周海星，周智超，杨彩云

（南昌市洪都中医院，江西 南昌 330000）

便秘是临床常见的消化系统疾病，以大便干结、排便困难、排便不尽、排便次数减少为主要表现，依据结肠动力学特点可分为慢传输型、出口梗阻型、混合型［1］，其中慢传输型发病率占便秘总数的16% ～40%，虽然诊断难度较小，但缺乏特效药，而且反复发作，严重时可影响患者生活质量，甚至诱发心血管疾病［2］。本病病机尚不明确，目前认为与长期缺少运动、生活不规律、排便习惯不良、膳食纤维摄入不足等关系密切［3］，患者胃肠激素水平紊乱，同时还伴有炎性因子水平失衡，表现为TNF-α 高表达，故调控胃肠激素分泌、合成具有重要意义［4］。

目前，西医采用泻药、促胃肠动力药、促分泌类药物治疗慢传输型便秘，虽然短期疗效尚可，但远期效果有限，而且可产生依赖性，同时部分药物长期应用可影响排便功能恢复，甚至引起大肠黑变病，停药后复发率也较高［5］。中医认为，慢传输型便秘属于“肠结” “便秘” 范畴，病位在大肠，与肺脾二脏相关，大肠燥化、通降功能失调是发病关键，湿邪属阴，可影响脾胃运化功能、肠道气机运行，导致清气不升，浊阴不降，糟粕停滞而发便秘，形成湿滞中焦型，并且在临床上易被忽略［6］。桂附二陈汤是由中医化湿名方二陈汤加减而来，结合桂枝、附片等温阳散寒之品，用于治疗湿滞中焦型慢传输型便秘患者效果显著，本研究对该方加味进行相关考察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019 年10 月至2022 年2 月收治于南昌市洪都中医院的144 例湿滞中焦型慢传输型便秘患者，随机数字表法分为对照组和观察组，每组72 例。其中，对照组男性31 例，女性41 例；年龄27 ～69 岁； 体质量45 ～86 kg； 病程2 ～47 个月； 严重程度轻度49 例，中度23 例，而观察组男性33 例，女性39 例； 年龄25～70 岁； 体质量44～88 kg； 病程2 ～49 个月； 严重程度轻度47 例，中度25 例，其他一般资料见表1，可知差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准（编号20190704）。

表1 2 组一般资料比较（±s，n＝72）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝72）

表1 2 组一般资料比较（±s，n＝72）Tab.1 Comparison of general data between the two groups （±s，n＝72）

组别平均年龄/岁平均体质量/kg平均病程/月基础病/［例（%）］糖尿病高血脂高血压其他对照组45.26±4.8568.30±8.4110.15±1.9213（18.06）24（33.33）17（23.61）5（6.94）观察组46.73±4.5967.92±8.829.83±1.6915（20.83）25（34.72）19（26.39）4（5.56）

1.2 诊断标准

1.2.1 西医（慢传输型便秘） 根据文献［7］报道，大便次数减少，便意消失或减少，粪质坚硬，经电子结肠镜检查确诊。

1.2.2 中医（湿滞中焦型） 根据文献［8］ 报道，主证大便次数减少，排便困难； 次证口中黏腻感，舌淡，脉缓。

1.3 纳入标准 （1） 符合“1.2” 项下诊断标准； （2） 年龄18 ～75 岁； （3） 在4 周内未接受其他治疗； （4） 患者入组前告知风险，签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1） 合并肠易激综合征、溃疡性结肠炎等疾病； （2） 对受试药物过敏； （3） 生命体征不平稳； （4） 有精神障碍； （5） 妊娠期妇女； （6） 有肝肾功能障碍。

