刘 丽，宋佳伟，陈慧娟，段冰冉，赵欢欢，张鹏程，孟冰冰

（亳州市人民医院临床药学中心，安徽 亳州 236800）

首荟通便胶囊是国家食品药品监督管理总局于2015 年批准的中药六类新药［1］，方中何首乌、芦荟为君药，决明子、枸杞子、阿胶为臣药，人参、白术为佐药，枳实为使药，诸药相辅相成，动静结合，养阴益气，泄浊通便［2］，可增强胃肠道间质细胞的能量代谢并促进其增殖，对胃肠动力障碍相关疾病具有良好的治疗效果［3］，临床上用于治疗功能性便秘、中医辨证属气阴两虚兼毒邪内蕴者，安全有效［4］，但由于中成药合理用药标准不明确，尺度不容易把握，合理应用评价尚未达成共识，故难以全面客观地评价该制剂临床使用合理性［5］。属性层次模型是1997 年程乾生在层次分析法的基础上提出的一种通过相对属性的求解指标权重的无结构决策方法，目前已广泛应用于各行业多指标的评价［6-9］，本研究基于该模型对首荟通便胶囊使用合理性进行评价，以期为该制剂临床合理使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 评价标准建立 由5 家三甲医院的高年资中药临床药师与中医科、胸外科、胃肠外科、肿瘤内科具有高级职称的临床医师组成合理用药评价小组，以首荟通便胶囊说明书为基础，结合《中成药临床应用指导原则》［10］《中成药临床合理用药处方点评北京共识》［11］《何首乌安全用药指南》［12］，经评价小组充分讨论并达成共识，制定合理性评价指标，具体见表1。

表1 首荟通便胶囊使用合理性评价指标

1.2 指标相对权重测定 采用属性层次模型确定“1.1”项下9 个指标Aj（j＝1，2，……，9） 的相对权重，并量化为数值以便比较，数值越大，重要性越高，反之则越低。μij表示第i个指标相对于第j个指标的重要性值，μii表示第i个指标的自身比较，按数学规律可知μii＝0，μij+μji＝1。然后，构建判断性矩阵，并按公式（1） 对其进行一致性检验，再按公式（2） 求得指标相对属性权重向量［15］。

1.3 病例资料、处方点评 利用美康合理用药系统（PharmAssist） 抽取亳州市人民医院2021 年1 月至2021 年6 月使用首荟通便胶囊的201 例归档病历。纳入标准为使用过首荟通便胶囊、病历记录完整、住院时间≥3 d。经评价小组讨论，完全合理病历赋予100 分，若单个指标不合理则扣除相应分值，最终获得病历得分（MRS），根据合理用药督查相关文件规定，MRS≥90 分为优秀病历，80 分≤MRS＜90 分为良好病历，60 分≤MRS＜80 分为合格病历，MRS＜60 分为不合格病历。对于无法准确判断合理性的病历，将与临床医师进行沟通，征询临床实际情况，再经处方评价小组人员讨论后共同作出判断。

2 结果

2.1 病例情况 201 例患者中，男性115 例 （占比57.21%），女性86 例（占比42.79%）； 年龄14～97 岁，平均年龄（65±16） 岁； 14 个科室使用首荟通便胶囊，其中肿瘤科73 例 （占比36.32%），胸外科26 例 （占比12.94%），肝胆胰外科19 例（占比9.45%），呼吸科18 例（占比8.96%），胃肠外科15 例（占比7.46%），心血管内科14 例（占比6.97%），骨科11 例（占比5.47%） 其他科室25 例（占比12.44%）。

2.2 指标评价 单项指标不合理率最高的为联合用药，其次为疗程、用药监护、用法用量、禁忌证、重复用药，而适应证、不良反应、特殊人群合理率均为100%，具体见表2。

表2 各指标评价结果

2.3 联合用药 201 例患者使用首荟通便胶囊的同时均联合使用了其他药物，后者对排便均有一定影响，其中使用频次最高的药物为非甾体类抗炎药，其次为抗肿瘤药物、抗感染药物、心血管系统用药，具体见表3。

表3 联合用药分布（例）

2.4 MRS MRS 最高为92.31 分，最低为43.61 分，但90分以上仅1 例，占比最高的为80 分≤MRS＜90 分，具体见表4。

表4 MRS 分布

2.5 各科室病例评价 用药率居前3 位的科室分别为肿瘤科、胸外科、肝胆胰外科； 病历合格率100% 的科室有3个，分别为胸外科、肝胆胰外科、骨科； MRS 平均值最高的科室为骨科，其次为胸外科、肿瘤科，具体见表5。

