石晶，钟娟平，谢琪，王兴蕾，杨萌，史晓凤，豆欣蔓，2d

（1.兰州大学 护理学院，甘肃 兰州 730011；2.兰州大学第二医院a.泌尿外科；b.PICC 门诊；c.肝病科；d.护理部，甘肃 兰州 730030）

75%～80%儿童在围术期经历焦虑、疼痛等，这会带来噩梦、厌食、遗尿等不良影响，影响术后康复[1]。儿童围术期症状群是亟需解决的临床问题， 临床治疗中通常会通过药物干预， 但是镇静镇痛药物伴随胃肠道不良反应，甚至可能导致智力、语言和运动等障碍[2]。 国内外学者对于减轻儿童焦虑和疼痛的非药物干预方法进行了许多探索，包括引导图像法、音乐疗法、艺术疗法、小丑疗法、治疗游戏等[3-4]。 小丑照护（clown care）即小丑疗法或喜悦疗法，也称为笑声疗法或幽默疗法，是基于幽默、欢乐等理念，由具有一定专业知识与实践能力的人员利用杂耍、音乐、表演等方式来娱乐患者的非药物干预方式，自20 世纪80 年代北美出现医院小丑以来，小丑照护成为患者情绪改善和健康促进的一种常规临床实践， 广泛应用于儿科领域、老年领域以及慢病管理等领域[5]。国内外相关研究证实了小丑照护在儿童围术期的医疗程序中发挥着重要作用，对于缓解儿童的焦虑、疼痛以及促进儿童预后有积极影响[4]。 笔者就小丑照护在儿童围术期的应用进展进行综述， 为临床实践提供参考。

1 小丑照护的概述

1.1 起源发展 从希波克拉底时代起，医生就认为幽默在患者的恢复过程中具有积极的作用，因此，小丑被引入医院[6]。 到19 世纪初，著名的小丑三人组Fratellini 兄弟开始在法国医院工作， 他们偶尔拜访住院的儿童，以改善住院儿童的焦虑情绪[7]。 而专业小丑作为医疗团队成员始于1986 年， 迈克尔·克里斯坦森(Michael Christensen)创立了大苹果马戏团小丑护理， 目的是让专业小丑通过幽默和小丑技能促进患者的痊愈[6]。 被认为是治疗性小丑先驱的是美国医生Patch Adams，他在20 世纪70 年代中期开始进入医院为患者表演小丑， 并且将小丑照护推广使用[4]，随后，许多小丑护理单位很快在美国建立，意大利和加拿大等国家也出现类似机构[8]。 而我国小丑照护发展相对较晚，1996 年香港引进小丑医生（BiBi 医生）在医院为患儿提供服务；2013 年，广东地区在国内最早组建了“小丑医生”志愿服务团队；2015 年，上海、贵州等地医院相继聘请以色列的职业小丑开展照护活动；2016 年， 四川省人民医院成立全国首个“中以国际医疗小丑培训中心”，邀请以色列专业小丑为我国学员进行小丑医疗专业系统培训[9]。 近年来，随着我国医疗实践水平的发展，小丑照护在我国的应用日益广泛。

1.2 作用机制 研究显示，小丑通过表演和互动为患者带来欢乐和笑声，从而减轻患者相关情绪压力，从而调节生理及心理免疫反应[10]。 首先，从生理机制来看， 欢乐和笑声通过增加中脑边缘多巴胺能奖赏系统的激活来触发神经或功能机制， 放松神经和肌肉，促进天然止痛药（β 内啡肽）的产生，有效降低了患者应激因子皮质醇水平[10]；欢乐和笑声还能刺激免疫细胞的活动， 包括T 细胞攻击并杀死肿瘤细胞和病毒，刺激抗体的活性保护身体免受侵害，并加快干扰素的产生，从而改善免疫、心血管和呼吸系统[11]。其次，从心理机制来看，有研究者认为，小丑通过“一定剂量的乐趣”来分散患者注意力，将其从焦虑不安等情绪中解脱出来[12]。 有较多学者提出了小丑照护的生理和心理机制[13]，但目前关于小丑干预的具体作用机制无明确结论，今后可以开展相关机制研究。

2 小丑照护在儿童围术期的应用进展

2.1 干预者 小丑照护的实施人员包括职业小丑医生和志愿者。国外多见于职业小丑医生，相关人员必须完成表演、护理及医疗等理论培训，还需要在医院反复实践后才能从事该职业[14]，并且以色列海法大学、 巴伊兰大学等高校开设了小丑医生专业和课程，内容包括戏剧、护理学、心理学等医学相关知识[9]，因为医疗环境和干预对象具有特殊性，因此，除了理论基础和实践经验，职业小丑还需要具备如共情、同理心、爱心等良好的个人品质，但他们的医学专业知识和实践水平欠佳， 只能在实施照护过程中将观察到的患者信息反馈给医护人员， 不能独立进行医疗操作[15]。 国外的小丑照护呈现出职业化的特点并广泛应用于医疗保健系统， 医疗小丑受雇于医疗保健小丑组织，在全国各个医院工作，或者受雇于某医疗机构，成为该机构医疗团队的组成人员。

