高利东，刘 佳，王 哲，王保和*，黄宇虹*

（1.天津中医药大学，天津 301617； 2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

我国中成药使用由来已久，文献中有着大量相关记载，故对历史上相似情形的分析研究有助于正确认识和解决当前面对的难题。《太平惠民和剂局方》 是我国历史上第一部由政府颁布的成药药典，其兴衰在一定程度上反映了由宋代政府组织下的中成药产业发展状况，故剖析其历史兴衰能更客观地看待当前我国中医药研发中存在的一些问题，及时吸取经验教训，为其研发应用树立更加科学的方向。

1 《太平惠民和剂局方》 历史兴衰

1.1 成书背景 宋代是中国历史上科技、文化、经济发展的鼎盛时期。北宋初期的皇帝均大力扶持医药事业，多次主持医学典籍的编修、刊行工作，士大夫文人阶层亦视医术为“仁术”，也积极参与医药知识的整理、传播，促进了医学理论争鸣、创新［1］； 中后期王安石又对医学教育制度进行了有力变革，不仅提高了医学生实践技术能力，还确定医学人才培养模式［2］，这些努力共同造就了宋代医疗水平的整体提升。虽然宋代医疗水平得到明显提高，但在人口增多、局部战争频发、疫疾流行的时代背景下医疗资源仍相对不足，这一情况使政府在医疗保障方面面临巨大压力［3］。为了缓解医疗压力、降低医疗成本，宋代官药局制度和政府药典《太平惠民和剂局方》 应运而生。

熙宁九年（公元1076 年），宋神宗诏令“太医局设卖药所”，将原有的熟药库及合药所合并，于京师开封道设立太医局卖药所（又称熟药所），制造、出售太医局中成药，北宋官药局正式出现［4］。崇宁二年（公元1103 年），京师已有卖药所5 所，后又增设“修合药所” （即炮制作坊） 2 处，专门负责药物之炮炙与加工，全国范围内也开始“比诏会府，咸置药局”，即开始增设地方官药局［5］。北宋末期，官药局制度曾一度废除，但宋高宗于南宋绍兴六年（公元1136 年） 再次将其恢复，绍兴十八年（公元1148 年） 更将“熟药所” 更名为“太平惠民局”。南宋中后期在政府的督促下，地方官药局又开始逐渐设立，并且颇具规模。宋代的官药局制度有力地改善了医疗现状，对社会医疗起到了积极的影响，具体见图1。

《太平惠民和剂局方》 是和剂局制造成药的处方底本，也是宋代官药局制度的产物［6］。它从雏形到成书经历了漫长的岁月，倾注了数代医家学者的心血，经过数次增补修订［7］，最终定型并得以刊刻流通，具体见图2。

图2 《太平惠民和剂局方》 成书过程

1.2 兴衰缘由 《太平惠民和剂局方》 收集了宋以前历代名方和效验方，该书以病症为分类依据，并详述药物炮制、剂型制备与服药方法，是我国历史上第一部由政府颁布的成药药典。官药局中药物的采购、炮制、配伍、剂型修制、保存等工作均按照《太平惠民和剂局方》 中相关要求执行，不仅规范了成药的生产过程，扩大了成药的产量，更保证了药品质量的稳定性。

与生药相比，成药有易贮藏、易携带的优势，便于医生、患者使用，并且官药局多为平价售药，不以盈利为目的，还时常举行免费的散药活动，除此之外，政府将《太平惠民和剂局方》 刊印，并颁给地方官药局，方便百姓购药疗疾，这些举措不仅有效地降低了人民的医疗成本，减轻了民众的医疗负担，也一定程度上缓解了政府的医疗保障压力。同时，地方官药局的建立还改善了当地的医疗风气，在疫疾预防、医药知识普及方面发挥了重要作用［6］。

在国家积极推广、民间热烈响应下，《太平惠民和剂局方》 一时备受瞩目。然而，随着时间的推移，以《太平惠民和剂局方》 为规范而制作的各种成药在临床使用过程中也逐渐显露出一些严重的问题，它们为《太平惠民和剂局方》 的衰落埋下了伏笔。

1995年9月，我曾介绍《大地上的事情》的作者、生态文学散文家苇岸加入中国作家协会。我的推荐词写道：“苇岸秉承着《瓦尔登湖》作者梭罗、《林中水滴》作者普利什文的传统，倾全力描绘生机蓬勃的大自然的一切。他在中国散文史上首先表达了土地伦理学的思想，因此我乐于介绍他加入中国作家协会。”推荐词里，我虽然使用了“土地伦理学”的提法，但那时我并不知道这一首创性的概念最早是由李奥帕德提出的。这时我才感到，冬林把这本好书送我阅读，使我得到醍醐灌顶般的醒悟，我是多么幸运。

