张中清 孙金磊△ 郭鹏年 乔姝

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院1.关节与运动医学一科，2.输血科，内蒙古 包头 014010)

骨科大手术术后经查有单纯肌间静脉血栓患者按常规治疗深静脉血栓形成(deepvenous thrombosis，DVT)方案对症处理[1]。 但药物抗栓期间，不乏有皮下瘀斑等出血症状发生，如何权衡此类患者抗栓治疗的获益与风险是临床医师关注的重点和难点。 我们通过分析在血栓弹力图监测下个性化治疗63 岁肌间静脉血栓伴皮下瘀斑患者的疗效，以期为类似病例的抗栓指导提供参考。

1 病例资料

患者女性，63 岁，因膝关节肿痛10 年，加重伴活动受限2 年入院。 既往高血压史6 年，目前口服氢氯噻嗪1 片/天，美托洛尔半片/天，氨氯地平1 片/天，血压控制在140/80 mmHg 水平。 高脂血症史2 年，口服匹伐他汀1 片/天。 否认糖尿病、脑血管疾病、精神病史；否认食物、药物过敏史；否认吸烟、饮酒史。 入院一般查体:体温36.5℃，脉搏80 次/分，呼吸21 次/分，血压136/70 mmHg。 专科查体:双股四头肌未见萎缩，双膝关节肿大增粗，右侧明显。 右膝关节内侧间隙及周围压痛，右膝伸直滞缺12°，屈曲85°，左膝伸直滞缺8°，屈曲100°，浮髌征(－)，压髌征(＋)，抽屉试验(－)，回旋挤压实验(－)，研磨实验(－)，过屈试验(＋)，过伸试验(－)，内外侧应力试验(－)，双下肢远端皮肤感觉血运正常。 辅助检查:X 片提示双膝关节退行性变。 下肢动静脉彩超:未见异常。 术前血常规:血小板计数378×109/L↑，余未见异常。诊断:双膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)。 Caprini血栓风险因素评估量表评分＞5 分，术后静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)预防措施采取药物预防(达肝素钠)＋物理预防(间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜)。

2 治疗经过

入院后完善相关检查、化验，给予降压、降脂对症治疗。经三级医师查房后，明确诊断。 于2023 年4 月19 日在椎管内＋神经阻滞麻醉下行全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)，术后补液、抗感染、止痛、止血、医师指导下功能锻炼。 自术后d1 起每日皮下注射5 000 IU(0.2 mL)达肝素钠1 次预防血栓。 术后d1 D-D 2.75 μg/mL ↑(见表1)，继续抗凝治疗。 术后d 3FIB 4.21g/L↑，D-D 2.54 μg/mL↑，双下肢动静脉彩超提示:双侧CMVT 形成。 且清洁换药发现大腿根周围大片瘀斑，遂停达肝素钠，口服利伐沙班。 术后d7 PLT 484×109/L↑，PT 12.9 s↑，INR 1.23↑，FIB 4.88 g/L↑，D-D 2.43 μg/mL↑，α 76.9°↑，MA 78.0mm ↑(见表2)，改口服阿司匹林肠溶片。 术后d13，皮下瘀斑消失，肌间静脉血栓变为单侧。 复查PLT 640×109/L↑，PT 13.6 s↑，INR 1.29↑，FIB 4.08 g/L↑，D-D 2.87 μg/mL↑，α74.7↑，MA 71.7 mm↑。 医嘱离院后嘱患者继续口服原剂量的阿司匹林抗栓治疗。 半个月后，门诊复查:D-D 1.12μg/mL↑，α 73.4°↑。 α、MA 值变化情况(见图1)。 且AA 抑制率100，ADP 抑制率0，ADP的MA 值70.60 mm，血小板图提示阿司匹林治疗有效。 下肢静脉彩超回报提示:肌间静脉血栓消失，后续随访。