而国内多见于医学专业相关人员组成的志愿者，分为有资质的志愿者和无资质的志愿者。 （1）有资质的志愿者：医院招募志愿者后，采用理论+实践相结合的培训方式， 志愿者培训合格后才能从事小丑活动，志愿者会定期举行活动，去儿科门诊或者病房与患者进行游戏互动， 当相关科室需要小丑照护时，从“小丑照护志愿服务团队”中选取志愿者参与[16]。 （2）无资质的志愿者：这类志愿者没有接受过专业培训， 主要工作是在专业人员的指导下辅助配合志愿者实施干预措施， 如和患者互动、 参与表演等。在国内，小丑照护缺乏统一的组织管理和完善的培训体系，国内应借鉴国外的发展模式，规范医疗小丑的培训课程、资质认证等，健全小丑照护的实施体系及规章制度， 实现小丑照护的本土化和可持续发展。

2.2 干预对象及场景 在儿童围术期，小丑照护主要应用于术前宣教、手术室照护和术后康复等场景，接受小丑照护的儿童年龄2～16 岁。 在国外的研究中， 医疗小丑在术前等候室和接受牙科手术的儿童互动以缓解儿童术前焦虑[17]，小丑为接受斜视手术的儿童及儿童家属做术前健康宣教[18]，以色列的小丑还参与了脑损伤儿童术后长期的康复治疗[19]，除了实施术前及术后照护， 医疗小丑还陪同儿童进入手术室，参与儿童各类手术的麻醉及麻醉后复苏[20]，而在我国相关研究中， 护理人员扮演医疗小丑在手术室为行PICC 穿刺术[21]、疝气手术[22]的儿童实施照护，还将小丑照护应用于骨折术后[23]的儿童。 由于文化的差异和围术期管理的难度， 目前我国将小丑照护应用于儿童围术期的研究较少。因此，在借鉴国外研究经验的基础上，结合我国的文化和医疗现状，开展更多具有我国特色的围术期小丑干预模式具有重要临床意义。

2.3 干预方案

2.3.1 面对面干预 传统的小丑照护干预方案多为医疗小丑和患儿及患儿家属面对面的互动， 小丑工作人员装扮成小丑滑稽的样子（红鼻子、古怪色彩艳丽的服装），运用艺术技巧（如音乐、喜剧、哑剧、魔术或木偶戏）引发患者的积极情绪，专业医疗小丑参与儿童围术期部分或整个环节， 每个环节互动时间30～60 min[24]，除了游戏互动，还有医疗小丑在术前1 d 利用约8 min 的PPT 演示为儿童及家属提供围术期宣教[18]。 在疫情期间，以色列小丑[7]刚开始在病房通过屏蔽的窗户和患者进行哑剧互动， 后期小丑进入隔离病房实施照护， 他们以色彩鲜艳的配饰和贴纸改良了防护服，由于防护装备的限制，不同于以往的干预方式，他们将“身体变成了一张脸”，通过夸张的肢体语言、 舞蹈及播放音乐为患者和医务人员缓解情绪压力。

2.3.2 远程干预 Liguori 等[25]认为传统的小丑照护方案耗时耗力， 并且有些医务人员患有小丑恐惧症及患儿家庭无力负担小丑照护的费用，因此，他们对小丑照护的方案进行了创新， 研究者与Soccorso Clown（小丑救援）协会合作制作了6 min 的视频，该视频被命名为Clickamico（Buddyclick），该剧本由专业护理人员和心理学家完成，2 名职业小丑在视频中以游戏的方式参观手术室， 在互动过程中以幽默的方式介绍手术室的环境、麻醉面罩，心电监护仪等物品， 护士于手术前1 d 下午在儿童家属在场的情况下给儿童用平板电脑播放该视频实施术前宣教，研究者认为，通过视频实施小丑照护不仅省时省力，还能减少患者治疗费用，值得在临床实践中应用。在疫情期间，国外医疗小丑机构[26]充分利用信息化优势，采用线上面对面互动方式实施小丑照护，还为不同年龄段、 不同目标群体量身制作不同的视频上传到APP，从而实现远程照护。我国研究者还将虚拟现实技术与小丑照护联合应用， 可以让儿童沉浸式体验角色互动。 今后我国研究者可以将国外小丑照护视频进行语言和文化调适， 或者拍摄具有我国文化特色的小丑照护视频， 将远程照护在临床实践中进行推广应用。