1.5 治疗手段 对照组采用常规治疗，包括枸橼酸莫沙必利分散片（江苏豪森药业集团有限公司，批号20190603、20201105、20210904） 5 mg，餐前30 min 口服，每天3 次； 乳果糖溶液（荷兰Abbott Biologicals B.V.公司，批号20190706、20201201、20211103） 10 mL，每天2 次。观察组在对照组基础上采用桂附二陈汤加味，组方药材桂枝、制附片、陈皮、茯苓、姜半夏、厚朴、炒枳实、苍术各10 g，生大黄、甘草各6 g，口中黏腻明显者，加佩兰15 g； 腹胀明显者，加青皮10 g，由医院中药房统一提供，每天1 剂，取汁300 mL，每天口服2次，每次150 mL。2 组均连续治疗4 周。

1.6 指标检测 （1） 胃肠激素水平，包括MTL、VIP、SP，均采用ELISA 法，相关试剂盒均由武汉博士德生物工程有限公司提供（批号20190602、20201002、20211205）； （2） GL、TNF-α 水平，相关试剂盒均由上海研卉生物科技有限公司提供（批号20190402、20201206、20211102）； （3） 结肠试验指标，包括全结肠通过时间、左半结肠通过时间、直肠通过时间、钡餐72 h 排出率，其中钡餐试验前保持肠道排空状态，72 h 内避免使用影响肠运动的食物、药物，吞服钡餐6 h 后进行腹部X 线摄片； （4） 中医证候评分［8］、PAC-SYM 评分［7］，其中后者包括大便症状、直肠症状、腹部症状3 个维度，共12 条条目，根据病情程度分为无症状（0 分）、轻微（1 分）、中等（2 分）、严重（3 分）、非常严重（4 分），分别为大便次数减少（2 分，大便次数减少，但3 d 内仍有1 次排便；4 分，3 ～5 d 内有1 次； 6 分，6 d 以上才排便1次）、排便困难（2 分，排便困难，通过饮食干预可缓解； 4 分，排便困难，经药物治疗后可排出，腹胀缓解； 6 分，经积极治疗腹胀仍存，大便未解）、口中黏腻感（1 分，轻度，偶有发作； 2 分，中度，反复发作； 3 分，重度，持续存在）； （5）复发率，治疗后进行3 个月随访，观察复发情况，计算其发生率。

1.7 疗效评价 参考文献［8］ 报道，（1） 治愈，治疗后排便次数恢复正常； （2） 显效，治疗后排便次数明显改善，但仍有腹胀不适，中医证候评分降低≥75%； （3） 有效，治疗后排便次数每3 d 1 次，中医证候评分降低≥30%但＜75%； （4） 无效，治疗后排便次数未改善。总有效率＝ ［（治愈例数+显效例数+有效例数） /总例数］ ×100%。

1.8 统计学分析 通过SPSS 21.0 软件进行处理，计量资料均符合正态分布，以（±s） 表示，组间比较采用t检验； 计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠激素水平 由表2 可知，治疗后，2 组血清SP、MTL 水平升高（P＜0.05），VIP 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表2 2 组胃肠激素水平比较（±s，n＝72）Tab.2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between the two groups （±s，n＝72）

表2 2 组胃肠激素水平比较（±s，n＝72）Tab.2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between the two groups （±s，n＝72）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别SP/（ng·L）VIP/（ng·L）MTL/（ng·L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组21.91±4.8729.85±4.29＃29.43±3.6022.14±2.93＃189.65±26.83215.05±34.97＃观察组22.23±4.6036.95±5.63＃△30.57±3.5115.93±2.29＃△190.06±27.64267.19±377.08＃△

2.2 Ghrelin、TNF-α 水平 由表3 可知，治疗后，2 组血清Ghrelin 水平升高（P＜0.05），TNF-α 水平降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表3 2 组Ghrelin、TNF-α 水平比较（±s，n＝72）Tab.3 Comparison of Ghrelin and TNF-α levels between the two groups （±s，n＝72）