图1 术后TEG 变化

表1 术后血常规、凝血四项和D-二聚体结果

表2 术后TEG 结果

3 讨论

目前CMVT 的发病因素和治疗方案仍有许多争议[2]。作为TKA 术后较常见的并发症之一，CMVT 经规范抗栓治疗后，预后较好，很少发生DVT 和肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)[3]。 但对于抗栓治疗期间，出现皮下瘀斑甚至出血的患者，如何及时调整用药方案，在治疗血栓的同时规避出血风险。 这是临床医师值得深思的问题。 单纯依赖凝血四项＋D-D 的检测结果往往不能较好的调整抗栓方案。 而TEG对于这类CMVT 伴皮下瘀斑患者的凝血功能检测具有一定优势。 TEG 是反映血液凝固变化的指标，用于血液凝固异常的筛选[4]，判断出血风险[5]，用于评估凝血全貌。 根据R、K、α、MA、CI 等值变化采取对应的抗凝药物，如MA 值偏高(血小板计数亢进)采用抗血小板药物(阿司匹林)，注意血小板图评估血小板抑制情况；R 值偏低(凝血因子增多)更换抗凝血因子药物(利伐沙班)，在避免不规范抗凝带来出血副作用的同时治疗CMVT。

根据本例显示，患者术前血小板计数378×109/L↑，其他各项指标均正常。 结合Kettner 等[6]对择期颅内手术麻醉患者的研究指出适度低温会降低血小板计数，只有轻微的不良影响的报道。 考虑当时病房电风扇及空调损坏，较高环境温度引起患者体内血流动力学亢进，血小板计数反应性增高。 且相关科室会诊后建议术后定期复查，无需特殊处理。患者术后d1D-D 偏高，因D-D 具有阴性可排除，阳性不能证明血栓的特点[1]，于是维持原剂量达肝素钠，观察。 术后d3D-D 虽有下降趋势，但仍高于正常水平，疑有血栓形成，结合彩超明确诊断。 加之皮下瘀斑形成。 如何权衡抗栓治疗的同时规避出血风险，Chan 等[7]的回顾性队列研究中发现低剂量利伐沙班(10 mg/d)显著降低了全身性栓塞、颅内出血的风险。 在血栓伴有出血风险时，是否改用利伐沙班相对安全? 陈敏敏等[8]的病例报告中也提出低治疗量的利伐沙班，具有一定临床疗效，血栓消失的同时阴道出血未增加，遂改口服利伐沙班。 术后d7，此时PT 时间延长提示血液低凝，而D-D 偏高却提示血液高凝，两者矛盾无法较好的判断血液状态。 于是行TEG 检测，其值均反应血液呈高凝状态。参考Liu 等[9]提出TEG 有助于早期发现全髋关节置换术(total hip replacement，THA)后患者出现纤溶亢进的低凝状态，早期诊断使抗纤溶治疗和监测患者凝血成为可能的观点。 结合TEG 检测回报提示，患者按高凝状态进行干预。Brown 等[10]在1 项荟萃分析中提出MA 定义高凝状态或预测创伤、手术干预后的VTE 分险。 McCrath 等[11]在另1 项前瞻性研究中，对240 名行外科手术的患者予术后2 h 内TEG检测；发现MA＞68 mm 的患者与MA≤68 mm 的患者术后血栓并发症包括DVT、PE 等的发生率存在显著差异，换言之当术后MA＞68 mm 时，形成血栓的风险增高。 彩超的回报佐证了这一点。 且TEG 的MA 值增高与血常规中的血小板计数增高共同指向了患者血液呈血小板亢进的高凝状态，结合TKA 的新文献表明，使用阿司匹林预防VTE 具有潜在的临床益处[12]，对症以抗血小板药物阿司匹林(每日进行低剂量＜300 mg 给药，抑制血栓素A2对血小板聚集的促进作用，从而达到抗血小板作用)。 期间监测皮下瘀斑变化，血小板图评估抗血小板药物对血小板计数的抑制情况，异常及时停药。 术后d13 皮下瘀斑消失的同时下肢静脉彩超回报显示仅为左下肢CMVT。 出院后门诊复查CMVT 消失。

综上，在TEG 监测下根据指标α、MA 值偏高采取对应抗血小板药物阿司匹林成功治愈了CMVT 伴皮下瘀斑的患者。 然仍需更多临床试验数据提供支持，明确其客观性、准确性。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。