2.4 应用效果

2.4.1 减轻儿童焦虑 围术期焦虑会增加由应激反应引起的血流动力学不稳定， 并对顺利麻醉诱导构成挑战，并且焦虑是术后疼痛最常见的预测因子，术前焦虑水平越高，术后疼痛程度越高[17]，因此，儿童围术期焦虑管理至关重要[27]。Cosi 等[17]将小丑照护应用于进行牙科手术的儿童患者中， 采用儿童畏惧调查-牙科分量表 （Children’s Fear Survey Scheduledental Subscale, CFSS-DS）和面部图像量表（Facial Image Scale,FIS）评估儿童术前焦虑水平，结果显示，小丑组儿童术前焦虑水平显著低于对照组， 小丑照护可以有效减轻儿童术前焦虑水平。 Galiya Raisin等[20]对比了小丑照护和咪达唑仑对于儿童患者术前焦虑的缓解效果， 使用改良耶鲁术前焦虑量表（The modified Yale Preoperative Anxiety Scale, m-YPAS）评估儿童在候诊室、 手术室和麻醉恢复期间的焦虑水平， 结果显示小丑照护和镇静药物在缓解儿童术前焦虑水平方面效果相当， 研究者支持使用小丑照护作为抗焦虑药物的良好替代品。

2.4.2 缓解儿童疼痛 尽管目前有很多医疗干预旨在最大程度减少疼痛和不适， 但围术期一些侵入性治疗方法（如手术、静脉穿刺等）还是不可避免有一定程度的组织损伤和相关疼痛[28]，如果疼痛未得到及时控制，会导致儿童多种不良的心理和行为改变，包括焦虑、抑郁、睡眠障碍等，因此，围术期有效的疼痛管理是儿童家属和医务人员最关心的临床问题[29]。但由于疼痛评估和量化困难、 药物处方的年龄限制等，儿科疼痛管理仍被认为效果不佳[30]，而小丑照护作为一种非药物干预方法， 在减少儿童围术期疼痛中取得了积极效果， 其通过转移儿童疼痛时的注意力以及促进患儿产生积极情绪， 利于促进大脑产生内啡肽从而减轻疼痛[31]。 在以色列[24]的1 项随机试验中，研究者在整个围术期为儿童实施小丑照护，采用Wong-Baker 面部表情量表对患儿进行入院后和术后即刻、术后12 h 的疼痛评分，研究结果显示，小丑照护减轻了儿童围术期疼痛水平。 我国张桂丽等研究者[22]采用视觉模拟疼痛评分对儿童进行静脉穿刺时、麻醉复苏后、术后6 h 疼痛评分，记录术后24 h 内止痛药用量，研究结果表明，医疗小丑辅助麻醉干预可明显缓解疝气儿童围术期静脉穿刺和术后的疼痛水平， 还能减少儿童术后哭泣时间。 但Meiri 等[32]采用视觉模拟疼痛评分评估静脉穿刺术时儿童的疼痛水平， 研究结果表明小丑干预在减轻儿童疼痛水平方面并不显著， 还有1 项纳入6 项随机对照试验、338 名受试者的Meta 分析也得到相似结果[4]。 可能疼痛评估方式不同、儿童疼痛敏感度及样本量的差异等因素造成研究结果的不一致， 未来还需要大样本的研究。 虽然小丑干预不能完全消除儿童围术期相关的疼痛，但其作为一种经济、方便的非药物干预方式，在临床工作中，可以考虑将其作为辅助干预手段。

2.4.3 减轻家属焦虑，提高满意度 在围术期，家属的焦虑直接影响其孩子的焦虑水平[33]，因此，考虑到家属的存在是一个恒定的元素， 减少家属的焦虑被认为是减轻儿童焦虑的一个有效策略。 在韩国[18]的一项研究中， 小丑扮演成护士一对一为儿童及家属提供围术期详细的健康教育，研究者通过状态-特质焦虑量表（State-trait Anxiety Inventory, STAI）以及测量血压和脉搏评估2 组父母的围术期焦虑水平，研究表明小丑组父母术后焦虑水平明显低于对照组。 小丑照护还可以提高家属满意度，国内研究者[22]在对2 组儿童实施小丑照护后， 对1 个月之后来院复查的家属进行满意度调查，调查结果显示，对照组家属满意度为87.33%， 小丑组家属满意度为96.17%，小丑照护显著提高了家属满意度；Koller 等[34]对家属的问卷调查结果也显示， 家属对医疗系统中的小丑角色表示强烈支持。 但也有少数家属认为小丑只是帮助减轻医务人员的工作量而已， 并未减轻家属的焦虑水平[34]。 因此，目前对于小丑照护能否减轻儿童家属的焦虑水平仍存在争议， 未来可以针对围术期儿童家属进行大样本研究，考虑家属的年龄、性别、种族、经济水平、文化程度等更广泛的社会人口学特征，并且将更多的客观生理指标纳入研究。

