李 源 孟笑男 杨才德

1.北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科，北京 100035；2.兰州大学第一医院东岗院区中西医结合科，甘肃兰州 730020

脊柱退变性神经根痛的发生，多因外界因素的机械性压迫（如脊柱发生退行性改变）和化学性刺激（如无菌或免疫性炎症），导致相应节段的脊神经根受损，发生以麻木、疼痛为主要表现，临床上以颈椎、腰椎多见[1]。该病为临床常见病、多发病，病程反复，迁延难愈，针刺按摩等保守治疗短时效果尚可，但效难持久，造成患者反复就诊，大大增加患者痛苦亦加重经济负担，导致公共卫生支出增加及影响患者日常生活及工作[2-3]。故及时安全有效长久的治疗该类疾病成为当下亟待解决的公共卫生问题。杨才德主任医师为我国穴位埋线疗法学术带头人，埋线针刀专利发明人，开创了埋线疗法的新局面[4]。杨才德主任以中医理论为基础，融合现代医学理论，将穴位埋线与针刀松解结合，首创了埋线针刀疗法，规范了埋线针刀操作技术，临床中应用医用高分子生物降解线体配合线体对折旋转埋线法、针刀松解法等这一独特的埋线针刀操作技术，经过一次或几次治疗就能解除患者疼痛且效果持久。

1 辨经取穴、中西并重

1.1 中医病位、病机分析

祖国医学中并无脊柱退变性神经根痛之病名，与其近似的描述有“痹证”“项痹”“骨痹”“腰痛”等。从病位分析，背为阳，脊柱位于人体背部正中及其两侧，为督脉、膀胱经的经脉经筋循行之处。正如《素问·骨空论》云：“督脉起于小腹，从会阴出，贯脊属肾，侠脊抵腰中，入循膂络肾。”《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，挟脊抵腰中，入循膂，络肾。”从功能上看，脊柱可谓是人体的主心骨，人体躯干的正常活动有赖于脊柱联动功能来维系，脊柱内藏脊髓，上充脑窍，内连脏腑，循行脊柱的督脉、膀胱经的经脉经筋功能失常，会出现脊柱及脊柱相关性疾病，正如《灵枢·经筋》督脉为病，会出现“实则脊强，虚则头重”，“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”。膀胱经主筋所生病，其经脉病变，则见：“项如拔、脊痛、腰似折”“项、背、腰、尻、腘、踹、脚皆痛。”因此脊柱与人体脏腑、脑窍、髓窍等密切相关，脊柱经脉受损即可出现脊柱病变，久则可影响体腔脏腑，乃至脑窍、髓窍等脏器。

1.2 西医定位、定性诊断

结合现代医学理论，脊柱相当于人体的承重轴，维持人体直立、转侧、屈伸等躯干的生理性活动，是人体最易发生损伤的部位。现代医学研究证实，当人体的椎间盘发育完成后，脊椎退变就开始，如骨质、韧带增生、椎间盘变性乃至突出等，引起典型的神经根疼痛，常发于下颈腰节段(C5～6、C6～7、L4～5、L5～S1)，表现为颈肩腰腿痛、肢体麻木甚至无力，病变范围与脊神经根所支配的区域一致，称之为脊柱退变性神经根痛[5]。脊柱退变性神经根痛是由于慢性脊柱退变所导致，常见有：脊柱骨骼源性，椎间盘源性，肌肉、韧带源性等，其中椎间盘源性因素尤为重要。脊柱区包含脊柱本身及其周围的诸多组织，由浅至深为皮肤、皮下软组织，浅筋膜、深筋膜、肌肉、脊柱，位于浅层筋膜间富含丰富的皮神经，位于深层有重要的脊神经从椎管内经椎间隙、椎间孔穿出。由于椎间盘临近椎间孔水平，所以当椎间盘发生变性或突出时会导致相应的脊神经根受到刺激或压迫，从而产生感觉和运动功能的异常[6-7]。

