谭仔龙 沈建武

中国中医科学院西苑医院泌尿外科，北京 100091

间质性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）以疼痛为主体证候[1]，IC 多见于中年女性，据报道全球IC 总体患病率女性为300 万～800 万，男性为100 万～400 万[2]。目前引起IC 的病因及机制尚未明确，可能与感染、自身免疫/炎症、膀胱黏膜渗透性等因素有关，患者以尿频、尿痛、排尿困难、性交及外生殖器疼痛为主，同时多数患者可能合并情绪和社交障碍[3]。因患者膀胱病理的特异性不明显而导致了IC 的诊断困难，临床上通常为排除性诊断[4]，其症状与尿路感染等疾病相似，但IC 实验室检查结果正常，且抗感染治疗无效；针对与ⅢB 型前列腺炎的鉴别，膀胱镜水扩张疗法对IC同时具有诊断意义，镜下可观察膀胱黏膜是否存在点状出血和局部溃疡的表现，另可测量膀胱容量等[5]。中医药在治疗IC 方面具有明显的治疗效果，不仅能很大程度上缓解患者局部疼痛的主要症状，也可改善患者排尿状况、抑郁心理、睡眠障碍等症状，在中医尿控领域充当的角色愈发重要[6]。笔者在此总结了IC 的中医认识、治疗方法、思考与展望。

1 IC 中医病因病机认识

根据本病的急性发作期或初始发病特点及临床表现，与中医学“太阳伤寒蓄血证”“血证”“气淋”相似，缓解期或后期反复发作时当属淋之“劳淋”范畴。

1.1 气血瘀滞乃病机之要

经过历现代各位医家的反复临床实践和观察，“气血瘀阻”是IC 初始发病的病机关键，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者……宜抵当丸。”第124 条：“少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。”IC 的疼痛及尿频等症状特点类似于与张仲景著作中“瘀热”证，乃火热之邪与血分互结于足太阳之腑[6]。IC 患者可见膀胱储尿期耻骨上膀胱等区域疼痛，中医认为水不化则气不行，气不行则血必瘀，不通则痛。《血证论》有云：“盖血初离经……虽清血鲜血，亦是瘀血。”IC 的镜下可能存在的病理改变等特征均体现出血证之“血瘀”的特点[7]。且此类患者多伴有严重的焦虑、悲观、抑郁等心理问题[8]，一方面，心理障碍会增加IC 患病的概率和风险；另一方面，确诊患者若经常焦虑、抑郁，致使肝气郁滞，瘀血内滞，进一步加重IC 的相关症状，“因病致郁”可导致“因郁致病”，形成恶性循环的机制[9]。疼痛、精神障碍是该病的主要症状并贯穿整个病程，气血瘀阻可能是该病慢性并发症迁延性、反复性及难治性的关键所在，亦是该病机重中之重。

1.2 发病初期多为湿热侵袭

对淋证的初期形成，巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中明确提出“诸淋者，肾虚而膀胱热故也”。《医学心悟·热淋》亦说：“淋者，……大抵有膀胱经湿热所致。”《医述·淋浊》对淋证初期形成做了进一步阐述：“太阴作初气……脾受积湿之气，小便黄赤，甚则淋。”古今众多医家皆主张膀胱湿热是淋证初期常见之型，湿热可因先天或外邪侵袭；或嗜食辛酸烟酒之品，损伤脾胃而湿热搏结下焦而致使膀胱储尿期症状加重。流行病学调查显示，50%的IC 患者食用辛辣刺激性食物或饮品后，疼痛症状会加重或再次出现[10]，这些食物易损伤脾胃形成湿热病机，从行为疗法角度也逐渐说明脾胃湿热病机的重要性。

1.3 反复发作多为脾肾亏虚

随着该病迁延不愈及进展，病久伤正，遇劳多发者，多属“脾肾亏虚证”，《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变。”人体津液赖以气机斡旋而通达畅通，而脾胃是气机升降的枢纽，由于IC 患者情志失调、饮食失节，加之劳欲过度，或久用苦寒之品等因素损伤脾气，致使膀胱开阖功能失常，临床亦观察到IC 患者常合并急迫性尿失禁或膀胱过度活动症尿急、尿频等脾肾亏虚之表现[11]。脾肾之气为元气之根源，病理状态会相互影响，若脾胃亏虚无法为肾精化生气血之源，肾虚则无法续养中焦，两脏共同影响膀胱功能，故脾肾亏虚是后期发病内在之本。