1.2.1 疾病谱变迁、疾病证候特征改变、医学理论进步是《太平惠民和剂局方》 衰落的内在原因 随着蒙古铁蹄南下，大金、南宋相继灭亡，由少数民族建立的元朝登上了历史舞台。根据小冰期气候研究显示，自宋末元初我国气候开始从相对暖期进入相对冷期，气候特点由干燥向湿润发展［8］，这场缓慢持续几百年的气候转变给农业、经济、社会带来一系列的改变，也对该时期疾病发生发展规律产生了深远的影响。此外，在战乱疫疾、社会风俗、食物原料、饮食习惯等方面，元朝与宋金时期也存在着较大的差异［9-10］，这些变化同样会导致疾病谱迁移、疾病证候特征发生改变。

朝代更迭、疾病谱迁移、疾病证候特征改变又推动医学进行必要的革新，如李东垣的“脾胃论”、朱丹溪的“滋阴论” 等，这些理论极大地丰富了医师对疾病的认知，去芜存菁的新观点被纷纷提出，医学的发展亦步入崭新的阶段。例如，朱丹溪认为古今相异，疾病的病因、证候特点亦跟随时代而发生改变，故治疗不能墨守成规，他在《局方发挥》 中对诸多中成药的使用提出质疑和批判，在治气门中，对大沉香丸、丁沉丸、安息香丸等26 种药品的用法提出异议，指出“皆是明著热证，何为率用热药？”，其后又阐明滥用香燥药品可导致痰饮、吞酸，甚至噎膈、反胃等病证的出现，如“气之为病，或痞或痛，不思食，或噫腐气，或吞酸，或嘈杂，或胀满。不求原本，便认为寒，遂以辛香燥热之剂投之，数贴时暂得快，以为神方。厚味仍前不节，七情反复相仍，旧病被劫暂开，浊液易于攒聚，或半月，或一月，前证复作。如此延蔓，自气成积，自积成痰，此为痰、为饮、为吞酸之由也［11］”，正是由于此类有识医家的倡导和实践，才使得医学得以革新，新的传世名方和药物不断涌现［12］。

由此可知，上述因素导致《太平惠民和剂局方》 模式难以满足新时代的医疗需求，医学理论的进步也使得医界对旧有医疗经验做出必要的 “扬弃”，从根本上决定了《太平惠民和剂局方》 的必然衰落。

1.2.2 中成药不合理使用是《太平惠民和剂局方》 衰落的外在原因 《太平惠民和剂局方》 刊行之后，“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗［13］”，成为了医家和患者共同的诊疗依据，但它多讲求方药和病症相对，少关注疾病的病因病机，更缺少与时俱进的更新。随着时代更迭，疾病谱、疾病证候特征发生改变，旧有的中成药难以满足新时期的疾病特点，医师若不仔细审查病因病机，只依条文用药，容易出现失治误治。有识医家开始深入反思《太平惠民和剂局方》 过度盛行引发的医疗乱象，并反对其滥用，如朱丹溪痛批其“别无病源议论，止于各方条述证候，继以药石之分两，修制药饵之法度……集前人已效之方，应今人无限之病，何异刻舟求剑，按图索骥？ 冀其偶中也，难矣［13］”； 易水学派鼻祖张元素亦对此种情况有详细评述： “前人方法，即当时对证之药也。后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效（ 《医学启源·治法纲要》）［13］”，中医界对中成药不合理使用的反思，对《太平惠民和剂局方》 滥用的抵制，共同削弱了其影响力，导致其开始衰落。

1.3 小结 《太平惠民和剂局方》 及其所载中成药是宋代政府为维护社会稳定、保障民众医疗需求而发展出的医学产物，有效地降低了医疗成本，减轻了医疗负担，在一定程度上缓解了政府医疗保障压力，同时在医疗风气改善、疫疾预防、医药知识普及等方面也发挥了重要作用。但随着时间的推移、朝代的更替、气候的转变，疾病谱、疾病证候特征亦出现变迁，导致《太平惠民和剂局方》 及其所载中成药难以满足新时期的疾病特点，并且其滥用引起了医家们的反思和抵制，共同削弱了其影响力，致使其开始衰落。同时，医学理论的不断进步也迫使人们对旧有医疗经验做出必要的“扬弃”，进一步导致了《太平惠民和剂局方》 及其所载中成药的衰亡。

2 中成药应用现状

新中国成立之后，党和政府对中医药事业的继承、整理、发扬工作高度重视，并制定相关的政策、措施，中成药作为中医药的重要组成部分，也得到前所未有的发展。2017 年我国中成药产量达383.61 吨，中成药制造高技术产业主营业务收入达5 505.18 亿元，表明相关产业在产量、产值方面均取得了巨大的成就。虽然我国中成药事业整体发展良好，但在前行的道路上依旧面临着巨大的挑战，致使《太平惠民和剂局方》 及其所载中成药衰亡的一些影响因素依旧是我国现阶段中成药发展中的主要障碍。