表5 各科室病例评价分布［例（%）］

3 讨论

随着国家医药分开综合改革的全面推进，中成药品规数和临床应用的快速增长，其临床合理使用的问题备受关注［11］，但由于缺乏统一完善的评价标准和依据，相关点评依然是业界难题之一。本研究以说明书为基础，参考相关用药指南及专家共识建立评价标准，采用属性层次模型对评价标准的多个指标进行赋权，相较于传统评价模式更科学真实、全面客观，同时临床医师对评价结果接受度也更高，对促进医院合理用药具有较高价值。

3.1 用药率分析 用药率较高的科室分别为肿瘤科、胸外科、肝胆胰外科、呼吸科，相关患者或因长期服用化疗药物、大量阿片类等抑制胃肠蠕动的药物； 或因手术（或重病） 后需长期卧床，胃肠蠕动减慢； 或因长期疾病缠身、负面情绪致内分泌失调； 或因年老体弱胃肠功能减退等多方面因素导致或加重便秘，增加了用药率。

3.2 不合理用药问题分析 本研究发现，首荟通便胶囊不合理用药问题较为严峻，主要表现在以下几个方面。

（1） 联合使用肝毒性药物，不合理率高达100%，这可能与住院患者病情复杂，在自身疾病治疗过程中不可避免需要联用肝毒性药物有关，例如手术患者常需使用非甾体类抗炎药和抗感染药物，肿瘤患者常需使用抗肿瘤药物和非甾体类抗炎药，老年患者常需使用抗感染药物、抗心血管药物、降糖药等。另外，虽然201 例患者均联用了肝毒性药物，肝损伤发生率却为0，其原因首先为何首乌导致肝损伤为免疫特异质型，主要与机体因素有关，与剂量、疗程之间无明显依赖关系［12］，并且本研究中的患者均不是何首乌特异质肝损伤的易感人群，用药后肝损伤风险较低，但主要是根据临床诊断来判断，具有一定局限性。对于极少数易感人群而言，何首乌使用剂量越大、疗程越长，肝损伤风险越大［12］，同时疗程不足、某些病例用量偏小也是肝损伤风险低的原因之一。其次为肝功能监测率低、其他肝毒性药物引起的肝功能异常可能掩盖了相关不良反应，也会造成其疏漏。最后，临床医师常忽视药物不良反应的记录和报告，尤其是中药制剂，本研究主要根据病程记录、医院不良反应监测网来判断不良反应发生率，具有一定局限性。

（2） 疗程不足（188 例） 或超疗程用药（11 例），疗程1～33 d，平均疗程（4±5） d。在疗程不足方面，很多年轻、基础病较少的患者用药几天（＜14 d） 后排便即恢复正常，由于中成药的复杂性，临床常需个体化调整方案，合理停药［16］，例如泻下剂“一般以通便二、三次为度”［17］，同时有些患者联用了其他促排便药物，如开塞露、乳果糖口服液等，达到疗程前即恢复排便。在超疗程方面，何首乌具有明确的肝毒性［18］，应避免超疗程用药［17］，用药过程应评估药效，达到疗程仍无效时应及时调整治疗方案，在相关用药病例中6 例患者因为住院时间长，临床医师用药后评估效果较好而继续使用，而其余8 例均为肿瘤患者，用药达疗程后效果不佳，而未及时调整方案。

（3） 用药期间未加强肝功能监测（57 例）、肝功能不全禁忌证用药（13 例），可能与临床医师对中成药认知不足，缺乏中药安全用药知识有关。

（4） 用药剂量或频次偏低，例如每天1 ～2 次，每次0.7 g； 每天2～3 次，每次0.35 mg 等。

（5） 重复用药，即与含何首乌的中成药联用，例如再造生血胶囊、生血宝合剂等。

3.3 处理措施 （1） 中药临床药师组织中药知识学习和宣传，加强临床对中药安全用药的重视，促进含毒性成分中成药的合理使用； （2） 通过PASSPA2 处方前置审核功能，根据建立的评价标准来设置审查规则，不合理处方将无法保存，从源头减少不合理用药，保障患者用药安全有效、经济适宜； （3） 对于采取以上措施仍然存在严重不合理用药的医师或科室，通过医疗质量例会进行全院通报，或纪律监察室约谈科室负责人。