2 IC 的辨证论治

基于历代医家对该病病因病机的认识，多从气血瘀阻、湿热侵袭、脾肾亏虚证论治。临床报道多从以下几个证型论治：①气血瘀阻证，治以疏肝理气、化瘀通淋，多选用血府逐瘀汤、补阳还五汤、四逆散、大黄牡丹汤等活血疏肝之剂。②膀胱湿热证，治以清热利湿、利尿通淋，方选八正散、龙胆泻肝汤、知柏地黄汤加减等。③脾肾亏虚证，治以补脾益肾、助阳气化，选用补中益气汤、两收汤、萆薢分清饮等；若阴虚水热互结则酌加养阴固液之品。

2.1 IC 的中药内服治疗

2.1.1 气血瘀阻证 难治性IC 多属气血瘀阻型，临床多从气血论治，常用活血化瘀之法，兼以用调节情志之疏肝理气药，可运用王清任《医林改错》，治拟化瘀通络、温阳散寒，方选少腹逐瘀汤加减；对于既往盆腔手术史的IC 患者，因久病耗气，加之术中耗伤盆腔脏器，辨证多为气虚血瘀，肝气郁滞，膀胱气化不利。当调摄本虚之素体，活血化瘀不忘补气行气，治拟活血化瘀、疏肝理气，以补阳还五汤合四逆散加减[12]。针对IC 的主要病症，临证时可从“瘀热”着手论治，选用仲景大黄牡丹汤化裁，结果显示方药组总有效率为82.6%，明显高于西药组[13]。活血亦重疏肝，以经方四逆散为基础方加减（在四逆散的基础上加当归、川芎、桃仁、丹参、赤芍、红花、延胡索、煅牡蛎等）治疗，具有疏肝理脾、活血行气止痛之功，对于焦虑和抑郁症状的患者疗效较好[14]。从肝论治在治疗IC 过程中占有重要地位，其一可疏肝理气以止痛，从而改善膀胱储尿期的疼痛症状，其二可改善患者焦虑、消极等心理状况，调节患者情志以提高患者对该病预后信心[15]。研究也发现，乳香、没药等行气活血药对原代人尿路上皮细胞增殖和迁移产生影响从而加速尿路上皮伤口的修复以达到治疗IC 的目的[16]。

2.1.2 湿热侵袭证 针对湿热侵袭之证，可从脾胃、膀胱病位入手，运用健脾利湿或清泄膀胱湿热之法，药物灵活多变。可采用龙胆泻肝汤加减治疗，中药组方龙胆草、柴胡、栀子、生地、车前子（包煎）、泽泻、当归、木通、牛膝、甘草等，水煎成150 ml，每日一次。另龙胆草、柴胡、栀子、生地、地肤子、当归，煎药膀胱灌注，每周1 次。60 d 治疗后显示，治疗组（88.0%）总有效率高于对照组（78.57%）[17]。有学者认为，IC 患者之初多由湿热毒邪蕴结下焦，致膀胱气化不利，本病是本虚于内，常应用祛湿化浊，滋阴清热之方化裁加减，长期治疗有效[18]。氯胺酮的滥用是导致IC 的原因之一，对于该病因所致湿热型IC 患者，可给予加减知柏地黄汤治疗，经4 个月治疗，血尿、排尿间隔时间、膀胱容量、症状评分和问题评分这些指标明显好转[19]。而痰热型IC 患者，则常用白芍、当归滋阴补血，柔肝止痛，复枢机疏泄之功；柴胡、炒苍术、炒白术疏肝理气，化痰利湿，通实邪则热自清；若热象偏重者，酌加黄芩片、炒栀子等清热利湿之药[20]。

2.1.3 脾肾亏虚证 脾肾亏虚之证重在补虚固涩，兼以清热利湿，治疗应当注重健脾补肾、清热利湿的治疗原则，处方：黄芪、丹参各30 g，熟地黄20 g，柴胡、白术、萆薢各15 g，莲子心、牛膝各10 g 等。补药缓图，与患者充分沟通病情及预后，让其充分了解该病的特点，有利于疾病的诊疗[15]。亦可采用加味两收汤改善脾肾亏虚型女性尿频、尿急、耻骨及肾区疼痛、下腹坠胀等症状，基本方：党参、炒白术各30 g，山药20 g，山萸肉15 g，芡实、炒扁豆、炒杜仲各12 g，巴戟天、酒川芎、金樱子、覆盆子、益智仁各10 g，桑螵蛸6 g 等。若气虚症状明显者，加黄芪30 g，升麻6 g。治疗30 d 后患者症状较治疗前明显改善，治疗组总有效率为86.5%，全方共奏补益脾肾、固摄缩尿之功[21]。补泄兼施，可运用补中益气汤合八正散加减治疗该病，可达健脾益气、利水通淋之目的，治疗后使患者尿频、尿急等症状明显减轻[22]。

