张 斌，金 红，李建军，李 良，崔新雯，付天天，徐建方*

近视（通常称为近视眼）是最常见的屈光不正类型之一，也是一种以眼球异常伸长为特征的状态，目前尚无法彻底治愈。然而，现有的认知多停留于近视可通过佩戴眼镜或屈光手术进行矫正的层面， 对近视的危害认识严重不足。临床证据表明，近视逐步发展可诱发更多视觉损害， 且高度近视患者发生视网膜脱离、 近视黄斑病变和青光眼性视神经病变等致盲并发症的风险更高， 严重者甚至会导致失明[1-2]。近几十年来，近视检出率逐年上升，在儿童青少年群体中尤为突出，已成为一项严峻的全球公共卫生问题。按现有增长速度，有研究预计到2030 年全球近视发生人数将增加至33.6 亿（约占全球总人口的39.9%），且将在2050 年超过47.5 亿， 几乎达到全球人口的一半，其中高度近视人数约为9.4 亿[3]。 我国面临着比西方国家更为严峻的视觉健康危机， 据国家卫生健康委员会最近公布的数据显示2020 年我国儿童青少年总体近视率为52.7%，小学生为35.6%，初中生为71.1%，高中生超过80%，近视防控刻不容缓[4]。

前人研究一直致力于探索近视发生的相关因素，关注点主要集中于遗传、环境作用和日常行为习惯等方面， 研究认为在6 岁之前家族遗传是近视发生的主要因素， 而在6 岁之后引起近视的危险因素主要与环境作用和日常行为习惯等相关[5]。 现阶段的研究表明课桌椅高度、读写时的采光情况、持续近距离用眼行为、视屏时间过长、不良读写姿势以及户外运动等因素都与近视可能存在关联[6-7]，但仍需要更多的证据加以证实。 我国现有的关于近视影响因素的研究主要集中在整体近视检出率方面， 对影响近视程度分类的因素的报道和分析较少； 儿童时期视力仍处于发育阶段， 外界因素的影响很容易引发近视，如不加控制，近视会进一步加重，对儿童身心健康带来极大的危害。因此，更加全面地了解影响不同程度近视的因素至关重要。

近视预防的关键时期是学龄期， 了解和掌握影响学龄儿童近视的相关因素是有效预防近视的重要环节。本研究以学龄儿童为调查对象，旨在进一步探索和分析影响学龄儿童不同程度近视的因素， 为探讨儿童近视关联性要素及更有针对性地开展近视综合防控提供相关证据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

选取安徽省合肥市两所小学的1~4 年级学生，平均年龄（8.41±0.97）岁。 研究对象排除标准：①正在佩戴角膜塑形镜者；②患有严重眼部疾病（如白内障、青光眼、虹膜睫状体炎等）；③既往存在内眼及外眼手术者。 共纳入2 127 人，其中303 人因未参加视力测试或问卷填写不全被排除， 有效调查人数为1 824 人，有效率85.8%，其中男学生965 名（占52.9%），女学生859 名（占47.1%）。

1.2 研究方法

1.2.1 视力检查

对每名学生均进行裸眼视力和屈光度检查。①裸眼视力检查： 由专业验光师借助标准对数视力表进行检测，先右眼再左眼。 ②屈光度检查：通过电脑验光仪进行检测， 屈光度结果采用等效球镜度数（Spherical Equivalent，SE）表 示，等 效 球 镜 度 数= 球镜度数+1/2 柱镜度数。

1.2.2 视力影响因素问卷调查

调查问卷均在家长协助下填写，包括性别、父母近视情况、家庭环境、个人行为习惯、读书写作业时的近距离用眼情况、户外运动时间等共计12 个变量（表1）。

表1 多因素logistics 回归模型的变量赋值情况Table1 Variable assignment of multi-factor logistics regression model

1.3 近视判定标准

根据国家卫生健康委员会制定的 《儿童青少年近视防控适宜技术指南》以及第9 版《眼科学》，将近视判断标准设定为： 当6 岁以上儿童青少年裸眼远视力＜5.0 时，通过非睫状肌麻痹下电脑验光，SE≤-0.50 D 判定为筛查性近视。 近视程度根据SE 结果分类，轻度近视为-3.00 D＜SE≤-0.50 D，中度近视为-6.00 D＜SE≤-3.00 D，高度近视为SE≥-6.00 D；正视为-0.50 D＜SE＜0.50 D。 同一受试者两只眼睛视力结果存在差异时以视力较差的单眼视力判定是否近视及近视程度。

