杨意闻,严世芸

(上海中医药大学科技人文研究院,上海 201203)

刘济川,清末医家,字荷桥,天津人氏,生卒年不详。刘氏平生精心书史,勤学多思,潜心医学,长于外科,著有《外科心法真验指掌》,刊刻于清光绪十三年丁亥(1887)[1]。全书分为元、亨、利、贞四卷,分别记载疮疡辨证,汤药刀针,丸散膏丹和其他外治法,并穿插以辨脓、调养等内容。该书对外科理论、治法、器具、方药、预后、锻炼等兼收并蓄,图文并茂。刘氏尊重前人的认识,认同《外科正宗》《医宗金鉴》等外科著作的医学理论与方药,但也发现这些外科典籍内容略显繁杂,故刘氏取其中精华,结合平生行医之经验,汇成《外科心法真验指掌》。刘氏医学功底深厚,对外科疾病阐述全面,临证治疗内外并重。内用方详细记载组方、用药剂量及服用方法,方便学习应用;外治方法从器材、使用方法到各种禁忌,描述详尽,其中捻药、针刀、熏洗等对当今中医外科临床仍有非常大的借鉴意义。其对疾病治疗中及病后的调养内容也颇具特色,对当今中医外科乃至所有科室的临床均有参考价值。笔者分析整理其学术思想特点,列述如下:

1 取法正宗,兼采众家

《外科心法真验指掌》无论是从医学理论、辨证方法、临证方药、外治方法还是调养、养生上,都是尊崇前辈医家之学,在继承的基础上结合自身临床实践经验有所取舍、融合,并予以创新。同时,刘氏又精心书、史,精修易学,笃信佛学,故《外科心法真验指掌》又融合了易学及道家养生思想和佛学悲天悯人的医德内容。

刘氏的整体医学思想主要受陈实功《外科正宗》、祁宏源《医宗金鉴·外科心法要诀》之影响,与“正宗派”注重全面掌握传统外科理论和技能,临证每以脏腑经络为辨证纲领,治疗内外并重,内治长于消补托,外治讲究刀针手法[2]是一致的。在病因思想上,刘氏继承了陈无择《三因极一病症方论》的三因思想,在诊治前需谨慎考虑“或风湿寒暑,由外而致;或饮食劳逸,由内所生……视其人男女老少,分其时春夏秋冬”[3]1,同时强调内因、外因和不内外因。其在辨证上尤重经络,并非常强调脉诊对辨证的重要性,与此同时创新性地提出辨证时需要着重考虑的十点因素,即“吉凶、阴阳、大小、轻重、平险、男女、老少、内外、迟速、难易”[3]1。由于刘氏非常重视脉诊,故其在卷一中专辟“诊脉门”“论脉门”两节,论述脉学内容,其脉学内容融合了李时珍《濒湖脉学》、李中梓《诊家正眼》、吴谦《医宗金鉴》三家之说,在脉学种类上遵从《诊家正眼》二十八脉的分类方法,在脉象描述上遵从了《濒湖脉学》的“体状诗”,在诊脉位置及对应上遵从了《医宗金鉴·外科心法要诀》之“脉分主歌”。刘氏在辨脓思想上亦遵从《外科正宗》“五善七恶”以辨脓之危急程度,并融《医宗金鉴·外科心法要诀》顺症、逆症思想于其中;在继承前人思想的同时,他又在痈脓“作痒”“发肿”“疼痛”“晕形”等方面结合自身临床提出了自己的见解,其将痈脓作痒的病因总结为“风、热、毒、敛”四种,并分别予以论述预后与治则,在遇到痈脓发肿、疼痛时,强调以寒热虚实作为辨证要点,分以论治,在论及痈脓晕形时,强调辨别晕与痕,认为“晕在疮口旁,生若红筋而有限,二三生者可痊,五六起者即属凶也”[3]56。

在临证用方上,《外科心法真验指掌》所载方药除继承于《外科正宗》《医宗金鉴·外科心法要诀》外,亦采二十余种古籍文献,在继承的同时,刘氏亦有所创新,如虎骨百效膏[3]86、飞龙夺命丹[3]96等或不见于其他古籍,或组成与古籍同名方之药物差异颇多,应为刘氏自创或按其临床经验调整。在外治方法上,刘氏详细记载内消、内托、砭、灸、神灯、拔罐、熏洗、刀针等多种中医外科治法原理、步骤,并配以图示。

2 方药丰富,内外并重

刘氏方剂多继承古方,然其在卷二特辟“用药门”一篇八节,以论述其用药思想。刘氏提倡先明确用药禁忌,临证需遵守“十八反”“十九畏”原则,并明确孕妇禁用药物。刘氏认为这种禁忌不止于内服药,外用药同样适用,在其所载处方中,无论是内服药或外用药均遵循了这一原则,这一思想在刘氏当时是较为先进的。在明确用药禁忌后,刘氏引《药性赋》将药性分寒、热、温、平四分类,共载248味药,每味药后均载1～2种主治功效。刘氏所述药学内容均以韵语编写成的赋体来记载,言简意赅,易于记忆。