2.1 疾病谱、疾病证候特征的迁移 在疾病谱方面，根据国家统计局统计，近20 年间（1998 年至2018 年） 心脏疾病致死率不断攀升，位列我国居民死因构成的第二名，恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统病等所占比重也发生明显波动。此外，疾病的证候特征亦出现明显变迁，以心脏疾病为例，毛静远等［14］对1970 年至2010 年发表的有关冠心病中医证候文献的分时段研究显示，在1970 年至1989 年、1990 年至1999 年、2000 年至2010 年3 个时间段内，心血瘀阻证、痰浊内阻证所占比例在逐步增高，气阴两虚证逐步降低； 血瘀、痰浊等标实证候要素所占比例均升高，气虚、阴虚等本虚证候要素所占比例均降低，痰浊内阻证已成为冠心病的常见证型。毕颖斐等［15］又在2012 年至2014年对全国21 个省、市、自治区40 家三级医院的8 129 例冠心病患者进行中医证候特征临床横断面调查，发现多属本虚标实、虚实夹杂的复合证型，证候要素以血瘀（77.89%）、气虚（67.17%）、痰浊（43.97%） 为主，证候类型以气虚血瘀（15.06%）、气虚痰瘀（10.95%）、气阴两虚血瘀（9.28%）、痰瘀互结（8.75%） 为主。

虽然冠心病中医证候特点已跟随时代而出现变迁，气虚、痰浊等证候要素及痰浊内阻证在冠心病证候特征中的比例在不断增大，但多项研究表明，临床针对冠心病的中成药仍以活血化瘀类为主，而涉及痰浊、痰浊内阻证者严重不足［16-17］，甚至远低于益气活血类［18］，这一现象充分说明该类中成药的临床应用存在滞后性、不合理性，难以满足当前疾病证候特点的需求。另外，其他常见慢性疾病亦面临着相似的处境，如高血压［19］、糖尿病等。

疾病谱、疾病证候特征随着时间推移而出现变迁，但中成药临床应用依然沿袭旧有的认知，致使系统性的中成药不合理使用现象普遍存在，这也说明成分固定的中成药其临床有效性具有明显的时限性，它们必然会随着时间的推移而出现优胜劣汰，再次重蹈《太平惠民和剂局方》 及其所载中成药的命运。

2.2 中成药临床应用不规范是中成药使用不合理的外在原因 中成药临床应用不规范主要体现在2 个方面：①中成药处方主体对中成药使用不合理； ②中成药说明书内容信息不完整，功能主治表述不规范。

首先，中成药在临床使用过程中存在诸多不合理的现象。研究表明，综合性医院84%的中成药处方由西医医师所开具［20］，缺少中医知识及其教育背景的临床医师通常对中医辨证论治没有深刻的认识，对中成药功效、主治病证未深刻理解，甚至部分医师根据药物名称“望文生义”，导致中成药不能达到预期效果，甚至引发用药安全问题。除此之外，临床中还存在部分医师对中成药组成、功效、用法用量、服用宜忌、毒副作用认识不足，导致重复用药、盲目联合用药、超量或超长时间用药等不良现象。

其次，中成药说明书项目标注及内容存在问题，功能主治项表述混乱，缺乏规范。一项对《国家基本药物目录》（2018 年版） 所载268 个中成药品种不同剂型的465 份说明书进行调查研究，发现其功能主治项目共有12 种表述方式，以“中医证候/病机+临床症状（46.5%） ” 和“中医证型/病机+临床症状+西医病名（34.40%） ” 为主［21］，虽然以上行为的意图是让中医、西医医师均能看懂中成药说明书，但临床实际效果不理想，中西医之间的理论壁垒仍缺乏良好的沟通方式。

由此可知，中成药的临床应用存在不规范的问题，并且这种现象所产生的中成药不合理使用是医疗过程中亟待解决的难题，故积极探索构建一种更利于中成药处方主体理解的功能主治术语及运用体系，这既是时代的需求，也是信息技术必将快速涉及的新领地。虽然所处时代不同，但当前我国中成药应用依旧面临着与宋代《太平惠民和剂局方》 相似的困境，疾病谱变迁、疾病证候特征改变和中成药不合理使用仍然是现阶段中成药应用和发展的主要障碍。面对这些挑战，现有的中成药应用模式难以全面有效地解决，而中成药功能主治证素化及中成药联合用药有望成为可行方案。

3 中成药功能主治证素化和联合用药

近年来，中医界在中医传统理论的继承、发扬、创新等方面不断取得新突破，中医药临床实践和应用也不断取得新进展，证素学说也由此脱颖而出。基于证素学说，中成药功能主治证素化及联合用药有望作为新方案以解决现有的中成药应用难题。