1.3 治疗特色

杨才德主任临床辨经取穴以督脉、华佗夹脊、膀胱经第1、2 侧线为主，通过循、按、扪、切等经络诊察手法以确定具体施术穴位及阳性反应点，应用穴位埋线针刀疗法来调理督脉、膀胱经气，可起到外调经脉筋骨，内和脏腑气血，达到阴平阳秘、扶正祛邪、缓解疼痛的治疗作用。

杨才德主任临床注重症状、体征，结合脊神经解剖学特点，通过辨别神经受损节段，定位病变椎间盘、椎体及神经根，以病变最严重的椎体棘突之间的阳性点为中心，然后再确定棘突旁开两侧的阳性点，由内之外，常见于椎体棘突旁、钧椎关节、椎体上下关节突关节及椎体横突附近）。阳性点选取时，颈椎与腰椎病变有所不同。颈椎病变应覆盖病变椎体及其上一位椎体，因颈脊神经根均在同名椎体上方（上位椎体下方）的椎间孔进出椎管，例如C1脊神经在枕骨与第一颈椎（寰椎）之间由椎管从C1椎体的上方椎间孔进出；C7脊神经从C6～7椎间孔间隙内进出。腰椎病变应至少覆盖病变椎体上下相邻的两个椎体，因脊髓末端大多位于第1 腰椎水平，或第12 胸椎或第2 腰椎水平，同名腰脊神经从脊髓内发出后会在椎管内下行一段距离再从同名腰椎椎体下方由椎管内出入，例如L3椎间盘病位于L3/4椎体之间，L3椎间盘内侧病变会影响L4脊神经，极外侧病变才会影响L3脊神经[8]。

因此，临床中明确椎间盘发生退变的原因，了解病变椎体、椎间盘与脊神经根的关系，判定责任脊神经，进而对疼痛进行精确诊断，才是临床中治疗这类疾病的关键所在。

2 埋线针刀疗法

2.1 穴位埋线疗法

穴位埋线，源于针灸，是传统针刺方式中留针法的延伸，是为了进一步延长针刺效果而生的一种长效针刺疗法[9]。穴位埋线疗法，是以中医针刺理论为基础，通过特殊的埋线针具埋入可吸收的线体于穴位内，产生通经络、平阴阳、调脏腑、和气血等功效，达到防治疾病的目的[10-11]。陆健首先提出“长效针感”理论，系统总结归穴位埋线理论，借鉴腰椎穿刺针的特点，发明了一次性埋线针，这也是目前广泛应用的一次性微创埋线针的雏形[12-13]。穴位埋线是长效针灸，具有物理与化学的双重刺激，具有长效针感，对慢性炎症性疼痛似乎作用更好[14]。临床与研究显示针刺具有确切的镇痛作用[15-16]，那么作为长效针灸的穴位埋线理应具有更好的镇痛作用，穴位埋线的作用机制已得到证实并被西方医学所认可[17]。

2.2 针刀疗法

针刀疗法，源于民间，是中医针刺与西医手术刀的结合，经朱汉章主任发展、归纳、完善其理论体系，形成系统的诊疗操作规范，其通过穿刺、剥离、切割、松解病变组织，以调整病变组织的力学状态，恢复机体平衡状态，实质是一种微创的闭合式组织松解术，在治疗软组织损伤，骨及关节等疾病效果明确，临床上对急性疼痛似乎效果更好[18-19]。

2.3 首创埋线针刀

杨才德主任在多年临床中发现穴位埋线穿刺时常遇到病变局部有条索、结节或局部组织张力高或粘连重，此时有意加入“刺、切、摆”等手法，同时增加局部多向针刺，类似于《灵枢》五刺法中之“合谷刺”“合谷刺，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹”，施术后局部组织张力骤减，触诊条索、结节可消失，患者疼痛骤减，活动受限显著改善，同时加入穴位埋线，可显著延长临床效果，不易复发。

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杨才德主任留意到在埋线的过程中，应用的切割、剥离、扫散等穿刺手法，类似于针刀疗法，便思考可否将埋线与针刀互相融合，扬长避短。杨才德主任在一次性微创埋线针的基础上，将穿针刺针头由锐面改为坡面的半顿针头，形成含有刀刃的管型针具，具有切割、松解、埋线与注射的功能，一针三用，使埋线、针刀、穴注埋线在一次穿刺操作过程中均能完成，将这种针具定义为一次性埋线针刀[20]，并申请了专利技术。

