危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机影响因素分析

2023-11-22韦秋菊谌靖霞简乐茵陈紫妍陈志江李君李漓陶少华

护理学报 2023年18期

韦秋菊，谌靖霞，简乐茵，陈紫妍，陈志江，李君，李漓，陶少华

（南方医科大学珠江医院a.儿科中心儿童重症医学科；b.临床护理教研室；c.护理部，广东广州 510282）

连续肾脏替代治疗非计划下机指未完成治疗目标或未达到计划时间而中止的治疗[1]，影响患者救治，延误治疗时机，增加工作量和医疗成本。危重患儿连续肾脏替代治疗的非计划下机率36.0%～64.6%，下机原因包括滤器凝血、跨膜压过高或各种无法解除的设备报警等[2-7]。安全有效的抗凝是连续肾脏替代治疗顺利进行的关键。与全身抗凝相比，枸橼酸局部抗凝具有效果稳定、出血风险小和滤器使用寿命长等优点，被推荐为危重患儿连续肾脏替代治疗的首选抗凝方式[8]，但其非计划下机发生率仍达45%[7]。据国外研究报道，导管型号、跨膜压、活化凝血时间等是危重患儿行连续肾脏替代治疗非计划下机的影响因素，但以上研究应用多种抗凝方式，枸橼酸局部抗凝例次最高仅占44%，且多数研究样本量偏小[2-6]。国内关于连续肾脏替代治疗非计划下机影响因素的研究对象多为成人[9]，尚未见对危重患儿的报道。儿童因体质量低、循环血量少和器官发育不完善等，非计划下机的影响因素可能与成人患者存在差异。本研究旨在探讨危重患儿行枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机的影响因素，以期为危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗的顺利进行提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾选取2015 年1 月—2022 年8月在广州市某三级甲等综合医院儿科中心儿童重症监护病房行枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗的危重患儿为研究对象。纳入标准：（1）年龄最小＞28 d，最大＜18 岁[10]；（2）首次实施连续肾脏替代治疗；（3）连续肾脏替代治疗的治疗模式为连续性静脉—静脉血液滤过，根据患儿年龄、体质量选择相应滤器和管路；（4）抗凝方式为枸橼酸局部抗凝。排除标准：（1）伴有体外膜肺氧合治疗；（2）因管路破损或机器故障导致的下机；（3）因患儿病情变化、死亡或放弃治疗导致的下机。

参考国内成人危重患者[1]和国外危重患儿[2-3，6]连续肾脏替代治疗非计划下机标准，咨询儿童肾脏病、危重医学和护理学专家后，确定本研究非计划下机标准：跨膜压持续＞250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；2 级、3 级滤器凝血；肉眼可见血凝块堵塞体外循环管路；采血不良、流量误差等报警无法解除导致的下机。滤器凝血分级判断标准：0 级（透析纤维无肉眼可见凝血）、1 级（发生凝血透析纤维＜10%）、2 级（发生凝血透析纤维10%～50%）、3 级（发生凝血透析纤维＞50%）[11]。本研究已通过南方医科大学珠江医院伦理委员会审批（2023-KY-024-01）。

1.2 研究方法参考相关文献[2-6，12]，课题组讨论后，确定收集下列资料以分析其对非计划下机的影响：年龄、原发病、体质量、尿量和是否机械通气；治疗前最临近上机时间的血常规指标（血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数、红细胞计数、血小板计数）、凝血指标（活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值）、生化指标（肌酐、尿素氮、总胆红素和直接胆红素）和血气分析指标（pH 值、乳酸、离子钙）；置管部位、导管型号、滤器膜面积、置换液稀释方式、血泵速度、平均跨膜压和平均静脉压，治疗过程中有无导管出口功能不良（导管出口压力＜-200 mmHg[13]），以及连续肾脏替代治疗的下机班次。同时记录患儿的连续肾脏替代治疗时长及下机原因。

1.3 资料收集方法对研究小组成员进行统一培训，保证资料收集的一致性。2 名研究者查阅纸质版连续肾脏替代治疗记录单和电子病历系统，回顾性收集入选对象的临床资料。双人将数据录入Excel表格并核对。使用均值替代法处理缺失值[活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值分别缺失4 例（1.2%），肌酐、尿素氮、总胆红素、直接胆红素分别缺失2 例（0.6%），pH 值缺失25 例（7.3%），乳酸和离子钙分别缺失30 例（8.8%）]。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 分析数据。正态分布的计量资料采用均数、标准差描述，组间比较采用两独立样本t 检验；非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）描述，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验。非计划下机的影响因素分析采用二分类Logistic 回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 341 例枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗危重患儿，年龄为（5.36±4.35）岁，其中男198例（58.1%），女143 例（41.9%）；疾病类型：脓毒症86例（25.1%），多器官功能衰竭69 例（20.2%），重症肺炎35 例（10.3%），急性肾功能衰竭33 例（9.6%），慢性肾功能衰竭29 例（8.5%），白血病23 例（6.7%），嗜血细胞综合征14 例（4.1%），食物/药物中毒10 例（2.9%），脑水肿7 例（2.1%），狼疮性肾病6 例（1.8%），心肌炎6 例（1.8%），肝脏疾病5 例（1.5%），淋巴瘤5 例（1.5%），糖尿病4 例（1.2%），血管炎2 例（0.6%），其他7 例（2.1%）。