表3 2 组Ghrelin、TNF-α 水平比较（±s，n＝72）Tab.3 Comparison of Ghrelin and TNF-α levels between the two groups （±s，n＝72）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别Ghrelin/（μmol·L-1）TNF-α/（pg·mL-1）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组132.95±18.38168.81±26.24＃98.83±10.6274.12±6.90＃观察组133.18±19.61207.69±36.18＃△97.27±11.2760.63±6.21＃△

2.3 结肠试验指标 由表4 可知，治疗后，2 组全结肠通过时间、直肠通过时间、左半结肠通过时间缩短（P＜0.05），钡餐72 h 排出率升高（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表4 2 组结肠试验指标比较（±s，n＝72）Tab.4 Comparison of colon test indices between the two groups （±s，n＝72）

表4 2 组结肠试验指标比较（±s，n＝72）Tab.4 Comparison of colon test indices between the two groups （±s，n＝72）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别全结肠通过时间/h 直肠通过时间/h治疗前治疗后治疗前治疗后对照组98.91±13.8787.85±10.29＃49.43±7.6044.14±8.93＃观察组99.23±14.6072.95±9.63＃△34.57±5.2436.93±6.29＃△组别左半结肠通过时间/h 钡餐72 h 排出率/%治疗前治疗后治疗前治疗后对照组24.65±4.8317.05±3.97＃47.27±4.0460.53±5.35＃观察组25.06±4.6413.19±3.08＃△48.38±4.1071.76±6.18＃△

2.4 中医证候评分、PAC-SYM 评分 由表5 可知，治疗后，2 组中医证候评分、PAC-SYM 评分降低（P＜0.05），以观察组更明显（P＜0.05）。

表5 2 组中医证候评分、PAC-SYM 评分比较（±s，n＝72）Tab.5 Comparison of TCM syndrome scores and PAC-SYM scores between the two groups （±s，n＝72）

表5 2 组中医证候评分、PAC-SYM 评分比较（±s，n＝72）Tab.5 Comparison of TCM syndrome scores and PAC-SYM scores between the two groups （±s，n＝72）

注： 与同组治疗前比较，＃P＜0.05； 与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别中医证候评分/分PAC-SYM 评分/分治疗前治疗后治疗前治疗后对照组11.19±3.046.07±1.69＃33.62±4.3216.06±3.43＃观察组10.36±3.093.15±1.37＃△34.27±4.769.34±2.35＃△

2.5 临床疗效、复发率 由表6 可知，观察组总有效率高于对照组 （P＜0.05），复发率更低（P＜0.05）。

表6 2 组临床疗效、复发率比较［例（%），n＝72］Tab.6 Comparison of clinical efficacy and recurrence rates between the two groups ［case （%），n＝72］

3 讨论

乳果糖、莫沙必利是慢传输型便秘常用治疗药物，其中莫沙必利可促进胃肠蠕动，是胃肠动力促进剂，有助于缓解腹胀等临床症状［9］； 乳果糖是安全性较高的致泻剂，在肠道中被细菌转化为有机酸，刺激肠蠕动，从而快速改善便秘，与莫沙必利联合应用可促进排便，但停药后复发率较高，严重影响患者身心健康。人体脏腑相互联系，随着病情发展体质可发生变化，但西医往往忽视了这一特点，而中医治疗的关键在于弥补该不足，可在根本上达到治疗目的［10］。

慢传输型便秘患者存在肠道炎症反应，正常情况下机体内促炎-抑制炎症处于动态平衡，而Th1/Th2 失衡是炎症反应发生的基础，TNF-α 是机体内重要的促炎因子，在增强炎症反应中发挥着重要作用［11］，目前认为该因子由Th1 细胞分泌，可活化单核/巨噬细胞，使肥大细胞脱颗粒，促进组胺等物质大量分泌，使结肠呈现高敏状态，痛阈降低，从而引起腹痛等症状［12］，并且高表达时还可损伤结肠组织细胞线粒体功能，导致胃肠蠕动功能降低。本研究发现，治疗后观察组TNF-α 水平低于对照组，提示观察组可有效改善炎症反应。

