汤海军,许元元,邓同明,黎小艇,周 星

前交叉韧带(ACL)损伤是一种常见的运动损伤,一旦发生ACL断裂,一般需要行韧带重建[1]。ACL重建手术方式较多,其中经胫骨隧道技术因其便捷的操作性及良好的效果在临床中应用较多。2021年1～12月,我们在关节镜下采用经胫骨隧道技术重建治疗21例ACL断裂患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组21例,男9例,女12例,年龄21～47岁。左膝13例,右膝8例。致伤原因:跌倒伤15例,交通事故伤6例。均为ACL 3度损伤,ACL完全断裂。合并伤:膝关节半月板损伤13例,膝关节内侧副韧带损伤6例,胫骨平台外侧缘撕脱性骨折1例。查体表现为膝关节疼痛、无力和关节错动感,活动时打软腿,Lachman试验(+),前抽屉试验(+)。膝关节MRI检查显示ACL呈高信号,连续性消失。伤后至手术时间7 d～3个月。

1.2 治疗方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。前外侧入路置入关节镜,前内侧入路进器械,关节镜下尽量先缝合半月板损伤,不能缝合的则行半月板成形术。屈膝90°位,清理ACL股骨侧残端,良好显露ACL股骨侧足印区,设定髁间窝外侧壁的最后缘为上参考点,并设最后缘的后外侧部作为过顶点,再取髁间窝外侧壁的最低点作为下参考点,在下参考点的正上方5 mm处做一标记,沿此标记再向过顶点方向跨5 mm确认为ACL的解剖中心点(股骨侧定位点),标记定位此中心点做股骨隧道。尽量保留ACL胫骨侧残端,设定内侧髁间嵴外侧坡面的纵线与外侧半月板前角游离缘横线的交点为胫骨隧道解剖中心点,标记此定位点,关节镜前外侧入路监视下,胫骨定位器自前内侧入路放置,注意定位器与胫骨纵轴呈约55°角,与胫骨矢状面呈约45°角,沿此方向打入导针便可与先前标记的股骨侧定位点基本重合。以移植物直径为准,沿导针打入相应直径的胫骨导钻贯通胫骨侧隧道,再将导针沿已贯通的胫骨侧隧道精准插入至标记的股骨侧定位点。因股骨侧选用固定袢钢板悬吊固定,遂先沿导针打入4.5 mm导钻贯通股骨侧细隧道,测深并记录细隧道长度,综合该细隧道及移植物的长度,预设打入股骨侧粗隧道长度,沿导针打入与移植物相同直径的导钻建立合适长度的股骨侧粗隧道。带尾孔导针沿胫骨隧道-股骨隧道引入导线,将编制好的移植物牵入骨隧道,股骨侧袢钢板固定移植物,胫骨侧使用相应直径界面螺钉固定移植物。反复屈伸膝关节,证实移植物与髁间窝无撞击,前抽屉试验证实韧带稳定性好。伴有胫骨平台外侧缘撕脱骨折者,行骨折处切开复位锚钉修复固定;伴有内侧副韧带损伤需修复者,则胫骨侧暂不固定,先修复内侧副韧带再行ACL胫骨侧界面螺钉固定。关节镜下探钩检查重建的ACL连续性及张力良好,常规冲洗缝合切口。

1.3 术后处理患者麻醉作用消失后即开始踝泵训练,术后1 d开始进行股四头肌训练。术后患膝在可调节支具保护下固定2～3个月,从0°伸直位开始,每周至少调节15°,术后6周尽量恢复至120°。半月板未损伤或行部分成形术患者,术后第2天膝关节佩带支具伸直位下下地扶拐部分负重行走,术后12周可去除支具进行游泳等非负重、非对抗训练以锻炼下肢肌肉力量和本体感觉;半月板缝合患者4周内逐渐下地扶拐部分负重行走,6周后可弃拐完全负重行走。术后6个月患者视恢复情况可行变速走、慢跑等简单活动,术后9～12个月逐步恢复正常体育运动。

2 结果

患者均获得随访,时间3～12个月。术后X线片显示股骨侧、胫骨侧骨隧道建立定位点良好。术后MRI检查显示重建的ACL信号均匀,连续性良好,张力良好。术后Lachman试验、前抽屉试验均显示患膝关节稳定性良好。切口均一期愈合,无感染、深静脉血栓等并发症发生。膝关节活动度:术后4周伸直0°、屈曲90°,术后6周伸直0°、主动屈曲120°。膝关节功能IKDC评分、Lysholm评分术后1、3个月均高于术前,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。术后3个月,患者患膝关节均无弹响、打软腿情况,疼痛明显缓解,活动度正常,行走及上下楼梯正常。