2.2 危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机情况及不同特征危重患儿非计划下机影响因素的单因素分析根据本研究非计划下机标准，164 例（48.1%）危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗时发生非计划下机；非计划下机组治疗时间为24.08（12.67，46.19）h，计划下机组治疗时间为58.67（40.54，85.33）h。危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机原因包括：跨膜压持续＞250 mmHg 或滤器凝血2 级及以上125 例（76.2%），血凝块堵塞体外循环管路4 例（2.4%），采血不良21 例（12.8%），血透导管堵管8 例（4.9%），流量误差4 例（2.4%），空气报警2 例（1.2%）。

将本组危重患儿分为非计划下机组（n=164）和计划下机组（n=177），比较2 组不同特征危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机发生情况。结果显示，不同血小板计数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、尿素氮、总胆红素、直接胆红素、离子钙、置换液稀释方式、平均跨膜压、平均静脉压，有无导管出口功能不良和不同下机班次的枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗危重患儿，其非计划下机发生情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。不同年龄、原发病、体质量、尿量、是否机械通气、血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数、红细胞计数、肌酐、pH 值、乳酸、置管部位、导管型号、滤器膜面积和血泵速度的枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗危重患儿，其非计划下机发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同特征危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机情况的比较

2.3 危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机影响因素的多因素分析以是否发生非计划下机（1=发生非计划下机，0=未发生非计划下机）为因变量，以单因素分析中有统计学意义的13 个变量（血小板计数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、尿素氮、总胆红素、直接胆红素、离子钙、置换液稀释方式、平均跨膜压、平均静脉压，有无导管出口功能不良和下机班次）为自变量，进行二分类Logistic 回归分析（向前逐步法，α入=0.05，α出=0.05）。结果显示：平均跨膜压（OR=1.011）、血小板计数（OR=1.004）、有导管出口功能不良（OR=6.103）和下机班次中的晚班和夜班（OR=2.559，12.165）是非计划下机的危险因素。Hosmer Lemeshow 检验χ2=6.491（P=0.592），表明模型的拟合度良好，模型系数的Omnibus 检验结果χ2=103.326（P＜0.001）。见表2。

表2 危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机影响因素的二分类Logistic 回归分析（n=341）

3 讨论

3.1 危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机发生率为48.1% 本研究结果显示，本组危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机的发生率为48.1%，与纳入同样对象研究报道的45%相近[7]，而混合其他抗凝方式的非计划下机发生率为36.0%～64.6%[2-6]。与全身肝素等抗凝方式相比，枸橼酸局部抗凝能减少补体和炎症细胞的激活，有效延长滤器寿命[14]，降低了非计划下机发生的可能性。有2 项研究仅报告因滤器等凝血导致的非计划下机[4-5]，本组与另外4 项研究[2-3，6-7]纳入了跨膜压＞250 mmHg、血凝块堵塞体外循环管路或无法解除设备报警等多种可能导致非计划下机的情况，更符合临床实际，但也增加了非计划下机发生的可能性。以上原因综合作用使得本组非计划下机率处于中等水平。此外，为保证数据间的独立性，控制混杂因素影响，应避免重复纳入同一例患者的连续肾脏替代治疗资料[15]。既往研究均纳入同一例危重患儿多次连续肾脏替代治疗的资料[2-7]，本组仅纳入本次住院期间首次连续肾脏替代治疗的危重患儿，在一定程度上减少了研究结果的偏倚。

3.2 危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划性下机的影响因素分析

3.2.1 平均跨膜压本研究结果显示，平均跨膜压是危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机的危险因素（OR=1.011，P=0.001），即其平均跨膜压每增加1.0 mmHg，非计划下机的风险增加1.1%；与Kakajiwala 等[4]在连续肾脏替代治疗危重患儿中的研究结果相似。 Holt 等[16]则认为，跨膜压增幅≥26 mmHg 能预测滤器凝血的发生。《中国重症血液净化护理专家共识（2021 年）》指出应在跨膜压达到报警上限的90%左右时主动回血下机，以避免因滤器凝血或静脉壶堵塞导致的血液丢失[17]。跨膜压反映血滤器中空纤维丝侧孔的相对通透能力，会随着血栓或血块的形成及毒素物质堵塞滤器膜等进行性升高[18]，能在一定程度上预测非计划下机的发生。因此，护士应持续动态监测跨膜压，可每半小时查看跨膜压值并分析变化趋势，在压力值进行性增高时报告医生；也可通过监测跨膜压与废液压曲线拐角出现的时间点，预测连续肾脏替代治疗滤器凝血程度及运行时间，寻找准确的干预时间点[19]，遵医嘱实施抗凝剂量调整、生理盐水冲洗管路或滤器再通等措施，减少非计划下机的发生。