埋线针刀类似于传统的穴位埋线针具，其区别在于将原有针具的针尖进行了处理，形成了坡面空芯带刃的特殊针具，因其是空芯故可以注射线体、臭氧气体、药液，具有穴位埋线、穴位注射的功能，同时在埋线操作过程中也可以进行针刀的切摆等手法，在临床应用时减少了针刀操作的创伤性和感染性，增强了穴位埋线的功效，便于临床操作，安全、微创、患者接受程度更好，甚至不需要局部麻醉。该疗法既有穴位埋线的微创、长效，又有针刀疗法的松解、减压、减张、速效，同时又可以进行注射，刺络放血[4]。

3 埋线材料的选择

随着穴位埋线技术广泛应用，发现传统的羊肠线或动物源性的胶原蛋白尽管可吸收，但因其成分复杂，性质不稳定，吸收与分解均需要蛋白酶参与，吸收时间因人而异，常发生吸收不良、排异反应等[21]。随着材料学进一步发展，为了追求安全、患者舒适感好，发展了第二代医用高分子生物降解材料的线体，生物相容性好，吸收较快，轻度组织排异，以及第三代生物相容性、稳定性、抗张性更好的线体，如聚对二氧环己醇线体，具有双相环绕倒刺的特殊结构，吸收期可长达24 个月，但因其造价较贵，目前主要应用于线技术面部年轻化的治疗[22]。

第二代线体中聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸，是目前穴位埋线疗法临床应用最广泛的可吸收的生物降解线体。其原材料为人工代谢产物（乙醇酸、乳酸）聚合而成，降解产物均从肺和肾脏排出，最终降解为水和二氧化碳。线体保存方便，轻度组织排异，总体吸收刺激时间短（2～3 周），便于反复操作。聚乳酸羟基乙酸材质是目前最理想的埋线材料[23]。

4 埋线针刀技术

4.1 线体对折旋转埋线法

由于聚羟基乙酸及聚乳酸羟基乙酸材质的线体广泛应用，杨才德主任发现应用这类可吸收高分子生物合成材质的线体进行穴位埋线针刀操作过程中存在诸多不便：线体材质柔软，临床操作中不易穿线；应用常规注线法进行埋线时，在推针芯送线的过程中常因线体柔软出现线体在针管内卡塞、线体不能完全没入皮肤、埋线后线头从针眼处窜出等问题。杨才德主任总结前人经验，发明线体对折旋转埋线法并规范埋线针刀具体操作[4，24]。

4.2 埋针针刀基本概念与操作手法

埋线针刀定义为一种含有刀刃并同时具有针刺、针刀与注射功能的管形针具。刺：应用针具快速突破人体皮肤进入皮下组织的动作。切：应用埋线针刀刺入机体后，由浅层组织逐步进入深层过程中，进行横向或纵向切割组织的动作。摆：针具进入人体到达病灶局部后，术者以进针点为支点，沿身体纵轴或横轴往来摆动针具的动作。刃口线：针具尖端和针刃坡面相平行的面，形成的线。

4.3 线体对折埋线法埋线针刀法操作

准备物品齐全，检查物品完好，常规消毒，佩戴无菌手套。

拔出埋线针刀的针芯，取一段聚羟基乙酸或聚乳酸羟基乙酸线体，从针管的前端放进一半线体，保持针内外的线体长度一直。

穿刺前压手定位，刺手水平持针，两手同时触及穿刺点。压手抵住针外的针体使线体向刺手（针身）方向对折。刺手持针使针刃口线与穿刺组织的纵轴平行，同时针刃口线与压手平行。保持压手、针外线体、刺手形成一个点。

穿刺后，推进针体过程中如遇到条索、结节等针下阻塞感时可、适当切、摆皮下组织，一般以3 次为度，以针下紧致、阻涩感消失为宜。

4.4 埋针针刀操作禁忌证

①严重心脑血管及肝肾疾病、高血压；②严重精神异常、心理障碍、血液病；③全身性或手术部位感染、水肿；④目前使用大剂量抗凝药物、大剂量激素药物；⑤过敏体质、瘢痕体质等。

