此外,聚类3中,百会穴归属于督脉, 督脉统领一身之阳气,有固摄温阳的作用。聚类1、2、3的配伍均体现了本病健脾益气、温肾壮阳的原则。

综上所述,本研究通过数据挖掘方法探讨和分析针灸治疗夜尿症的选穴思路与特点,发现临床上治疗本病多选用关元、气海、肾俞、三阴交、中极穴,所选腧穴多集中于背部、腹部,以任脉、足太阳膀胱经为主,本病亦重视特定穴的使用,多选用交会穴、募穴及背俞穴,在腧穴配伍方面配穴方法多样,包括前后配穴法、同名经配穴法、远近配穴法、俞募配穴法等,重视补益脾肾、温阳固摄,在此基础上进行辨证加减。从总纳入的研究文献报道分析,针灸治疗夜尿症总体疗效显著,对于改善夜尿次数、生活质量、睡眠质量等方面均有一定的优势,且针灸安全性高,不良反应小,但缺乏大样本的临床对照实验及系统评价,因此针灸治疗夜尿症的确切疗效与安全性有待未来继续深入研究。