2.4.4 提高医务人员工作满意度 Koller 等[34]调查了143 名使用小丑照护的科室医务人员，47%医务人员认为小丑有助于医疗护理工作，76%医务人员赞同小丑参与医疗团队，93%的医务人员认为小丑有显著益处， 他们认为小丑可以给儿童及家属科普疾病， 通过游戏、 唱歌等娱乐方式拉近与儿童的关系，消除儿童对陌生环境和医务人员的恐惧感，并且减少患者在候诊区的焦虑和抱怨， 改善医务人员与患者的关系，从而增加患者的合作度，减轻医务工作人员的工作负担； 小丑还可以创造轻松欢乐的工作氛围， 有利于提高医务人员的团队合作意识和工作效率， 从而增强解决问题的能力， 提高其工作满意度，防止或减少职业倦怠[35]。 但是也有部分医务人员不太赞成实施小丑照护，Gomberg 等[36]对实施小丑照护的肿瘤科病房的35 名医生、护士和技术人员进行了半结构化访谈， 有部分医生反对小丑参与重症监护室或手术室的照护， 他们认为应避免对经历严重创伤的患者的情绪刺激， 并且小丑可能会干扰正常的医疗程序、破坏无菌环境，不利于患者预后；还有个别医务人员反对是因为他们自身患有小丑恐惧症，与其以前的创伤经历或小丑的外表形象有关[37]。因此，在我国未来的小丑实践研究发展中，我们要将小丑照护进行标准化管理， 在干预前对患者的疾病情况和基本情况做好严格评估， 临床医务人员在设计小丑干预方案时应以患者为中心, 有针对性地制订个性化干预策略， 根据不同的科室特点对小丑进行特定的专业培训，对于不同类型的患者，也要规范实施小丑的干预频次、时间和形式，基于国内外文化的差异性， 我国在实施小丑干预时可以将国外夸张的小丑形象改良成孙悟空、哪吒等卡通装造，表演也可以以戏剧、国内动画片等形式展开，可能更利于我国儿童及医务人员所接受。

2.4.5 节约围术期医疗成本 小丑参与儿童围术期照护的医疗成本也受到广泛关注。（1）小丑照护缩短了患儿住院时间减少住院费用， 有研究者计算对比了小丑组和对照组的医疗成本，结果表明，小丑组手术室时间和术后病房护理时间分别节省20、155 min，住院费用节省467 美元[38]。 （2）小丑照护减少了患儿麻醉相关费用，Raisin[20]的研究结果显示，小丑组和对照组手术时间分别为8 min、28 min，2 组在医院停留总时间分别为10 min、104 min， 虽然该研究未统计2 组的麻醉费用， 但研究者认为实施小丑照护显著减少了手术及麻醉恢复时间， 医疗小丑的成本低于使用麻醉师和麻醉药物及术后麻醉恢复的总成本。（3）小丑照护减少了抗焦虑药物的使用从而减少医疗费用，Liguori 等[25]虽然在研究中未统计医疗费用， 但研究者认为小丑照护减少了儿童抗焦虑药物的使用从而降低医疗费用， 并且可以避免药物不良反应。这些研究结果均表明，小丑照护有益于患者和医疗保健系统节约成本， 证实了医疗小丑参与儿童围术期照护的合理性。

3 展望

国内外相关研究表明， 小丑照护作为一种非药物干预方法在儿童围术期取得了显著成效， 但由于小丑干预是一种主观干预， 严格评估其治疗效果较为困难，因此目前有些研究结果存在争议，今后研究需注意几点：（1）严谨研究设计，扩大样本量，对儿童进行年龄分层分析等，疼痛的缓解等有争议的结论，可能与样本量偏小，儿童的年龄不同，儿童对疼痛的耐受性和敏感性的差异， 个体对小丑照护的接纳和依从性不同以及小丑照护干预的频次和时间不等等原因相关，我国相关研究起步较晚，未来需要更多的高质量研究为实践与应用提供依据。（2）目前小丑干预相关机制的研究较少， 只有少数研究着眼于内分泌和免疫生物标志物， 未来需要进一步的研究来评估小丑干预对于住院患者症状群的影响， 并建立与临床结果和生物标志物的相关性。 （3）在“互联网＋”时代背景下， 未来研究者应将治疗性小丑与信息化技术更多的结合，创新照护模式，实现照护方式的多样化，将小丑照护扩展到其传统实践领域之外，为患者带来更多的福祉。