1.4 质量控制及伦理批准

正式调查开始前对所有参与人员召开统一培训会，视力检测仪器由固定专人负责，明确调查问卷的填写要求。调查问卷由学校以班级为单位统一回收，分设录入和核查两个过程， 核查结果不一致时查阅原始资料进行校对更正。 本研究已通过国家体育总局体育科学研究所伦理委员会批准。 研究开始前均通过学校向学生及家长说明本次调查的目的及调查内容，研究对象均知情并自愿参与本研究。

1.5 统计学分析

采用Excel 录入数据，并汇总整理，通过SPSS21.0进行统计分析，计数资料使用率或构成比进行描述，对于无序二分类或多分类变量， 采用R×C 卡方检验；对于有序分类变量，采用Mantel-Haenszel 卡方检验。 采用logistics 回归分析近视发生的影响因素，计算比值比（Odds Ratio, OR）及其95%置信区间（Confidence Interval, CI），以P＜0.05 作为检验水准。

2 研究结果

2.1 调查对象基本情况

结果显示，学龄儿童总体近视检出率为18.1%，男生近视检出率为17.2%， 女生近视检出率为19.2%，性别差异无统计学意义（P＞0.05）。按年龄分析， 结果表明不同年龄组近视程度检出率存在统计学差异（χ2=42.678，P＜0.001），以轻度近视为主，且随年龄增长变化趋势显著（表2）。

表2 学龄儿童近视基本情况（n=1 824）Table2 Characteristics of the study population(n=1 824)

2.2 轻度近视影响因素的单因素分析

从家庭环境、睡眠时间、读书写作业时的行为习惯等不同维度探讨近视检出率情况，结果表明，父母近视、每日睡眠开始时间、读写时头倾斜、太阳直射下读书、暗环境下读书、经常揉眼睛、经常使用抗疲劳眼药水、每日读书写作业时长（不含上课）和每周有几天户外活动时间超过1 h 在视力正常与轻度近视的学生中分布均存在统计学差异（P＜0.05）（表3）。

表3 学龄儿童轻度近视影响因素的单因素分析Table3 Single factor analysis of risk factors associated with mild myopia

2.3 轻度近视影响因素的多因素回归分析

将是否轻度近视作为因变量 （0= 无，1= 有），在多因素logistics 回归分析模型中纳入上述单因素分析结果中P＜0.1 的变量， 采用ENTER 的自变量筛选方法，变量在模型中的检验水准α=0.05。 结果表明，单亲近视/ 双亲近视、经常揉眼睛、经常使用抗疲劳眼药水和每周户外活动时间不超过3 d 与轻度近视的关联程度较高（表4）。

表4 学龄儿童轻度近视影响因素的多因素回归分析Table4 Multivariate logistics analysis of risk factors associated with mild myopia

2.4 中高度近视影响因素的单因素分析

父母近视、读写时头倾斜、太阳直射下看书情况、经常揉眼睛、 经常使用抗疲劳眼药水在视力正常与中高度近视的学生中分布均存在统计学差异（P＜0.05）（表5）。

2.5 中高度近视影响因素的多因素回归分析

将是否中高度近视作为因变量 （0= 无，1= 有），在多因素logistics 回归分析模型中纳入上述单因素分析结果中P＜0.1 的变量。 结果表明，双亲近视、读写时头倾斜＞30°、经常使用抗疲劳眼药水与中高度近视的关联程度较高（表6）。

表6 学龄儿童中高度近视影响因素的多因素回归分析Table6 Multivariate logistics analysis of risk factors associated with moderate and high myopia

3 分析与讨论

学龄儿童是一个特殊的群体， 眼睛调节能力非常强， 但任何内外环境因素都会对他们的发育特点和生长轨迹产生影响。 刚开始上学读写的儿童，会不由自主地离书本很近以便能够快读看清和识别书上的文字， 但随着年龄增长晶状体弹性减弱，眼睛调节能力逐步下降，此时如不及时纠正不良的读写习惯将会导致眼睛持续处于高度的调节紧张状态，眼睛周围的睫状肌收缩，眼睛屈光力发生改变，最终引起近视[8]。 2018 年我国小学生总体近视率为36.0%[9]， 表明学龄儿童近视总体检出率呈现低龄化高发态势，虽然本研究所纳入学龄儿童的近视检出率（18.1%）低于总体水平，但依然不可否认现阶段近视问题的严峻性，也反映出当前近视防控的必要性。