4.5 埋针针刀操作意外情况及处理

在微创埋线治疗过程中局部一般会出现酸、麻、胀、痛的感觉，属于正常的穴位刺激反应。

因患者精神紧张或体位不当或骤变时可出现滞针或弯针。若因体位变化出现滞针时应恢复到原有体位，若因患者精神紧张所致滞针时受限应安抚患者，使其放松情绪，肌肉放松后滞针一般会缓解，或可在邻近部位加一针，以宣散气血，缓解痉挛。若出现弯针后，应立即停止操作，如针身轻度弯曲，可慢慢退出针身，如弯曲角度过大，应顺着弯曲方向将针退出。

由于个体差异，微创埋线治疗期间可能出现晕针、局部出血、血肿、后遗针感等现象，这些现象可随时间自行缓解，一般无需特殊处理，不影响效果。

有些患者由于体质等原因可能出现局部硬结、感染、发热、创口不愈合、过敏、渗液等情况，及时联系主诊医师，将会及时给予适当的处理。

预防：对初诊及精神紧张患者，应事先充分沟通，做好解释工作，以消除患者紧张情绪和顾虑；医生的手法应熟练，进针指力要轻巧，以无痛或少痛为宜，操作过程中手法应轻柔为主，以患者耐受为度。

5 病案举隅

患者，男，73 岁，主因“腰痛伴下肢牵涉痛5 年加重伴左下肢放射痛3 d”于2021 年7 月20 日就诊于北京中医药大学附属护国寺中医医院针灸科门诊。患者5 年前不慎扭伤腰部，出现腰部刺痛，腰部活动不利，伴双下肢牵涉痛，曾于多家医院就诊，考虑腰椎退行性病变、腰椎间盘突出诊断，予保守治疗，病情时常反复，遗留腰痛伴双下肢牵涉痛，基本生活不受限。3 d 前搬花盆转身过程中出现腰部伴下肢牵涉痛加重，站立及转侧时为甚，并出现左下肢放射痛，左侧大腿外侧、小腿前侧、左足大趾麻木，左足背屈无力，日常生活受限，夜间疼痛明显，影响睡眠，于北京市昌平区王府中西医结合医院就诊。完善腰椎MR 示：腰椎骨关节病，腰椎不稳，L4～5椎间盘突出（左后外侧）伴L4～L5椎间隙变窄，L4～L5、L5～S1双侧椎间小关节增生退变和双侧黄韧带增厚（左侧为甚）。L4/L5肌间韧带轻度水肿。考虑腰椎退行性病变，腰椎间盘突出，腰椎不稳，腰肌筋膜炎，腰部软组织损伤等诊断。外院给予营养神经、消炎止痛等对症保守治疗，效果不佳，严重影响患者睡眠和工作及生活。为求进一步治疗，遂来就诊。刻下症见：患者腰痛伴左下肢放射痛，伴左小腿外侧、足背第2、3 足趾间麻木，腰部活动不利，左下肢轻度无力，以远端为甚，左足背屈无力，行走呈轻度跨越步态，左下肢不能脚尖行走，纳可，夜间睡眠欠佳，二便可。视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分为7～8 分。患者既往有高血压、糖尿病病史，自诉血压及血糖控制尚可。查体：腰椎无侧弯，生理曲度变直，双侧腰肌紧张，左侧为著，L4/5棘突间及左侧棘突旁约1、3 cm 处压痛阳性，以左侧为重。左足背屈Ⅳ级，余肢体肌力正常。左侧胫骨后肌反射减弱，左侧跟腱反射较右侧稍减弱，双侧膝腱反射对称存在。双侧病理征未引出。