肠神经系统素有“肠脑” 之称，由大量神经元组成，肠神经系统功能异常可影响肠道神经递质释放，延长患者的肠道运动时间，VIP 是一种抑制胃肠运动的重神经肽类胃肠道激素，其水平提高会松弛胃肠道平滑肌，抑制结直肠紧张性，减缓患者的胃肠运动，抑制胃肠黏膜分泌［13］。SP 可刺激胃肠道平滑肌的收缩，增强胃肠蠕动，从而缓解腹胀等症状。MTL 可提高胃收缩力，促进胃肠蠕动，胃动素合成不足会引起胃肠道蠕动减慢，而该因子水平紊乱会影响胃肠运动［14］。Ghrelin 降低可引起胃肠道抑制性及兴奋性神经递质失衡，引起肠道运动障碍，从而引起便秘［15］。本研究发现，治疗后观察组GL、SP、MTL 水平高于对照组，VIP 水平更低，胃肠激素水平改善程度更明显。

慢传输型便秘属于中医“后下利” “大便难”“便秘” 等疾病范畴，主要是由大肠传导功能失职、代谢功能失司所致，其发生发展与大肠燥化功能、脾传输运化功能、肺宣发肃降功能、肝疏泄条达功能、胃的通降功能关系密切，临床治疗当以燥湿化痰为主，兼顾脾胃生理特性，湿邪去脾胃升降功能得以恢复，进而促进肠腑通降功能恢复，标本兼顾。桂附二陈汤是由二陈汤调整而来，加了温阳散寒化湿之品以增强全方化湿功效，方中制附片为君药，功效温阳散寒，可促进阳气恢复； 茯苓功效健脾渗湿，可促进湿邪从下焦排出，且能通过健脾以化湿； 姜半夏功效燥湿化痰、散结，温燥之性强，与茯苓合用则化湿之力增； 苍术功效燥湿健脾，可促进脾运恢复； 桂枝功效温阳散寒，了加强附片温阳之功； 陈皮功效燥湿化痰、理气健脾，可促进脾运恢复，合为臣药； 厚朴功效燥湿化痰、行气消胀，炒枳实功效化痰散结、行气，两者合用则行气消胀之力增，促进肠腑通降功能恢复； 大黄功效清热化湿、通腑泄热，可避免湿邪郁久化热，清除热邪，通腑之力骏猛，促进症状快速改善，合为佐药； 甘草调和诸药，为使药。现代研究表明，陈皮、枳实提取物可缓解小肠痉挛，调节胃肠收缩节律，促进胃肠蠕动； 甘草可缓解胃肠平滑肌痉挛，发挥镇痛作用［16］； 半夏提取物可抑制腺体分泌［17］； 大黄中的蒽醌类成分具有致泻功效，可促进大肠蠕动，快速改善便秘，并且其提取物能改善微循环［18］。

结肠传输实验是评估患者胃肠道运动功能的指标，较实验室指标更直观。本研究发现，治疗后观察组全结肠通过时间、左半结肠通过时间、直肠通过时间短于对照组，钡餐72 h 排出率更高； 中医证候评分、PAC-SYM 评分低于对照组； 总有效率高达95.83%，复发率更低，其机制可能为（1）桂附二陈汤加味有助于减轻炎症反应，降低TNF-α水平，促进肠道炎症改善； （2） 桂附二陈汤加味可调节VIP、MTL 水平，促进胃肠激素水平恢复正常，促进结肠蠕动； （3） 桂附二陈汤加味可降低复发率，与胃肠激素、炎性因子水平等综合指标得到有效调节有关［19-20］。

综上所述，桂附二陈汤加味对湿滞中焦型慢传输型便秘患者具有重要意义，值得临床推广应用。