曹皎皎，陈小敏，贾红靖，马丽媛，陆 冰，马 蕾

［1.南京医科大学附属苏州医院（苏州市立医院）超声科，江苏 苏州 215002；2.苏州大学附属独墅湖医院超声科，江苏 苏州 215124］

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见甲状腺恶性肿瘤，易早期发生淋巴结转移，增加术后复发风险 。颈部中央淋巴结（central lymph node， CLN）是PTC 最常见转移部位，包括气管旁、气管前和Delphian 淋巴结（Delphian lymph node，DLN），颈部外侧淋巴结（lateral lymph node， LLN）转移次之，而跳跃性淋巴结转移较少［1］。根据术前影像学检查和术中冷冻病理判断甲状腺癌淋巴结转移及其路径对术中选择清扫淋巴结方式、降低术后复发具有重要意义［2］；但DLN 位置隐匿，仅凭影像学手段通常较难识别［3］。既往研究［4-5］表明，DLN 转移（DLN metastases， DLNM）与头颈部肿瘤，尤其喉癌广泛淋巴结转移、复发及预后紧密相关。近期报道［6］称PTC DLNM、CLN 转移（CLN metastasis， CLNM）与LLN转移（LLN metastasis， LLNM）存在潜在相关性。本研究观察联合应用PTC 临床、超声及病理特征用于判断其DLNM 的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2019 年10 月—2022 年10 月于苏州市立医院经术后病理确诊的358 例（78 例双侧、280 单侧）PTC 患者，男151 例、女207 例，年龄22～78 岁、平均（49.5±11.4）岁；根据术后病理所见DLNM 状态分为阳性组（n=92）和阴性组（n=266）：阳性组男50 例、女42 例，年龄24～78 岁、平均（50.6±10.7）岁；阴性组男101 例、女165 例，年龄22～74 岁、平均（47.2±9.5）岁。纳入标准：①年龄＞18 岁；②影像学和病理所见符合PTC；③接受甲状腺根治性切除术；④术前甲状腺超声图像清晰；⑤临床资料完整。排除标准：①远处转移；②未检DLN；③急性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、颈部外伤或手术史。本研究经院伦理委员会批准（SZSLYY-2019A048）。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ7 型彩色多普勒超声检查仪，频率5～12 MHz 线性探头，选择“甲状腺”模式。嘱患者仰卧，扫查双侧甲状腺，记录肿瘤位置、直径，分别基于侧叶最大横切面测量甲状腺侧叶前后径及左右径，基于峡部最大厚度切面测量峡部前后径，基于侧叶最大纵切面测量侧叶上下径。

由2 名超声科主治医师独立分析肿瘤超声特征，并经讨论达成共识。将存在叶/微针的结节归为“形态不规则”结节；以钙化灶最大径≤1 mm 为“微钙化”；以存在多个PTC 病灶为“多灶性PTC”。根据甲状腺癌超声指南［7］诊断甲状腺外侵犯（extrathyroidal extension， ETE）和CLNM。见图1。

图1 PTC 淋巴结转移超声特征 甲状腺声像图示局部淋巴结内高回声（A，箭）、微钙化（B，箭）及丰富分支状血流信号，淋巴门消失（C）

对双侧PTC 行双侧甲状腺全切+CLN 清扫术，对单侧PTC 行单侧甲状腺叶切除+峡部切除或甲状腺全切除+单侧或双侧CLN 清扫术；术前发现LLNM证据时，行单/双侧淋巴结清扫术。肿瘤直径＞4 cm、单个甲状腺叶中存在多个PTC 病灶、病理性ETE（pathology ETE， P-ETE）及远处转移时，行甲状腺全切除术。将术中所见甲状腺峡部上方、甲状腺被膜前方及环甲肌之间的淋巴结记为DLN。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计分析软件。以±s表示计量资料，采用t检验行组间比较；以χ2检验比较计数资料。行多因素logistic 回归分析，筛选DLNM 的危险因素，并以R3.6.3 软件建立列线图模型，以校准曲线和决策曲线验证模型的吻合度和获益比。 绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线，采用DeLong 检验比较曲线下面积（area under the curve， AUC）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 阳性组与阴性组患者性别、年龄、肿瘤位置、伴结节性甲状腺肿占比、双侧受累者占比、多灶性PTC 占比、直径、形态、微钙化、超声ETE、超声CLNM、P-ETE、病理CLNM、病理CLNM 数目、病理LLNM、病理LLNM 数目及T3b～4b 期者占比差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 DLNM 与非DLNM PTC 患者临床、超声及病理特征比较