左小腿外侧、左足2、3 趾间针刺痛觉减退，双下肢深感觉对称存在，股神经牵拉试验左侧阴性，右侧阴性；直腿抬高试验左侧45°阳性，加强试验30°，右侧阴性。4 字试验阴性，梨状肌紧张试验阴性，挺腹试验阴性，屈颈试验阴性。腰功能活动为前屈：30°；后伸：15°；左侧屈：15°；右侧屈：30°；左侧旋转5°；右侧旋转15°。舌暗红，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉细涩。中医辨病辨证分析：患者以“腰痛伴下肢疼痛”为主症，诊为腰痛病（肝肾亏虚、气滞血瘀）。辨证分析：老年男性，经年劳作，肝主筋肾主骨，肝肾亏虚，筋骨失养，则见常年腰痛，此次遇劳加重，考虑腰肌受损，气血瘀阻。气机阻滞，阻于腰府，不通则痛，故见腰痛。血行瘀滞，形成血瘀，阻于患肢，经脉闭阻，故见下肢疼痛、麻木、无力。腰为枢机，气血瘀滞，故见腰部活动不利，参之舌脉亦属肝肾亏虚、气滞血瘀之证。病性本虚标实，病位在腰，与肝肾相关，病程日久，腰痛反复发作，预后不良。经络诊察见：腰阳关、L4/5夹脊穴（左侧），可触及条索，按压酸胀痛感明显，左侧大肠俞穴位处可触及条索，按压可诱发腰痛伴臀部牵涉痛，环跳穴按压可诱发下肢放射痛至足背，阳陵泉穴处可及小结络，足三里按压呈滞涩感，陷谷穴按呈空虚感。经络诊察提示督脉、足太阳、足少阳、足阳明经异常。经络诊察提示阳性穴点：腰阳关、L4/5夹脊穴、左侧大肠俞、阳陵泉、足三里、陷谷。西医诊断依据：患者老年男性，既往常年腰痛，此次活动不慎后腰痛加重，并出现下肢放射痛，下肢远端感觉减退，左下肢轻度无力，以左足背屈受限，左下肢不能脚尖行走，查体见：腰椎生理曲度变直，双侧腰肌紧张，左侧为著，L4～5棘突间及左侧棘突旁约2.5 cm 处压痛阳性，以左侧为重。左足背屈Ⅳ级。左侧胫骨后肌反射减弱，左侧跟腱反射较右侧稍减弱。左小腿外侧、左足2、3 趾间针刺痛觉减退，直腿抬高试验左侧45°阳性，加强试验30°，腰功能活动受限，以左侧屈及左侧旋转为主。结合辅助检查，综合考虑定位：L4～5椎体；L4椎间盘；L5神经根受压，可疑S1神经受限。西医诊断：腰椎间盘突出伴神经根痛（左侧L4/5）、腰椎退行性病变、腰椎不稳、腰部筋膜炎。治疗取穴：腰阳关（L4/5棘突之间阳性点），左侧L4/5、L5/S1夹脊穴、大肠俞（L4/5棘突左侧突旁开1、3 cm 点），左侧大肠俞、阳陵泉、足三里、陷谷。具体操作如“4.3”所述。操作结束后，嘱患者卧床休息，30 min 后患者下床活动，自觉腰痛伴左下肢放射痛减轻，VAS 评分为4～5 分。嘱其腰部注意保暖，回家后减少活动，平卧为主，佩戴护腰，1～2 周后复诊，如有不适及时就诊。

2021 年7 月27 日二诊：患者自行步入诊室，自诉腰痛较前明显改善，下肢放射痛缓解，夜间可正常入睡，佩戴护腰下生活可基本自理，故予其毫针针刺治疗2 次以巩固疗效，针刺加双侧肝肾俞、针刺得气后配合温针灸法以加强温经通络止痛之效，余取穴同前。2 次治疗间隔2 d，后患者未再就诊。