本研究发现近视检出率存在年龄差异，7~10 岁近视率随年龄的增长显著升高，与张丽华等[10]对合肥市6~18 岁儿童青少年的近视流行病学调查结果一致，结合儿童实际学习情况分析，这种差异的出现可能是随着年级升高学习任务和作业增多导致长时间近距离用眼，眼睛负荷持续增加[11-12]。 对于近视与性别的关系已有研究表明女生近视率高于男生[13]，本研究分析发现各年龄层面女生总体近视检出率高于男生， 原因可能是女生的阅读和学习时间较男生更长[14]。

基于现有的国内外研究结果， 影响近视发生和发展的因素主要包括遗传和环境因素[15-16]。本研究综合考虑已有研究进展，结合前期调查情况从遗传、个体行为习惯、读写姿势、户外运动情况等方面筛选相关因素纳入分析，发现父母近视、读写时头倾斜、经常揉眼睛和经常使用抗疲劳眼药水会影响学龄儿童近视检出情况。 与朱娜等[17]和张雅婕等[18]的研究结果一致。与以往研究结果不同的是，分析发现家中配备专用课桌椅、 家庭采光情况与近视的关联作用不高， 由于被调查学生家中配备专用课桌椅和采光适中的比例较高（均超过80%），因此从数据上并未体现出对近视的影响。

轻度近视和中高度近视的关联因素既有相同也存在差异： 父母近视和经常使用抗疲劳眼药水对轻度和中高度近视的影响程度均相对较高。 已有多项研究提出父母近视与孩子患近视的风险显著正相关， 且双亲近视的孩子比单亲近视的孩子患近视的风险更高[19]，目前人类孟德尔遗传数据库已经罗列了超过300 种基因因素与近视相关， 上述结果支持了遗传与近视相关的论点[20-21]。仅双亲近视与学龄儿童中高度近视存在相关性， 原因可能是双亲近视易对近视相关基因产生影响， 进而增加了中高度近视的易感性， 这也进一步佐证了遗传因素与近视发展的关系[19]。 经常使用抗疲劳眼药水的学生不同程度近视检出风险显著高于不经常使用眼药水学生，原因可能是使用抗疲劳眼药水间接有利于增加工作和学习的时间， 使得眼部疲劳不能得到充分的缓解从而进一步促进了近视的发生和发展。除上述因素外，经常揉眼睛与轻度近视的关联程度相对较高， 与张雅婕等[18]对北京1~6 年级小学生的研究结果一致，经常揉眼睛会增加眼睛感染细菌的风险， 罹患角膜炎、结膜炎的概率大为增加，且已有研究表明炎症反应可能是引发近视的发病机制之一[22]，因此提示当发现儿童出现经常揉眼睛的行为时， 应充分了解其看黑板是否清楚等视力情况， 出现问题及时带其到眼科医疗机构进行检查以开展早期近视预防[23]。 目前关于户外活动与近视关系的研究逐年增加， 且支持户外活动时间与儿童近视存在关联性的研究占比较大， 这表明非近视儿童的户外活动频率显著高于近视儿童[24-25]。 总体来看，本研究结果与已有关于花更多时间在户外的儿童不太可能近视或演变成近视的结论一致[26]。

读写时头倾斜超过30°与中高度近视关联程度较高， 学龄儿童在较长时间的连续阅读时易采用较为放松的姿势，如过度倾斜或趴着阅读，引起双眼同书本过近且距离不一致， 长期如此极易导致双眼近视度数不同，甚至加剧近视的进展[27]。 由于歪头、揉眼睛等不良用眼习惯主要在学龄时期养成， 所以家长和老师应认真对待，出现问题及时告知，培养孩子自控意识。

本研究存在一定局限性， 由于为横断面分析，对于上述影响因素与儿童近视的因果关系不能进行推断，仅可为二者的相关性提供证据。 问卷调查均通过调查对象自行填写， 虽然这种方法在现阶段研究中较为常用， 但对相关问题的估计可能存在回忆偏移， 需要在今后的研究中进行相应的细化和完善。

4 结论

单亲近视/ 双亲近视、经常揉眼睛、经常使用抗疲劳眼药水和每周户外活动时间不超过3 d 与轻度近视的关联程度较高；双亲近视、读写时头倾斜＞30°和经常使用抗疲劳眼药水与中高度近视的关联程度较高； 每周户外活动时间少于3 d 发生轻度近视的风险相对较低。总体来看，学龄儿童近视形势仍然较为严峻， 近视已成为关系国家和民族未来的重要问题，现阶段预防近视是保护学生视力的核心要素，应针对上述因素采取综合措施防控学龄儿童近视的发生和发展。