2.2 多因素logistic 分析 基于临床+超声特征，男性、年龄≥45 岁、双侧受累、形态不规则、超声ETE 和超声CLNM 是PTC DLNM 的危险因素；PTC 位于下极和峡部、伴结节性甲状腺肿为其保护因素。基于临床+病理特征，男性、年龄≥45 岁、双侧受累、P-ETE及病理CLNM 是PTC DLNM 的危险因素；PTC 位于下极和峡部、伴结节性甲状腺肿为其保护因素。基于临床+超声+病理特征，男性、年龄≥45 岁、双侧受累、形态不规则、超声ETE 和病理CLNM 是PTC DLNM 的危险因素；PTC 位于下极和峡部、伴结节性甲状腺肿是保护因素。

2.3 列线图模型 基于上述结果分别建立的临床+超声、临床+病理及临床+超声+病理模型用于判断PTC DLNM 的AUC 分别为0.823、0.732 及0.856，校准曲线和决策曲线示模型吻合度和净获益比均较好；其中临床+超声+病理模型的AUC 最高，并与临床+病理模型AUC 差异有统计学意义（P＜0.01）。见图2、3。

图3 临床+超声、临床+病理及临床+超声+病理模型判断PTC DLNM 的ROC 曲线

3 讨论

超声是最常用的甲状腺肿瘤检查方法，可清晰显示肿瘤原发灶和颈部淋巴结形态特征，有助于诊断及评估预后。既往研究［8］探讨PTC DLNM 危险因素时，未将超声特征纳入分析。本研究观察联合应用PTC临床、超声及病理特征预测DLNM 的效能。

30%～80% PTC 患者可发生颈部淋巴结转移［9］。本研究358 例PTC 患者DLNM 阳性率为25.70%（92/358）。DLNM 是头颈部恶性肿瘤患者颈部淋巴结转移及预后较差的独立预测因素［10］。PTC 伴DLNM 患者发生CLNM 风险是不伴DLNM 者的5～8 倍，发生LLNM 风险为不伴DLNM 者的3.5 倍，且CLNM 或LLNM 患者发生DLNM 风险均为非CLNM 或LLNM者的3 倍［11］。以上结果提示，评估DLN 状态对于分析PTC 患者颈部淋巴结转移风险具有重要指导价值。HUANG 等［12］报道，PTC 伴DLNM 患者中，T3b～4b期占比约为不伴DLNM 者的3 倍，提示DLNM 或有助于预测PTC 侵袭性。LI 等［13］推荐以术中快速冰冻切片检查所示DLN 状态为PTC 术中选择清扫淋巴结范围的重要依据。超声、临床及病理特征联合有助于判断PTC 淋巴结转移情况。

有学者［14］指出，PTC 所在位置与DLNM 显著相关，原因可能在于大部分喉前淋巴结引流区域为甲状腺上叶、峡部和圆锥部；但也有研究［15］结果显示PTC位置并非DLNM 的独立危险因素。超声所见ETE 对评估PTC DLNM 风险具有重要意义，超声显示甲状腺包膜模糊可作为PTC 累及包膜的证据而提示DLNM［16］。超声所见CLNM 亦对评估甲状腺癌DLNM 具有较高的敏感性和特异性［17］。本研究结果显示，男性、年龄≥45 岁、双侧甲状腺受累、形态不规则、超声ETE 和病理CLNM 是PTC DLNM 的危险因素，而PTC 位于下极和峡部、伴结节性甲状腺肿则为其保护因素。

列线图模型具有较好的可视化效果和可操作性，能方便、准确地预估PTC DLNM 发生率，术前提示DLNM 风险［18］。本研究所获临床+病理+超声模型和临床+超声模型均对判断PTC DLNM 具有较高价值，尤其后者不依赖于病理结果，可作为术前评估工具，适于临床推广。

综上所述，联合应用PTC 临床、超声及病理特征有助于诊断其DLNM。本研究的主要不足：①为单中心、回顾性研究，缺乏外部数据验证；②超声检查结果存在操作者主观依赖性；③缺乏术后长期随访结果；有待后续加以完善。