《外科心法真验指掌》广搜博采,共载方144首。先载内服之方药,分汤剂、散剂、丸剂、丹剂四种剂型,合计41方。所载汤剂、散剂多重养气养血,如四君子汤[3]35、四物汤[3]35强调补气益血,兼论外证,如内托散[3]36强调托内毒外出。所载丸剂、丹剂多重外证,如蟾酥丸“治一切诸疮,去毒消硬,化腐止痛,并疔毒等症”[3]63,兼有妇科内容,如理坤丸“治妇女血症杂瘵”[3]63。再载外用之方剂,分散类、膏类、锭类、蜜药四种剂型,合计90方,内攻、消散、外托、化坚、止痛、敛疮、箍围、去腐、排脓之法齐全。其中“蜜药”这一剂型分类为刘氏原创,记载六种外用油膏,除红玉蜜药[3]105与《医宗金鉴·外科心法要诀》的生肌红玉膏组成、方用一致外,其余均不见其他医籍记载。最后载调养、养生之药,合计13方。刘氏强调外科之证必根于内,认为痈疽虽属外科,用药却要参照内伤;在治疗方式上,刘氏认为“大凡汤药之治,皆由外治不得力而加内治以攻之……再由外按法治之,内外调养各得其当”[3]40,提倡内服与外治相结合,并注重调养。每方详载药物组成、治法、煎服或外用方法,方剂适应证及疗效载述清晰,可操作性强。每方方名后附主治功效,方便查找,方后简洁的疗效评语,可见作者临床经验丰富,颇有心得。

3 重视外治,多配图示

刘氏在治疗外科病症强调内外同治的同时,重视外治,除散类、膏类、锭类、蜜药四类外用药外,刘氏还详细记载了各种砭法、灸法、神灯照法、刀针、捻药、敷药、拔罐、熏洗等多种外科操作,均从适应证、器材制备、药物组成、注意事项等角度全面描述,并配插图,图文并茂,形象直观,较好地再现清以前外治法的多样性。

其中,对刀针的记录为本书的一大特色。刘氏图文并茂地记载了37种刀针的名称、样式、适应证、注意事项及具体用法,37种刀针初步可分为 16类(图1)。其中:刀、(锄、镰)、针、剪、烙、为主要手术器械;镊、钩、圈、压舌、铁弓、铁撚为常用辅助器械;药鼓、管式、药勺、斜齿、压式、牙针为常用上药器[4]。尤其是辅助器械与上药器的图示,是其他清以前医学文献均不具备的,加之刘氏详细的使用方法介绍,使其成为研究中医手术器械不可或缺的珍贵资料。

图1 《外科心法真验指掌》37种刀针样式图[3]43-51

刘氏对拔罐的记录亦较前人有所创新。刘氏详细记载了三种拔治法的适应证及使用方法,并配以图示。刘氏认为拔治法可起到其他治疗手法所达不到的“透邪外出”之功效,他强调拔治法仅适用于阴证,对于阴证较浅者,可用中药药汤煮竹罐,待竹罐热透,“乘热对疮顶针孔急合,按紧自然吸住”[3]113,以拔邪外出。而对于阴证较深者,刘氏开创性地提出以“抽气竹筒”拔治深部阴邪的方法,将深部阴邪予以拔除,其详细叙述了抽气竹筒的制作方式,及使用时的注意事项,并附以图(图2),这或是现代“抽气拔罐法”最早的图文兼备的文献材料,对研究拔治法的发展过程有重要意义。

图2 《外科心法真验指掌》抽气竹罐样式图[3]114

4 重视病时调养,提倡病后锻炼

刘氏重视疾病调养,认为“今夫人之所生,气血为主,忽有时灾患以戕之,则气血必至于伤焉,伤则亏也”[3]120。在气血有亏的情况下,病中及病后的调养就显得尤为重要。

对于疾病调养,刘氏认为需先确认疮疡、痈疽痊愈的时间点,不能仅因症状消除而认为疾病痊愈,而当以“盖气可以足,血可以生,即精神亦自然扩而充之矣”[3]120才视为疾病痊愈,在此之前均需要认真调养。刘氏认为调养分禁忌与调补两个方面。在禁忌方面,刘氏认为“外科诸症,宜戒发物、反生物、倒发物、开灿物,难愈、败坏等情,严加忌之”[3]123。其中发物、生物、开灿物(螃蟹、猪头等会导致“难愈”的食物)均与中医常规认识一致;倒发物(洋药、烧酒等会导致“难愈”的食物)中包含洋药,说明刘氏对西医、西药在外科疾病中的干预是持反对意见的;除此之外,刘氏还特别指出,调养过程中需要避免“磕撞、劳苦、惊伤”[3]123等身体与精神上的劳累,病家在患病过程中当注意休息,并保持心情愉悦,同时还将“色欲、房事、遗精”[3]123等归为“败坏”一类,认为禁欲有助于疾病的痊愈。在调补方面,刘氏载常用保健方药9种,如安神丸、资生丸、回春丸等,以应对病家在疾病康复过程中,气血不足的各种情况,载食疗方4种,如莲薏粥、牛乳膏、牛髓膏等,以补各类虚损。

刘氏认为“若专赖草根木叶之药品,以常保吾身,是末节也,殊不足恃”[3]129,治病只是不得已而为之,在无病时,当注重锻炼以使“精可日蓄,气可自充,神可愈足,疾可自此却尽,年可自此永延矣”[3]129。刘氏所倡之锻炼分动、静两种,皆源于道家养生功。刘氏所倡动功运动量亦小,如十二段锦,刘氏以歌诀及图示方式予以介绍。刘氏所倡之静功,即内功,为道家打坐丹道修炼方法。这一方面说明了当时道家养生功法已较为普及,另一方面也源于刘氏精修易学之故。

5 结语

刘氏医学思想总体而言继承于外科正宗派,但并不局限于正宗派,而广采众家之长,对外科病因病机、辨证论治及调养养生论述全面,内容丰富。刘氏所述内容多以韵语编写成的赋体或歌诀方式记载,并多附图示,易于学习记忆。刘氏首次全面记载了37种刀针的图示、名称、样式、适应证、注意事项及具体用法,并首次其详细记载了抽气竹筒的图示、制作方式,及使用时的注意事项,这对了解清代时期的外科用具有重要意义。此外,其重视病时调养、提倡病后锻炼的调摄思想对于当代临床仍有重要价值。