3.1 中成药功能主治证素化及联合用药的理论基础 辨证论治是中医理论体系的基本特点，是对疾病的病理变化作出正确、全面判断的过程，即从感性认识上升为理性认识，分析并找出病变的主要矛盾。近年来，随着辨证论治理论的不断发展，医家学者对“证” 的认识也有了更深入的理解，证素学说被提出并得到广泛应用。该学说认为，病位、病性等疾病本质是“证” 的组成要素，即“证素”，临床中常见的“证” 都是由病位证素与病性证素相互组合而成，病位证素主要有心、肺、脾、肝、肾等，病性证素主要有气、血、阴、阳虚，痰、饮、水、湿、气滞、血瘀等，共计五十多项［22］。以胸痹病气虚血瘀证为例，其病位证素为心，病性证素为气虚、血瘀，三者组合构成胸痹病气虚血瘀证。因此，在证素学说指导下疾病证型可进一步分解为证素组合，辨证论治模式也可细化为辨 “证素” 论治模式［23］。

基于证素学说，中成药功能主治可进一步细化为主治证素，包括病位证素、病性证素2 个部分。其中，病位证素有类似西医解剖学的特征，如心、肝、脾、肾等，便于西医医师理解及接受； 病性证素则大多有其公认的症状、体征等临床资料，如“血瘀” 证素的临床表现为刺痛固定、拒按、有包块、舌黯或有斑点、脉涩等，这些症状、体征是疾病在其发生发展过程中按照一定规律自然呈现的，为疾病固有的组成部分，因而对中医、西医医师均有较高的辨识度。其次，证素学说层次清晰，要素明确，每种中成药均具有明确的主治证素，可避免包含相同证素者重复使用，也方便西医医师理解应用。

此外，各证素之间存在广泛的联系，故在证素学说指导下中成药不仅能单独针对其主治证素，还可联合用药以治疗更复杂的证素组合［24］。例如，逍遥丸主治证素为肝气郁证，四君子丸主治证素为脾气虚证，两者联合应用还可用于治疗更复杂的肝郁脾虚证，这不仅符合中医辨证论治的基本特点和临床用药原则，还可灵活适应多种复杂证型，解决临床实际问题，并且节省新药研发成本，具有简便、易行、可操作的特点。

由此可知，在证素学说支持下，中成药功能主治证素化及联合用药具有良好的应用前景。这种新的应用模式不仅解决了临床上辨证不足、药物重复处方等实际问题，改善中成药不合理使用的现状，还拓展了中成药使用范围，节约医疗资源，节省医疗成本。

3.2 中成药功能主治证素化及联合用药的价值与意义 在理论层面，中成药功能主治证素化及联合用药遵循了中医整体观念、辨证论治的基本理论，并以中医思维为指导进行临床实践，很好地传承、发扬了中医药的特色和优势。在实践层面，中成药功能主治证素化和联合用药不仅对现有中成药资源进行高效的整合和再利用，大大节省中药新药研发占用的资源和成本，还使其应用更趋精准，减少其不合理使用。同时，按照证素学说对中成药进行功能主治证素化时，操作过程简单，易被临床中医、西医师掌握理解，也便于在基层医院及西医医师中推广和普及。

此外，中成药联合应用还可在一定程度上解决疾病谱、疾病证候特征随时间推移的难题，这也是《太平惠民和剂局方》 及其所载中成药兴衰的关键所在。疾病证候特征迁移的本质是不同证素重新组合或者旧有的证素组合出现频率增高，并没有诞生新证素，故疾病虽然在证型层面不断发生演替，但在证素层面却并未增加。因此，当疾病谱、疾病证候特征随时代而出现变迁时，医师可利用证素学说分析当前疾病的主要证候特征，依据所得结果及时调整优化常用中成药组合，从而可与时俱进，始终保持中成药对疾病的有效性。

4 小结

在社会医疗需求激增的影响下，宋代政府创建了官药局制度，并编纂了《太平惠民和剂局方》，该书及其所载中成药的兴盛有效降低了人民医疗成本，减轻了人民医疗负担，缓解了政府医疗保障压力，但中成药的不合理使用、疾病谱的变迁、疾病证候特征的改变、医学理论的进步共同导致其由盛转衰。如今，在党和政府的支持下，中医药事业取得了巨大的进步，新时代中成药发展充满机遇，同时也依旧面临宋代所遇到的上述挑战，故需积极吸取《太平惠民和剂局方》 兴衰的历史教训。工业4.0 时代即将到来，人们生活环境、生活方式又将发生巨大改变，疾病谱、疾病证候特征也会发生明显变化，这就需要更加灵活、精准的中成药应用模式。中成药功能主治证素化及联合用药因具有可操作性、精准性、广泛适用性、低成本、易推广等优势，有望成为未来中成药应用的新方向。