2 个月后随访，患者偶有腰痛发作，以劳累及受凉后出现，但程度较前明显减轻，下肢放射痛未再出现，VAS 评分为2～3 分，一般日常活动无受限，临床疗效满意。

按语：根据患者初诊时的主诉、病史和临床表现，结合舌脉及经络诊察，按照杨才德主任“辨经取穴”之理念，辨经为督脉、足三阳经异常，辨证气滞血瘀为标，肝肾亏虚为本，病位在腰，与肝肾有关，病性为本虚标实。经络辨经取穴以督脉、督脉旁夹脊穴、足三阳经为主，腰部近端与患肢远端配穴相结合，选取腰阳关及其旁的夹脊穴、大肠俞为主穴。腰阳关位于第四腰椎棘突下凹陷处，属于督脉，督脉为诸阳之会，统摄一身之阳气，因该俞穴处于阳气之关要处，故取名腰阳关，具有温阳通络，舒筋止痛之功效，配合位置相邻、功效相同的腰夹脊穴与大肠俞，起到穴效叠加，相辅相成的作用。配以远端循经诊察之阳性点，阳陵泉属于足少阳胆经，位于膝下、小腿之外侧属阳，位于腓骨长肌与腓骨小头之附着高点之下，貌似丘陵之下泉眼，故名阳陵泉，穴位位于气血汇聚之机要之处，故为八会穴之筋会，取之有通利气血，舒筋镇痛之效；足三里、陷谷属于足阳明胃经，阳明经为多气多血之经，足三里位于膝下三寸，故名足三里，与少阳经之阳陵泉相邻相通，足三里为足阳明之合穴，《灵枢·九针十二原》“所入为合”，合穴位于肘膝关节附近，喻指气血汇聚，经气深入，进而汇聚合于脏腑的部位，故针刺足三里可补益阳明之气血，增加阳陵泉濡养筋脉之功效；陷谷穴位于足次趾外侧凹陷处，为足阳明之输穴，《难经·六十八难》“输主体重节痛”，故该穴具有很好的通络止痛的功效，以上诸穴合用以调畅气血，舒筋镇痛；调和督脉、太阳、阳明经经气，激发经气，使气血调和，筋骨得养，血脉得通，疼痛自止。初诊根据患者症状重，疼痛明显，为快速改善患者症状，急着先治其标，故以上穴位采用埋线针刀疗法，以针刀手法松解组织粘连，缓解肌肉痉挛状态，以穴位埋线疗法以延长针刺效果。二诊后患者症状缓解，为巩固疗效，故考虑缓则治其本，中医认为腰为肾之府，肝肾同源，肝肾亏虚是腰痛之本，故在急性期配穴基础上加针刺肝肾俞，《类经》“五脏居于腹中，其脉气俱出于背之足太阳经，是为五脏之俞”“十二俞……皆通于脏气”，由此可见背俞穴是脏腑经气输注、汇聚之所，故以补法或温针灸法刺激背俞穴有补益相应脏腑经气的功效。西医方面：根据杨才德主任“中西结合、精准定位”之理念，考虑L4椎间盘后外侧突出主要影响L5神经或骶神经，因为腰神经根约在椎体上1/3 处在硬脊膜囊内离开硬脊膜，向下向前斜行到椎间孔，脊神经背根神经节（负责传导感觉的纤维）位于椎间孔上部，所以位于L4椎体下方的L4椎间盘突后外侧突出一般不会影响L4神经根，主要影响L5神经根（位于椎管内，为走行根），结合患者发病史、症状、体征、辅助检查，综合诊断为L5神经根受压为主，S1神经根受压可能（足背及小腿外侧感觉异常，跟腱反射减弱），故阳性点选取涵盖了3 个椎体节段，2 个间盘节段，达到了精准定位、精准治疗，故临床疗效显著。

6 结语

杨才德主任治疗该类疾病时注重辨别病变经络，根据经络诊察以辨经取穴，结合脊柱神经肌肉解剖特点，追求定位及定性诊断明确，以达到精准治疗。杨才德主任认为针刺治病的关键在于“得气”与“守气”，正如《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣”。如何快速取得针感，如何长久保持针感，如何安全可控针感，是针灸治病的发展趋势，埋线针刀疗法基本符合上述要求。埋线针刀疗法由杨才德主任首创，是对针刺治疗方法的传承与创新，是埋线长效与针刀速效在单次治疗中的有机结合。杨才德主任开拓了埋线疗法，开创了全新的治疗领域，解决了既往桎梏埋线发展的诸多问题，突破了传统埋线治疗禁区，规范了埋线针刀操作技术，使穴位埋线针刀技术成为一种微创、安全、有效、可控的埋线学术流派[25-27]，易于在同仁中学习推广。