表1 手术前后Lysholm评分、IKDC评分比较[n=21,分,

典型病例见图1～7。

图1 患者,女,45岁,右膝ACL断裂合并外侧半月板损伤,采用经胫骨隧道技术重建韧带+外侧半月板缝合治疗 A.术前X线片,显示右膝骨质未见明显异常,外侧半月板损伤;B.术前MRI,显示右膝ACL连续性丧失,完全断裂,后交叉韧带完好;C.术后即刻X线片,显示右膝股骨侧袢钢板位置良好;D.术后即刻MRI,显示重建韧带连续性及张力良好 图2 患者,女,47岁,右膝ACL断裂,采用经胫骨隧道技术重建韧带治疗 A.术前X线片,显示右膝骨质未见明显异常;B.术前MRI,显示右膝关节腔大量积液,胫骨侧骨水肿,ACL连续性丧失,完全断裂,后交叉韧带完好;C.术后即刻X线片,显示右膝股骨侧袢钢板位置良好;D.术后即刻MRI,显示重建韧带连续性及张力良好;E.术后3个月X线片,显示右膝股骨侧袢钢板位置良好;F.术后3个月MRI,显示重建韧带连续性及张力良好 图3 患者,男,46岁,左膝ACL断裂合并内侧副韧带股骨止点撕脱骨折,采用经胫骨隧道技术重建韧带+内侧副韧带股骨止点锚钉及空心钉固定治疗 A.术前X线片,显示左膝ACL止点股骨内髁骨折,骨折块较大且分离移位明显;B.术前MRI,显示左膝ACL损伤,股骨侧骨水肿明显;C.术后即刻X线片,显示左膝股骨内髁骨折复位良好,内固定位置良好;D.术后即刻MRI,显示重建韧带连续性及张力良好;E.术后3个月MRI,显示重建韧带连续性及张力良好

图4 患者,女,40岁,右膝ACL断裂,采用经胫骨隧道技术重建韧带治疗 A.术前X线片,显示右膝骨质未见明显异常;B.术前MRI,显示右膝ACL连续性丧失,完全断裂,后交叉韧带完好;C.术后即刻X线片,显示右膝股骨侧袢钢板位置良好;D.术后即刻MRI,显示重建韧带连续性及张力良好 图5 患者,男,35岁,左膝ACL断裂,采用经胫骨隧道技术重建韧带治疗 A.术前X线片,显示左膝骨质未见明显异常;B.术前MRI,显示左膝ACL连续性丧失,完全断裂,后交叉韧带完好;C.术后即刻X线片,显示左膝股骨侧袢钢板位置可;D.术后即刻MRI,显示重建韧带连续性及张力良好;E.术后3个月X线片,显示左膝股骨侧袢钢板位置可;F.术后3个月MRI,显示重建韧带连续性及张力良好 图6 患者,女,37岁,右膝ACL断裂,采用经胫骨隧道技术重建韧带治疗 A.术前X线片,显示右膝骨质未见明显异常;B.术前MRI,显示右膝ACL连续性丧失,完全断裂,后交叉韧带完好;C.术后即刻X线片,显示右膝股骨侧袢钢板位置可;D.术后即刻MRI,显示重建韧带连续性及张力良好;E.术后3个月X线片,显示右膝股骨侧袢钢板位置可;F.术后3个月MRI,显示重建韧带连续性及张力良好 图7 患者,男,38岁,右膝ACL断裂合并胫骨平台外侧缘撕脱性骨折,采用经胫骨隧道技术重建韧带+骨折切开复位锚钉修复固定治疗 A.术前X线片,显示右膝胫骨平台外侧缘骨折,骨折块分离移位;B.术前MRI,显示右膝ACL连续性丧失,完全断裂,后交叉韧带完好;C.术后即刻X线片,显示右膝股骨侧袢钢板位置良好,骨折复位良好;D.术后即刻MRI,显示重建韧带连续性及张力良好

3 讨论

ACL断裂多因运动伤导致,为了患者的早期康复,良好的ACL重建技术是有力的保障[2]。ACL重建技术目前主要分为经前内侧入路技术、经胫骨隧道入路技术及自外向内技术。前2种技术应用较多,经前内侧入路重建具有自由定位且定位精准的优势[3-4],而经胫骨隧道定位操作便捷,掌握技巧同样可以定位精确,可重复性好,而且重建的交叉韧带磨损最小,有利于术后腱-骨愈合。本研究结果显示,术后Lachman试验、前抽屉试验检查显示患膝关节稳定性良好。术后X线片显示股骨侧、胫骨侧骨隧道建立定位点良好。术后MRI检查显示重建的ACL信号均匀,连续性良好,张力良好。膝关节功能IKDC评分及Lysholm评分术后1、3个月均高于术前(P<0.05)。术后3个月,患者患膝关节均无弹响、打软腿情况,疼痛明显缓解,活动度正常,行走及上下楼梯正常。

对于经胫骨隧道重建ACL的术中技巧,笔者总结如下:① 通过胫骨隧道直接定位预设的股骨侧定位点,胫骨定位器放置的角度尤为重要,打入的导针常需与胫骨纵轴呈约55°角,与胫骨矢状面呈约45°角,方能较好地重合到该定位点。② 如发现经胫骨隧道未能完全重合股骨侧定位点,只要偏差不超过0.5 cm,均可通过胫骨隧道调整,技巧是先贯通胫骨侧隧道,再沿此隧道插入2.0 mm导针,导针在隧道内有非常大的活动度,可良好定位到预设的股骨侧定位点,加之股骨导钻是钻头粗大而钻杆较细,在钻头完全通过胫骨隧道进入关节后,钻杆在胫骨隧道亦有一定的活动度,可保障定位的准确性。

综上所述,经胫骨隧道技术重建ACL,在掌握良好的手术技巧前提下,可保障重建韧带具有良好的稳定性,有助于关节功能的恢复。本研究不足之处:随访时间较短,尚需进一步随访观察疗效加以证实。