李忠稳，邓汪东*，严远平，王晓民，刘 斌，丘济万

（1.梅州市中医医院泌尿外科，广东 梅州 514000 ；2.梅州铁炉桥医院泌尿外科，广东 梅州 514000）

尿石症（Urolithiasis）是泌尿外科最常见的疾病之一, 在我国的发病率为1% ～5%，南方地区甚至可高达5% ～10%，且据最新的研究统计5 ～10 年内相关复发率约为50%，20 年内约为75%，严重威胁人们的健康[1-2]。目前由于微创技术日趋成熟，综合应用最新的技术以及设备的微创治疗方式（如输尿管软镜）逐渐替代传统开放手术或经皮肾镜碎石取石术（PCNL）成为上尿路结石的主要治疗手段[3-4]，但对于较大的复杂性上尿路结石，PCNL 仍是首选的治疗方法[5]。穿刺后建立一个合适的通道是PCNL 成功的关键，进行通道扩张的方式多种多样，有传统的序贯递增、两步法以及一步法等[6-7]。本研究主要是探讨B 超定位穿刺一步扩张法通道建立在经皮肾镜碎石取石术中应用的安全性和有效性，以期为临床实践中对于通道扩张方法的选择提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究通过了梅州市中医医院伦理委员会的批准，所有参与本次研究的人员均知情并签署相关知情同意书。研究对象选取2020 年11 月至2022 年11 月梅州市中医医院收治的经影像学资料确诊为上尿路结石的123 例患者。这些患者均无明显的手术禁忌，且符合PCNL 手术指征。其中采用一步扩张法建立通道者有63 例（作为A 组），采用序贯扩张法建立通道者有60 例（作为B 组）。A 组：男性36 例，女性27 例；年龄范围在28 ～72 岁；肾结石位于左侧者有29 例，位于右侧者有20 例；输尿管结石位于左侧者有8 例，位于右侧者有6 例。B 组：男性34 例，女性26 例；年龄范围在26 ～73 岁；肾结石位于左侧者有25 例，位于右侧者有20 例；输尿管结石位于左侧者有10 例，位于右侧者有5 例。A、B 两组患者在性别、年龄、结石直径、结石位置、结石类型等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料的比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）术前行影像学检查（超声、CT、IVP、KUB 等）确诊为上尿路结石；（2）术前三大常规（血常规、尿常规、大便常规）、肝功、凝血等检查均正常；（3）具有PCNL 手术指征；（4）年龄范围在18 ～80 岁之间。排除标准：（1）存在凝血功能异常、全身出血性疾病或不适宜行PCNL；（2）术前血糖及血压未控制在合理范围内；（3）心、肺功能较差或合并心胸器质性病变、肝脾肿大及脊柱畸形等。

1.3 手术方法

取截石位，术区常规消毒铺巾，于输尿管镜下逆行向患侧输尿管内置入F5 或F6 输尿管导管至肾盂处,如结石位于输尿管，则导管尽可能通过结石部或抵于结石下方。于膀胱内留置三腔导尿管，并将导管固定。由截石位更改为俯卧位, 并使腰部略显凸形。通过导管向肾脏内注入生理盐水，建立人工肾积水。使用凸阵探头对术区范围内进行扫描，在第11 肋间或第12肋下, 肩胛下线与腋后线交界区域选择理想的穿刺点穿刺肾盏。穿刺入路需满足短通道、能最大限度地观察各肾盏以及尽可能地取尽结石等条件。拔除针芯后见清亮液引出，则提示穿刺成功，为了便于通道扩张，退针前可沿针孔切开少许皮肤。A 组在斑马导丝引导下使用筋膜扩张器（F18 或F22）对肾穿刺通道进行扩张，扩张后留置操作鞘；B 组则沿导丝进行由小至大的逐级扩张（F8 ～F18 或F22）后留置操作鞘。在操作鞘内置入肾镜，行气压弹道碎石取石，术毕拔除导管，置入5F 输尿管支架管，并留置F16 肾造瘘管外接引流袋。术后常规给予止血药物及抗生素治疗。

1.4 观察指标

观察并记录A、B 两组的手术时间、术中出血量、结石一期清除率等指标。

1.5 统计学方法

采取统计软件SPSS 25.0 处理数据，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及疗效情况的比较

由表2 可知，A 组的手术时间、 术中出血量、结石一期清除率分别为（75.23±13.29）min、（93.07±17.43）mL、88.89%，B 组 的 手 术时间、 术中出血量、 结石一期清除率分别为（91.33±16.56）min、（94.31±18.14）mL、80.95%。A 组的手术时间明显短于B 组（P＜0.01），但A 组与B 组的术中出血量、结石一期清除率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组手术及疗效情况的比较

2.2 两组并发症方面的比较

由表3 可知，A 组、B 组的并发症发生率分别为4.76%、6.67%，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组并发症方面的比较

3 讨论

PCNL 手术的成功离不开理想通道的建立[8]。已有研究[9]显示，建立通道造成的出血大约可占总出血量的50%。另有研究显示，通道建立的合理性可影响手术时间、出血量以及并发症[10]，可见建立一个理想的经皮肾通道，对于PCNL 疗效的影响较为明显。目前在临床工作中，运用较为广泛的通道扩张方法是序贯扩张法和两步法（即以微通道为基础，经两步扩张建立通道）[11-12]。而研究发现，一步扩张建立通道可避免建立不必要的大通道、避免由更换肾镜造成的效率低下，可节省时间并减少费用，并可增加手术过程中的安全性。PCNL 手术并发症的发生，通常被认为与通道扩张导致肾组织损伤有关，建立通道过程中扩张通道的次数越多，扩张对组织的剪切力就越大，对肾实质的损伤就越重，因此采用一步扩张法可降低手术并发症的发生率[13]。出血是PCNL 手术并发症的一种，术中对肾脏的一些操作（如建立经皮肾通道，穿刺、扩张、术中内镜摆动及碎石过程）均可引起肾脏出血。对于一般性的出血（黏膜渗血及静脉出血），无需特殊处理，动脉出血需留置并夹闭肾造瘘管，严重者需要行选择性肾动脉栓塞甚至肾切除。本研究发现，与序贯扩张相比，在B 超精确定位穿刺后，用单只F18或F22 穿刺鞘直接一步扩张建立经皮肾通道，明显缩短了手术时间，提高了手术效率，且通过节约手术耗材费用减轻了患者的经济负担。本研究中两组的并发症发生率、术中出血量、结石一期清除率均无明显差异。其他研究也证实，一步扩张法与序贯扩张法相关的建立通道时间、结石清除率、术中出血量及住院时间无明显差异。本研究中两组均未出现集合系统穿孔。

综上所述，通过一步扩张法建立经皮肾通道是安全有效的，可避免二次扩张及不必要大通道的建立，省时省力，适合在临床中推广。