2.2 IC 的中医外治法

2.2.1 针灸疗法 针灸治疗IC 的效果明显，多以补益补肾、疏肝理气、通络止痛为要，取穴以肝、胃、肾、膀胱经腧穴为主，可以达到缓解疼痛和下尿路症状的目的。吴旭以通督温阳针法治疗IC，基于通督温阳理论，提出通督谐振、鼓荡温阳，针刺督脉、太阳经背俞穴等穴位，可疏通督脉及诸阳经经气，鼓荡阳气，行气活血，通达经络，恢复膀胱生理功能之目的[23]。对于女性IC患者，Bresler 等[24]发现，通过针刺气冲、曲骨、关元、支沟、合谷、太溪、公孙、足三里穴，患者肛提肌压痛症状及疼痛灾难量化表治疗后明显得到改善。Sönmez 等[25]则针刺双侧三阴交、阴陵泉、足三里、太冲、合谷、太溪、中髎和关元穴，观察视觉IC 症状指数、IC 问题指数、视觉模拟评分、O’Leary-Saint 症状等评分，与基线相比发现治疗反应在第1 个月最为显著，且前3 个月治疗有效率为100%。魏清琳运用芒针（古代针具的一种，形细长如麦芒，故称为芒针）以秩边透刺气海、水道、关元等穴，使针感通过经络传至尿道，直达病所，平衡膀胱和尿道的制约力[26]。研究发现，电针可通过神经传导影响膀胱的骶髓排尿中枢及盆丛神经，利用电针刺激膀胱经次髎、中髎、下髎穴等穴位，每周1次，治疗3 个月后，结果显示患者膀胱疼痛、尿频和最大单次排尿量在8 周后开始出现治疗效果，平均O’Leary-Saint 评分、视觉模拟评分较治疗前明显降低[27]。对脾肾亏虚证患者进行温针灸温阳化气通络治疗，经络选取任、督脉及足太阳、足太阴经等穴位（气海、关元、腰阳关、命门、中极、地机、三阴交、次髎）补脾益肾扶正，温经止痛[28]。此外，艾灸联合拍打膀胱经在改善女性IC 患者的尿频、夜尿症状等方面效果显著[29]。

2.2.2 中药灌注疗法 中药灌注可直达膀胱之位，改善局部血液循环，促进局部病理结构改变的恢复，基于“整体与局部”理论，中药内服可结合膀胱中药灌注，膀胱镜下提示糜烂、溃疡明显者，予白及、珍珠粉等中药灌注以敛疮生肌，恢复创面；膀胱在水扩张后出现小球样出血，可予三七、蒲黄、茜草等中药煎药后灌注以活血止血；镜下黏膜充血者，予黄连、黄柏等中药灌注以解毒消肿[30]。临床亦采用芍药甘草汤治疗氯胺酮相关的IC，灌肠6 个月后发现患者的valsalva 漏尿点压升高，证明氯胺酮相关性膀胱炎患者在常规治疗方案加用芍药甘草汤灌注治疗的可行性和有效性[31]。

3 思考与展望

中医药在调节IC 患者精神障碍方面有一定的局限性[32]，但针对本病临床虚实夹杂之证，可多角度把握疾病的发展变化，以脾肾两虚辨治为本，膀胱湿热为标；气血瘀阻可能会贯穿整个病程，治疗时酌加活血化瘀药亦需注重理气疏肝，同时针对性地强化心理治疗从而可改善该病的处理[33]，实现多法并举。

中医药在治疗泌尿系统疾病的疗效得到了同行的普遍认可。但不可否认中医药治疗IC 的临床研究仍存在以下问题：①由于患者因先后天等多方面因素的影响，导致症状及并发症不尽相同，同时一些IC 患者还有可能同时合并其他下尿路疾病等[34]，加上不同医家对疾病的认识存在差异，导致治疗方法不尽相同。②个别临床案例属于中医经验性治疗，临床研究样本量小，缺乏临床证据支持及符合中医证候特点的规范临床研究。③缺乏反映中医特点的病证结合局部用药，中医药治疗IC 的综合疗法未得到临床广泛实践。

解决对策及展望：①规范IC 中医证候认识和治法，以改善患者疼痛等症状为中心，开展宏观与微观相结合、局部与整体疗法相结合的临床工作。②加强建立IC 的中医药疗效评价体系，开展多中心、遵循循证医学规律、符合中医证候特点的高质量临床研究。③整体辨证是主体，局部辨病是补充，增强现代科技促进中医药诊疗技术支持力度，为中医药的研究发展扩展视野，如可加强膀胱镜的引入，拓宽中医诊疗IC的手段，在膀胱镜下直接进行黏膜Hunner 溃疡及出血的观察，亦可给予患者膀胱局部用药。④应重视电针、针灸、拔罐相结合的多种疗法的综合应用，应进一步深入研究多疗法结合的系统方案，形成针刺规范、寻找有效经穴等，深度挖掘IC 的中医药综合治疗方案内涵，分清主次，展现中医药治疗IC 的特色和优势[35]。