3.2.2 血小板计数本研究结果显示，血小板计数是危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机的危险因素（OR=1.004，P<0.001），即其血小板计数每增加1.0×109/L，非计划下机的风险增加0.4%；与在连续肾脏替代治疗成人危重患者中的研究结果相似[20-21]。 11.2%入住儿童重症监护病房的患儿存在继发性血小板增多[22]；危重患儿行连续肾脏替代治疗时，血液与体外循环材料的接触会激活血小板[23]；血小板计数过高和功能异常会导致连续肾脏替代治疗危重患儿血液处于高凝状态，增加发生滤器和回路凝血的可能性。因此，护士应结合病史和检查结果筛查存在高凝倾向的危重患儿，遵医嘱适当调整抗凝剂剂量[23]；密切监测连续肾脏替代治疗过程中危重患儿血小板计数等凝血指标的变化，观察其皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，注意尿、便的颜色，特别注意有无血栓形成的症状，如意识改变、偏瘫、下肢肿胀和疼痛等，出现异常时及时与医生沟通，共同调整抗凝方案，预防非计划下机的发生。

3.2.3 导管出口功能不良本研究结果显示，有导管出口功能不良是危重患儿行枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机的危险因素（OR=6.103，P<0.001），即有导管出口功能不良患儿非计划下机风险是无导管出口功能不良患儿的6.103 倍，与在连续肾脏替代治疗成人危重患者中的研究结果相似[13，24]。可能由于导管出口功能不良会导致血流量减少或中断，出口压力负值过大，引发机器报警甚至血泵停止，最终导致非计划下机的发生。导管出口功能不良的常见原因包括导管弯曲或附着血管壁、导管内血栓或纤维蛋白鞘形成[13]，以及患儿血容量不足等。行枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗时，导管内血液未得到抗凝，随着治疗时间的延长，管腔壁易附着血栓。李佩芸等[24]发现，使用局部抗凝剂时体外循环寿命更易受导管出口功能不良的影响。因此，枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗前，护士除评估导管位置、使用时间和固定情况等外，还须评估导管的通畅程度和患儿血容量。治疗过程中，持续动态监测导管出口压力负值，出现异常时及时判断原因并处理。若为导管弯曲或附着血管壁，及时调整患儿置管侧的方向或高度，或将导管翻转调整到适当位置；若为导管内血栓或纤维蛋白鞘形成，遵医嘱采用尿激酶溶栓或组织纤溶酶原激活物进行溶栓治疗[25]。治疗结束后，推荐回抽2 mL 导管内血液确认无凝血块后，用0.9%氯化钠溶液脉冲式冲洗导管，再根据患儿出血风险个性化选择封管液实施正压封管[17]，维持导管正常功能，确保下次治疗顺利进行。

3.2.4 治疗时间为晚班和夜班本研究结果显示，治疗时间为晚班和夜班是危重患儿枸橼酸局部抗凝连续肾脏替代治疗非计划下机的危险因素（OR=2.559，P=0.001；OR=12.165，P＜0.001），即下机班次为晚班和夜班的非计划下机发生率分别是白班的2.559 倍、12.165 倍。可能与晚夜班护理人力紧张，护士疲乏感强、工作反应时间长[26]，未能及时发现体外循环凝血征象或未能及时解除机器报警等异常情况有关。《中国儿童重症监护病房分级建设与管理的建议》中，儿童重症监护病房床护比应为1∶2.5 以上[27]。《中国重症血液净化护理专家共识（2021年）》指出1 名ICU 护士最多同时看护1～2 例行重症血液净化治疗的患者[17]。连续肾脏替代治疗危重患儿的护士与机器比未见报道。本研究的科室床护比为1∶1.75，根据患儿病情轻重和护理工作量实施弹性排班，按护士的工作能力、年资和职称等合理搭配排班。每班安排儿童危重症专科护士或高级责任护士担任护理组长，每天设置1 名备班护士应对突发情况。所有护士均经过连续肾脏替代治疗培训，其中85%具备连续肾脏替代治疗护理资质，每班至少安排2～3 名具备连续肾脏替代治疗护理资质的护士值班。有连续肾脏替代治疗危重患儿时，护士除负责1 例该患儿外，可能需兼管1 例或2 例其他患儿。本研究回顾性分析结果显示非计划下机发生率仍偏高，今后将根据临床工作量增加儿童重症监护病房护士总数，提高各班次护士配置水平，特别是确保晚夜间有足够的护理人力。可结合护理活动评分量表等评估工具量化各班次护理工作量，实现护理人力资源的精确配置[28]。同时，根据连续肾脏替代治疗非计划下机的高危因素以及不同层级护士的需求设计培训内容，采用PBL教学法[29]和虚拟仿真训练[30]等方式提高培训效果，进一步提升连续肾脏替代治疗护理能力。